原发性醛固酮增多症ppt课件.pptx

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1、内蒙古高血压研究所内蒙古高血压研究所杨晓敏杨晓敏概概 述述01诊断流程诊断流程02鉴别诊断鉴别诊断 03治疗策略治疗策略04C 原发性醛固酮增多症（原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronismPrimary aldosteronism） 1. 继发性高血压约占高血压人群的继发性高血压约占高血压人群的 10%10%- - 20% ,20% , 原原 发性醛固酮增多症可能是其发性醛固酮增多症可能是其中最常见的原因中最常见的原因2. 内分泌高血压、肾上腺高血压内分泌高血压、肾上腺高血压3. 原发性醛固酮增多症患者心脏、原发性醛固酮增多症患者心脏、 肾脏肾脏等高血压靶器官的损害更为严

2、重等高血压靶器官的损害更为严重v 原发性醛固酮增多症（原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronismPrimary aldosteronism）是由于肾上腺皮质是由于肾上腺皮质原发性原发性病变导致醛固酮病变导致醛固酮自主自主分泌分泌增多，进而导致水钠潴留、增多，进而导致水钠潴留、肾素血管紧肾素血管紧张素系统张素系统活性受抑制所导致的综合征活性受抑制所导致的综合征1955年年 Conn首先报道首先报道 1例肾上腺腺瘤引起的原发性例肾上腺腺瘤引起的原发性醛固酮增多症醛固酮增多症 (简称原醛症简称原醛症 )IPrevalence 1.99%8.02%13.2%17%-23% 1级高血

3、压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血压难治性高血压难治性高血压Mosso L, Primary aldosteronism and Hypertensive disease. n=609 Hypertension 2003, 42 Prevalence Several cross-sectional and prospective studies in unselected hypertensive populations have shown that the prevalence of PA is much higher than previously believed, alth

4、ough it varies significantly between studies ranging from 4.6 to 16.6%. In patients with resistant hypertension, the prevalence of PA is reported to be even higher ranging from 17 to 23%European Journal of Endocrinology(2015) 172,R191RPrevalence Clinical Feature难治性高血压难治性高血压低钾血症：低钾血症：肌无力、周期性麻痹肌无力、周期性

5、麻痹 代谢性碱中毒：指端麻木、抽搐代谢性碱中毒：指端麻木、抽搐独立于血压之外独立于血压之外醛固酮过度分泌醛固酮过度分泌心脑血管损害作用心脑血管损害作用ASAS、MIMI (6.5x) 、AfAf (12.1x)、StrokeStroke (4.2x)肾性尿崩症、肾功能减退肾性尿崩症、肾功能减退组织纤维化、血管重构组织纤维化、血管重构阻塞性睡眠呼吸障碍阻塞性睡眠呼吸障碍RIRI、MSMS精神性疾病精神性疾病骨质疏松骨质疏松低钾血症与低钾血症与PAPAu过去，低钾血症被认为是诊断原醛症的必要条件过去，低钾血症被认为是诊断原醛症的必要条件u最近一些研究表明，只有最近一些研究表明，只有9-37%9-3

6、7%的原醛患者存在低钾血症的原醛患者存在低钾血症u低钾血症诊断原醛症的敏感性、特异性及阳性预测值较低低钾血症诊断原醛症的敏感性、特异性及阳性预测值较低u血钾正常的高血压可能是原醛症常见的临床特征，而低血血钾正常的高血压可能是原醛症常见的临床特征，而低血钾可能只存在于较严重的病例中钾可能只存在于较严重的病例中诊断流程诊断流程ARR:大于大于30高盐饮食负荷试验高盐饮食负荷试验氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验生理盐水负荷试验生理盐水负荷试验开博通抑制试验开博通抑制试验特醛特醛 IHA(70%)IHA(70%)醛固酮腺瘤醛固酮腺瘤 APA(30%).APA(30%).单侧肾上腺增生（单侧肾上腺增

7、生（1%1%）肾上腺癌（肾上腺癌（1%1%）家族型醛固酮增多症家族型醛固酮增多症（1%1%）Primary aldosteronism3. 3. 分型诊断分型诊断2.2.四大确诊试验四大确诊试验1.1.筛查试验筛查试验筛查人群筛查人群p JNCJNC高血压分级高血压分级 2 2级级 (BP 160-180 /100-110 mmHg)(BP 160-180 /100-110 mmHg)、 3 3级级 (BP 180 /110 mmHg) (BP 180 /110 mmHg) p 难治性高血压难治性高血压 ( (联合使用联合使用 3 3种降压药物治疗种降压药物治疗 , ,其其中必须包括利尿剂中必

