体格检查表 示范文本.doc

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体 格 检 查 表报考学校： 报考专业：姓 名性别出生 年 月 日婚否 半 正 身 面照 一 脱片 寸 帽文化程度民族职业籍 贯考生本人通讯地址所在单位 名称联系电话体检医院骑 逢 章既往病史（以上由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫 正视 力右 矫正度数医师意见（签字）1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科左左 矫正度数其他眼病色 觉检 查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄耳听力右 米耳疾左 米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其他外科身长 厘米体重 千克皮肤医师意见（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。内科血 压 毫米汞柱心 率(次/分)医师意见（签字）发 育 及营养状况神 经 及精 神呼 吸系 统心 脏 及血 管腹 部器 管肝脾肾其他化 验 检 查(要附化验单据)血肝功尿胸 部 透 视检 查医师签字其他检查口吃外 貌异 常体检结论 负责医师签字 （盖章）体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章）复审意见 复审单位签字 （盖章）备注