工程施工安全监督申请表登记号.docx

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1、工程施工宁静监视申请表 登暗号项目名称筹划许可证建立单元建立范围平方米建安总投资万元筹划开工时间年 月 日工程地点筹划竣工时间年 月 日本工程项目共 设计单元资质品级勘察单元资质品级施工单元资质品级监理单元资质品级（宁静监视机构名称）：凭据工程建立有关执法法例和范例性文件的要求，现申请治理施工宁静监视手续，并对提交的所有资料真实性卖力，请予以查验。附件： 1.工程根本情况表 2.建立、施工、监理单元法定代表人及项目卖力人工程宁静文明施工答应书 3.工程建立勘察、设计、施工、监理单元的资质证书、施工单元宁静生产许可证（复印件）4.工程中标通知书（复印件）5.施工图审查陈诉和地勘陈诉6.危险性较大

2、分部分项工程清单7.施工条约中约定的宁静防护、文明施工步伐用度支付筹划8.宁静施工组织设计、监理筹划和监理细则9.拟进入施工现场施工的修建起重机器类型和数量清单建立单元项目卖力人： 建立单元（公章）：联系电话： 年 月 日 资料收齐，同意治理施工宁静监视手续。（在施工许可证发表后召开施工宁静监视见告集会）项目监视组长： 联系电话：监管事情投诉电话： 机构卖力人（签字）： （宁静监视机构公章） 年 月 日注：本申请表一式四份，建立、施工、监理、宁静监视机构各一份。工程根本情况表项目名称筹划许可证号建立单元施工许可证号施工单元建立范围（m2）总投资（万元）筹划开工时间工程地点筹划竣工时间项 目 概

3、 况单元工程结构形式层数设计单元名称资质品级项目卖力人资格证书号联系电话勘察单元名称资质品级项目卖力人资格证书号联系电话施工单元总包分包资质品级资质证书号宁静生产许可证号项目经理资格证书号宁静生产考核及格证号项目经理联系电话专职宁静员宁静生产考核及格证号监理单元名称资质品级项目总监资格证书号联系电话宁静监视责任人监视证书号宁静监视员监视证书号建立单元项目卖力人：建立单元现场代表（技能卖力人）：联系电话：（公章）年月日注：在宁静报监和申领施工许可证前，由建立单元填写此表；宁静报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号和宁静监视责任人由工程属地宁静监视机构填写。 建立单元法定代表人宁静生产答应书我在

4、 (项目名称)工程建立历程中将认真履行下列职责，并负担相应宁静生产责任。 一、对峙“宁静第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实宁静生产的目标政策和执法法例，严格履行建立单元宁静生产职责，范例建立行为，全面增强宁静治理，提高宁静治理水平。 二、履行法定根本建立步伐。实时治理宁静监视、开工宁静生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建立。 三、依法发包。遵守有关工程发包、招投标的执法法例及划定，将工程发包给具有相应资质品级及具备宁静生产条件的施工、监理等单元，对划定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将工程肢解发包，不强迫承包方以低于本钱价竞标。工程中标后严格执行条

5、约约定。对项目开工后有依法分项发包的工程，实时治理宁静监视手续。 四、委派建立单元项目卖力人代表本单元严格落实建立方项目宁静生产治理责任。 五、不对勘察、设计、施工、工程监理等单元提出不切合工程建立宁静生产执法、法例和强制性尺度划定的要求，不随意压缩条约约定的工期。 六、依法确定工程项目宁静作业情况及宁静施工步伐所需用度，并包管资金凭据条约足额支付、落实。七、不明示大概表示施工单元购置、租赁、使用不切合宁静施工要求的宁静防护用具、机器设备、施工机具及配件、消防设施和器材。 八、严格履行执法法例及尺度范例划定的其他宁静责任。 答应人（签字加按指纹）： 单元（盖印）： 年 月 日 建立单元项目卖力

