膝痹(风寒湿痹症).doc

《膝痹(风寒湿痹症).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《膝痹(风寒湿痹症).doc（31页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date膝痹(风寒湿痹症)住 院 病 历 入 院 病 历姓名：徐 职业：退休性别：男性 入院时间：2013年02月12日10：40年龄：56岁 病史采集时间：2013年02月12日10：50民族：汉族 发病节气：立春婚况：已婚 病史陈述者：患者本人出生地：新疆伊宁市 可靠程度：可靠 主 诉: 右膝间断疼痛5年余，加重10天。现病史：患者自述于5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，

2、患者未行任何诊疗，自行休息及口服止痛药物后缓解。此后每遇劳累或受凉时右膝关节疼痛发作，休息后可缓解。10天前患者自感右膝关节疼痛加重，略肿胀，伴行走困难。患者为求进一步诊疗及明确诊断于今日来我院就诊，门诊医师根据相关体征与病史，以“右膝关节退行性变”收住我科。入院症见：患者诉右膝关节疼痛，屈伸活动不利，腰部疼痛，伴右下肢疼痛，无乏力，头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史，否认有外伤、手术、输血史，预防接种史不详。否认药物及食物过敏史。 个人史：出生于伊宁市，生活及工作环境可，无不

3、良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有2个女儿，爱人及孩子体健。家族史：父亲体健，母亲去世，兄弟姐妹7人，均体健，否认家族遗传病病史。以上病史属实，签字为证。 签名：_ 体 格 检 查T：36.7 P：79次/ 分 R：21次/ 分 Bp：10070mmHg 发育正常，营养中等，体型中等，神志清楚，精神可，正常面容，表情自如，自动体位，步入病室，诊查合作,对答切题，言语清晰，声音高低适中，呼吸平稳，舌体适中，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。全身皮肤及黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅圆整、五官端正，双目有神，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅，鼻翼无扇动，唇无紫绀，咽无红肿，颈软无抵抗，气管居中，双

4、侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清，双肺底未闻干湿性啰音，心界叩诊正常，心率79次/分，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及异常肿块，肠鸣音3-4次/分,双肾区无叩击痛，莫菲氏征阴性。前后二阴未查，脊柱无侧弯及后突畸形，无压痛及叩痛，四肢无畸形，右膝详见专科检查，其余肢体活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节外侧压痛阳性，未触及骨擦音及异常活动，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节主动活动略受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显

5、加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(), 双膝侧方挤压试验()。辅助检查：外院膝关节X片：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。入院诊断:中医诊断：膝痹风寒湿痹 西医诊断：右膝关节退行性骨关节病住院医师：首次病程记录2013年02月15日20时20分患者徐,女性，50岁，以“右膝间断疼痛5年余，加重10天”于2013年02月15日 19时00分收住入院。 病例特点：1、右膝间断疼痛5年余，加重10天。2、症见：患者诉右膝关节疼痛，活动不利，腰部疼痛，伴右下肢疼痛，无乏力，头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。3、体格检查：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝

6、关节压痛阳性，未触及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(), 双膝侧方挤压试验()。4、辅助检查：外院膝关节X片：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。中医辨病辨证依据：患者老年男性，邪气入里，阻滞经络，脉络不通，气滞血瘀，瘀血长期瘀阻，久病则虚，阻滞气机，气机不畅，“不通则痛”。气血濡养关节组织不利，“不荣则痛”，气滞血瘀，故症见膝部疼痛，结合临床症状及体征，患者结合病史，四诊合参，属中医“膝痹”范筹。中医鉴别诊断：1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期

7、股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。 2.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。中医诊断：膝痹 风寒湿痹西医诊断依据：1、右膝间断疼痛5年余，加重10天。2、症见：患者诉右膝关节疼痛，活动不利，腰部疼痛，伴右下肢疼痛，无乏力，头晕等症状，纳可，夜寐安，大小便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。3、体格检查：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节压痛阳性，未触及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(),

8、双膝侧方挤压试验()。4、辅助检查：外院膝关节X片：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。西医鉴别诊断：1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。 2.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。 西医诊断：右膝关节退行性骨关节病诊疗计划：1.骨科护理常规，二级护理，普食。2.完善入院相关检查。3.西医治疗： 0.9%氯化钠注射液 250ml/ 疏血通注射液 6 mg/静滴，一日一次4.患者中医辨病膝痹，症属风

9、寒湿痹证，予中药足浴、双膝部TDP贴敷祛风散寒，除湿止痛对症治疗。中药足浴方如下：防风9g 防己6g 黄芪9g 羌活6g 独活6g 桂枝6g 秦艽9g 当归12g 川芎6g 木香6g 乳香6g 甘草6g 6剂水煎外洗经治医师(值班医师)签名：主治医师查房记录2013年2月16日 12:00 黄坚主治医师查房录患者入院后第二天，症见：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节压痛阳性，未触及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(), 双膝侧方挤压试验()。黄坚主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：（1

10、）患者中年女性，邪气入里，阻滞经络，脉络不通，气滞血瘀，瘀血长期瘀阻，久病则虚，阻滞气机，气机不畅，“不通则痛”。气血濡养关节组织不利，“不荣则痛”，气滞血瘀，故症见膝部疼痛，结合临床症状及体征，患者结合病史，四诊合参，属中医“膝痹”范筹。（2）西医诊断考虑：右膝关节退行性骨关节病。诊断依据如下1.既往患者有右膝关节疼痛病史，2. X线回示：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。体格检查：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节压痛阳性，未触及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(), 双膝侧方挤压试验()