8、须包括利尿剂 , ,且每种降压药物均达常规治且每种降压药物均达常规治疗剂量疗剂量 , ,血压仍血压仍大于大于 140 /90 mmHg140 /90 mmHg) ) p 自发性或利尿剂所致的低钾血症自发性或利尿剂所致的低钾血症筛查人群筛查人群p 肾上腺意外瘤肾上腺意外瘤p 早发性高血压家族史或早发早发性高血压家族史或早发 ( (小于小于 4040岁岁 ) )脑血脑血管意外家族史管意外家族史p 原醛患者中存在高血压的一级亲属原醛患者中存在高血压的一级亲属ARR ARR:ARR:血浆醛固酮浓度（血浆醛固酮浓度（PAC ng/dlPAC ng/dl）和血浆肾素活）和血浆肾素活性（性（PRA ng/m

9、l/hPRA ng/ml/h）的比值）的比值 阈值阈值: PAC: PAC15ng/dl15ng/dl时时 PAC/PRAPAC/PRA比值比值30301981年年，首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）作）作为原醛筛查指标为原醛筛查指标19931993年一项回顾性研究显示，在高血压患者中使用这些阈值筛年一项回顾性研究显示，在高血压患者中使用这些阈值筛查肾上腺腺瘤的敏感性为查肾上腺腺瘤的敏感性为90%90%，特异性为，特异性为91%91%。影响影响ARRARR药物药物-blocker-blocker、中枢性、中枢性22受体激动剂、直接受体激动剂、直

10、接肾素抑制剂、非甾体类抗炎药肾素抑制剂、非甾体类抗炎药保钾利尿剂（安体舒通、依普利酮）、排保钾利尿剂（安体舒通、依普利酮）、排钾利尿剂、钾利尿剂、ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB。维拉帕米、肼屈嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、维拉帕米、肼屈嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪特拉唑嗪升高升高降低降低影响影响最小最小 影响影响ARRARR比值的临床条件比值的临床条件临床条件临床条件对对PACPAC影响影响对对PRAPRA影响影响对对PAC/PRAPAC/PRA比比值影响值影响低钾血症低钾血症降低降低可能升高可能升高降低降低钾负荷钾负荷增加增加可能降低可能降低增加增加限钠限钠增加增加增加增加增加增加钠

11、负荷钠负荷降低降低降低降低降低降低高龄高龄降低降低降低降低降低降低肾功能不全肾功能不全不变不变降低降低增加增加妊娠妊娠增加增加增加增加降低降低月经周期的黄月经周期的黄体期体期增加增加不变不变增加增加注意事项注意事项 血标本应在上午患者醒来血标本应在上午患者醒来2 2小时以上，而且至少坐小时以上，而且至少坐立立1515分钟后采取分钟后采取 醛固酮受体阻滞剂醛固酮受体阻滞剂 ( (安体舒通安体舒通, 依普利酮依普利酮, 阿米洛阿米洛利利),), 停用至少停用至少 4 4周周; ;其他降压药物停用其他降压药物停用 2 2周周 注意事项注意事项 纠正低钾血症、正常钠盐饮食纠正低钾血症、正常钠盐饮食 当

12、已使用可降低当已使用可降低ARR的药物，例如血管紧张素转的药物，例如血管紧张素转化酶抑制剂，但化酶抑制剂，但ARR值仍高于正常范围上限时，值仍高于正常范围上限时，不需要重复检测不需要重复检测ARR四大试验四大试验高盐饮食高盐饮食试验试验氟氢可的松氟氢可的松抑制试验抑制试验生理盐水生理盐水试验试验卡托普利卡托普利试验试验三天高盐饮食三天高盐饮食（200meg/d）24h尿醛固酮尿醛固酮 11ug,诊断原醛症诊断原醛症4 4 天高钠饮食天高钠饮食 + + NaCLNaCL缓释片缓释片 30 30 meq TID + meq TID + 氟氢氟氢可的松可的松0.1mg q6h0.1mg q6h第第4

13、 4天早上天早上1010点醛点醛固酮固酮 6 ng/dl 6 ng/dl ，诊断原醛诊断原醛 2 L生理盐水静脉生理盐水静脉滴注滴注4小时后小时后醛固酮醛固酮 10 ng/dl ，诊断原醛；醛固诊断原醛；醛固酮酮 4 (CCAR 4 (较高侧比较低侧较高侧比较低侧) ) 无优势分泌无优势分泌: CCAR 3 (: CCAR 30ARR30肾上腺平扫提示右侧肾上腺结节肾上腺平扫提示右侧肾上腺结节及左侧肾上腺增粗及左侧肾上腺增粗AVS:左右肾上腺静脉血醛固酮明左右肾上腺静脉血醛固酮明显高于其它部位，且左右两侧无显高于其它部位，且左右两侧无明显差别明显差别 确诊试验确诊试验卡托普利试验：卡托普利试验