11、。（3）本病临床上主要于以下疾病相鉴别：1.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。2.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。可明确鉴别诊断。 (4)本病已属急性期发作，中医以“标本兼治”为治则，以滋补肝肾，祛风散寒，除湿止痛为治法，阿胶强骨口服液口服，外洗方用防己黄芪汤合防风汤加减如下：防风9g 防己6g 黄芪9g 羌活6g 独活6g 桂枝6g 秦艽9g 当归12g 川芎6g 木香6g 乳香6g 甘草6

12、g 6剂水煎外洗 （5）卧床休息，适当功能锻炼，调情志，忌辛辣。副主任医师查房记录2013年2月17日 13:00 康雄副主任医师查房录患者右膝疼痛不适，纳眠一般，大、小便调，体查：T：36.0 P：84次/ 分 R：21次/ 分。神志清楚，查体合作。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节压痛阳性，未触及骨擦音，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(), 双膝侧方挤压试验()。血常规、风湿四项、肝、肾功、离子系列、血糖均大致正常。心脏B超：左室主动脉松弛功能略减低。二、三尖瓣口轻微反流。

13、ECG：1.窦性心律2.中间型电位。康雄副主任医师查房后指示：（1）根据患者病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：膝痹（风寒湿痹）。西医诊断：右膝关节退行性骨关节病。（2）本病病因病机为患者平素劳累体虚，加之饮食不节，邪气入里，阻滞经络，脉络不通，气滞血瘀，瘀血长期瘀阻，久病则虚，阻滞气机，气机不畅，“不通则痛”。气血濡养关节组织不利，“不荣则痛”，气滞血瘀，故症见膝部疼痛，属本虚标实之证，以肝肾亏虚为本，风寒湿痹阻为标，患者久病体虚，积极治疗，预后尚可。（3）本病可与膝关节半月板损伤及膝关节侧副韧带损伤相鉴别，均示膝关节疼痛及屈伸活动受限，被动活动时疼痛加重，膝关节半月板损伤常有关节绞锁症状

14、，膝关节侧副韧带损伤常有关节不稳症状，膝关节X线片及MRI可助鉴别。 （4）局部针刺康复治疗尤为重要。针灸治疗可采用本科协定处方舒筋活血治疗每日1次，10次为一疗程，休息2天，继续下1个疗程。 普通针刺 （21穴/次）6次 TDP （1照/次）6次 电针 （2组/次）6次 药罐 （3个/次）6次 医师签名：2013年2月18日 11：30 今日患者入院后第三日，患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，右膝关节略肿胀，右侧膝关节压痛，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活动受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(), 双膝侧方挤

15、压试验()。患者目前诊断明确，继续行中药TDP贴敷、烤电对症治疗，于今日给予痛点局部封闭，并于今日给予洛芬待因缓释片口服以止痛对症治疗，继观。2013年2月20日 11：30 黄坚主治医师查房记录今日患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，右膝关节略肿胀，右侧膝关节压痛，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活动尚可，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(), 双膝侧方挤压试验()。黄坚主治医师查房后指示：目前患者病情平稳，右膝关节经中药TDP贴敷、烤电对症治疗后肿痛较前明显缓解，于今日给予玻璃酸钠注射液关节腔注射以对症治疗，继观。

16、2013年2月23日 11：30 江阿古丽副主任医师查房记录今日患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，右膝关节略肿胀，右侧膝关节压痛，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活动尚可，被动屈曲活动膝关节疼痛轻微，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(), 双膝侧方挤压试验()。江阿古丽副主任医师查房后指示：继续行中药TDP贴敷、烤电对症治疗，适当行双膝关节功能锻炼，减少关节磨损，继观。2013年2月26日 11：30 今日患者神志清，精神尚可，二便通畅，查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，右膝关节略肿胀，右侧膝关节压痛，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活动尚

17、可，被动屈曲活动膝关节疼痛轻微，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(), 双膝侧方挤压试验()。远端末梢血运及感觉可。继续行中药TDP贴敷、烤电对症治疗，于今日停用复合辅酶注射液，继观。2013年2月27日 11：00 出院小结 患者徐，男性，56岁，汉族，以“右膝间断疼痛5年余，加重10天”为主诉，以“右膝关节退行性骨关节病”于2011年2月15日收住入院。入院查体：右膝关节略肿胀，无明显内外翻畸形，右侧膝关节外侧压痛阳性，未触及骨擦音及异常活动，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节主动活动略受限，被动屈曲活动膝关节疼痛明显加重，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(), 双膝侧方挤压试

18、验()。外院膝关节X片：右膝关节间隙存在，髁间隆突显示变尖。患者入院完善相关检查，血常规、风湿四项、肝、肾功、离子系列、血糖均大致正常。心脏B超：左室主动脉松弛功能略减低。二、三尖瓣口轻微反流。ECG：1.窦性心律2.中间型电位。明确诊断后，给予活血止痛对症治疗，局部针刺及中药贴敷TDP治疗，玻璃酸钠注射液关节腔注射，并指导患者双膝关节功能锻炼。 目前患者生命体征平稳，一般状况良好，自诉右膝关节疼痛明显好转，查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异常，右膝关节略肿胀，右侧膝关节压痛，右膝关节屈曲活动度为90，右膝关节活动尚可，被动屈曲活动膝关节疼痛轻微，双膝关节过伸过屈时(-)，双膝浮髌试验(), 双膝侧方挤压试验()。根据中医药临床诊疗评定标准证属好转，请示上级医师后同意今日出院。出院医嘱：1、避风寒，免劳累。2、适当行双膝关节功能锻炼。3、定期门诊随访。-