14、： 阳性阳性特醛症特醛症病程与结局病程与结局 入院后第十天确诊为特发性醛固酮增多症入院后第十天确诊为特发性醛固酮增多症 改用醛固酮拮抗剂螺内酯或依普利酮治疗，监测血压改用醛固酮拮抗剂螺内酯或依普利酮治疗，监测血压控制良好控制良好 予二甲双胍、西格列汀片联合降糖，血糖控制良好予二甲双胍、西格列汀片联合降糖，血糖控制良好病例特点病例特点 1. 1. 高血压病史长，血压持续、中重度增高，药物控高血压病史长，血压持续、中重度增高，药物控 制欠佳制欠佳2. 2. 无典型无典型“三多一少三多一少”临床表现，体检发现血糖增高临床表现，体检发现血糖增高3. 3. 肾上腺平扫提示右侧肾上腺结节及左侧肾上腺增粗肾

15、上腺平扫提示右侧肾上腺结节及左侧肾上腺增粗4. 4. 无高血压、糖尿病家族史无高血压、糖尿病家族史 5. 5. 查体：血压：查体：血压：170/110mmHg170/110mmHg 6. 6. 立位立位ARRARR，开博通试验支持原发性醛固酮增多症，进，开博通试验支持原发性醛固酮增多症，进一步行肾上腺静脉分段取血结果显示左右肾上腺静脉血一步行肾上腺静脉分段取血结果显示左右肾上腺静脉血醛固酮明显高于其它部位，且左右两侧无明显差别，支醛固酮明显高于其它部位，且左右两侧无明显差别，支持特发性醛固酮增多症持特发性醛固酮增多症 原原醛与其它疾病的鉴别醛与其它疾病的鉴别 分泌肾素的肿瘤分泌肾素的肿瘤 原发

16、性低肾素性高血压原发性低肾素性高血压 继发性肾素增高致继发性醛固酮增多继发性肾素增高致继发性醛固酮增多 先天性激素合成酶缺陷导致肾上腺皮质增生先天性激素合成酶缺陷导致肾上腺皮质增生 LiddleLiddle氏综合症氏综合症 库兴综合症库兴综合症分泌肾素的肿瘤分泌肾素的肿瘤 多为肾小球旁细胞肿瘤，多为肾小球旁细胞肿瘤，其它尚有一些神经节细胞瘤其它尚有一些神经节细胞瘤(Wilms(Wilms瘤瘤) )或卵巢肿瘤中可能含分泌肾素的细胞或卵巢肿瘤中可能含分泌肾素的细胞 极少见极少见 临床表现类似原醛中的醛固酮瘤表现临床表现类似原醛中的醛固酮瘤表现 血浆中，醛固酮水平高同时肾素水平很高血浆中，醛固酮水平

17、高同时肾素水平很高 需与肾动脉狭窄鉴别需与肾动脉狭窄鉴别 B B超、超、CTCT、MRIMRI仍不能明确肿瘤部位者，肾静脉插管，仍不能明确肿瘤部位者，肾静脉插管，确定部位，再血管造影，再确定部位，再血管造影，再CTCT、MRIMRI分析分析 药物治疗：用药物治疗：用ACEIACEI类，最终需要手术治疗类，最终需要手术治疗 原发性低肾素性高血压原发性低肾素性高血压 与特醛极易误诊的病种与特醛极易误诊的病种 病人有或无家族史，多以在降压治疗中，部分病人由于病人有或无家族史，多以在降压治疗中，部分病人由于降压疗效不满意，由于药物或饮食等原因出现低血钾降压疗效不满意，由于药物或饮食等原因出现低血钾 临

18、床可出现与特醛一致的生化、激素表现临床可出现与特醛一致的生化、激素表现 最终鉴别需要临床随访，找到合适的针对病人的药物最终鉴别需要临床随访，找到合适的针对病人的药物继发性肾素高的继发性醛固酮增多继发性肾素高的继发性醛固酮增多恶性进展性高血压恶性进展性高血压 肾素高的原因：血管痉挛，肾脏缺血肾素高的原因：血管痉挛，肾脏缺血 临床特点：临床特点：舒张压高舒张压高血压不断升高或多种降压药联合治疗效果不明显血压不断升高或多种降压药联合治疗效果不明显脏器功能损伤脏器功能损伤低血钾多与降压药有关低血钾多与降压药有关代谢性酸中毒代谢性酸中毒肾动脉狭窄肾动脉狭窄 多多由大动脉炎由大动脉炎引起，根据狭窄程度，累

19、及程度，临引起，根据狭窄程度，累及程度，临床表现轻重不同床表现轻重不同 血管杂音血管杂音 确诊确诊需要肾动脉造影需要肾动脉造影 治疗：动脉支架；药物由于原因不能解除，多只减治疗：动脉支架；药物由于原因不能解除，多只减轻一定程度；一侧肾萎缩或无功能，应切除轻一定程度；一侧肾萎缩或无功能，应切除 先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症临床表现有盐皮质激素过多症群的有临床表现有盐皮质激素过多症群的有17羟化酶缺陷11羟化酶缺陷11羟类固醇脱氢酶缺陷其它先天性肾上腺皮质增生没有高血压低血钾：其它先天性肾上腺皮质增生没有高血压低血钾：21羟化酶缺陷：男性化伴或不伴失盐3羟类固醇脱氢酶缺陷：肾上腺功

20、能不足加男性女性化，女性男性化20,22碳链酶缺陷：肾上腺功能严重不足，出生后很快死亡LiddleLiddle氏综合症氏综合症 假性醛固酮增多症：肾素低，醛固酮也低假性醛固酮增多症：肾素低，醛固酮也低 病因：肾小管上皮细胞膜上钠通道蛋白病因：肾小管上皮细胞膜上钠通道蛋白( (一种肾单位一种肾单位控制钠重吸收的限速因子控制钠重吸收的限速因子) )发生异常，多为蛋白的的发生异常，多为蛋白的的, ,亚基亚基基因突变。这些突变使钠通道常处激活状基因突变。这些突变使钠通道常处激活状态态 临床：除醛固酮低外，与原醛几乎一致临床：除醛固酮低外，与原醛几乎一致 治疗：安体舒通治疗：安体舒通无效，对氨苯蝶啶反应

21、好无效，对氨苯蝶啶反应好 单侧肾上腺病变的最佳治疗方案单侧肾上腺病变的最佳治疗方案腹腔镜下单侧肾上腺切除腹腔镜下单侧肾上腺切除 术后几乎术后几乎100%100%的患者血压及血钾得到不同程度的改善。的患者血压及血钾得到不同程度的改善。 大约大约50% (35-65%)50% (35-65%)的患者血压可降至的患者血压可降至140/90mmHg140/90mmHg以下以下 （不服用任何降压药物）（不服用任何降压药物） 如果将血压值定在如果将血压值定在160/95mmHg160/95mmHg以下，治愈率可达以下，治愈率可达56-77%56-77%。影响预后的因素影响预后的因素 并存原发性高血压并存原

22、发性高血压 年龄较大年龄较大 长期高血压状态长期高血压状态 阻力血管重构阻力血管重构 肌酐水平的升高肌酐水平的升高 双侧肾上腺病变的最佳治疗方案双侧肾上腺病变的最佳治疗方案特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症: : 首选药物治疗首选药物治疗 对于药物治疗效果不佳，或是不能耐受药物副作对于药物治疗效果不佳，或是不能耐受药物副作用，可考虑肾上腺大部分切除。用，可考虑肾上腺大部分切除。 双侧肾上腺增生的药物治疗双侧肾上腺增生的药物治疗 作为一线用药作为一线用药 50% 50% 的患者安体舒通单药治疗就能获得良好的降压效的患者安体舒通单药治疗就能获得良好的降压效果（果（25-50 mg/d25-50

23、mg/d）。）。 减少其他类型降压药物用量减少其他类型降压药物用量 副作用呈剂量相关性：男性乳腺发育，女性月经紊乱副作用呈剂量相关性：男性乳腺发育，女性月经紊乱 推荐推荐: : 起始剂量起始剂量 25 mg/d 25 mg/d，逐渐增加至最大剂量逐渐增加至最大剂量100mg/d100mg/d安体舒通安体舒通 双侧肾上腺增生的药物治疗双侧肾上腺增生的药物治疗 选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致严重的内分泌紊乱体，不导致严重的内分泌紊乱，但降压疗效较差，但降压疗效较差 应用于原醛症的临床试验数据较少应用于原醛症的临床试验数据较少 推荐推荐: : 起始剂量起始剂量50mg/d50mg/d，逐渐加量至逐渐加量至100 mg/d100 mg/d，一天一天给药给药2 2次。次。依普利酮依普利酮 双侧肾上腺增生的药物治疗双侧肾上腺增生的药物治疗糖皮质激素可抑制性原醛糖皮质激素可抑制性原醛 糖皮质激素糖皮质激素 ( (地塞米松地塞米松 0.125-0.25 mg 0.125-0.25 mg 或泼尼松或泼尼松 2.5- 2.5-5.0 mg5.0 mg睡前服用睡前服用) ) 小剂量药物即可控制血压，纠正血钾小剂量药物即可控制血压，纠正血钾 如果血压控制不理想，可加用醛固酮受体拮抗剂如果血压控制不理想，可加用醛固酮受体拮抗剂