6、人宁静生产答应书 本人经单元法定代表人授权为（项目名称）工程建立项目卖力人，将认真履行下列职责，负担项目在建立历程中相关宁静责任。 一、对峙“宁静第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实宁静生产的目标政策和执法法例，在施工中代表建立单元严格履行有关宁静生产职责。二、工程开工前依法向有关部分查询施工现场及相邻区区域内种种地下管线资料、气象和水文观察资料、相邻修建物和构筑物及地下工程的有关资料。整理好后，开工前实时向施工单元移交，并包管资料的真实、准确、完整；开工后督促施工单元接纳有效掩护步伐。 三、工程项目实施历程中，不向勘察、设计、施工、监理等单元提出不切合工程建立宁静生产执法法例和强制性尺度

7、划定的要求，不压缩条约约定的工期。 四、严格执行发包条约约定，实时向施工单元拨付工程项目宁静作业情况及宁静施工步伐所需用度。 五、施工历程中不向施工单元明示或表示购置、租赁、使用不切合宁静施工要求的宁静防护用具、机器设备、施工机具及配件等。 六、实时协调处置惩罚各承包单元间的宁静生产事情，严格要求监理、施工单元履行宁静职责。七、督促施工、监理单元增强对施工现场重大危险源治理，履行建立单元对凌驾一定范围的危险性较大分部分项工程专项施工方案的审批步伐。 八、项目建立历程中，严格执行宁静监视步伐，实时治理安监机构要求的相关手续；工程竣工前治理终止宁静监视手续。 九、组织和督促项目监理、施工单元开展宁

8、静生产查抄及隐患整改，落实各级部分宁静生产相关文件、集会要求。 十、严格落实建立单元项目卖力人质量宁静责任八项划定（试行）的通知（建市201435号）划定要求。十一、其他执法法例划定的职责。 答应人（签字加按指纹）： 单元（盖印）： 年 月 日 修建施工企业法定代表人宁静生产答应为了确保 (项目名称) 施工生产宁静，我作为（公司名称）宁静生产第一责任人，对本项目宁静生产组织实施做出如下答应： 一、认真贯彻落实宁静生产的目标政策和执法法例，创建健全本企业宁静生产责任制及治理制度和操纵规程，并切实增强工程项目宁静治理，确保执法法例、范例尺度及本公司各项制度和操纵规程在本项目上得到认真落实。 二、增

9、强项目班子建立和治理，凭据工程范围、施工技能难度和工程治理需要等情况，组建精干高效的项目治理班子，明确项目部宁静治理目标和职责，增强对项目治理班子宁静生产履职情况的监视，确保项目经理每月在现场时间不低于日历天数80%，项目宁静包管体系运转正常，项目宁静治理事情扎实有效开展。 三、创建三级宁静教诲培训制度，监视落实本企业对该项目治理人员和作业人员宁静教诲培训到位。 四、创建企业技能治理制度，监视落实本企业对该项目专项施工方案认真实施审核审批，确保方案切实可行、宁静可靠、严格实施。 五、创建企业设备治理制度，监视落实本企业对该项目种种设备、设施实施严格治理，确保安拆使用宁静。 六、创建企业宁静查抄

10、制度，监视落实本企业对工程项目开展定期宁静查抄和专项查抄，严格落实企业卖力人定期带班查抄划定，公司对该项目查抄每月不少于1次，并监视公司查抄中发明的问题和隐患落实整改到位。 七、创建企业分包施工步队治理制度，监视落实本企业对分包步队宁静治理到位。 八、创建项目宁静投入保障制度，监视落实该项目宁静用度公道使用，确保项目宁静投入。 九、创建本企业宁静文明施工尺度和工程项目重大危险源登记台帐，监视落实重大危险源跟踪监控及企业尺度在该项目得到有效实施，全力停止生产宁静事故的产生。 十、增强项目宁静绩效考核赏罚，如本项目宁静治理不力的，实时对项目部进行整顿和人员调解。 十一、组织制定事故应急预案，创建应

11、急组织、做好应急准备，一旦该项目产生事故，立即向主管部分和有关部分陈诉，做功德故救援、现场掩护及善后事情，最大限度淘汰事故损失和影响，并对有关责任人员进行严肃处置惩罚。 以上答应，确保全面落实，如不落实，愿担当处置惩罚。 以上答应书一式三份，一份自己生存，比较落实；另两份分别交建立单元和建立宁静监视机构对此答应予以监视。 答应人（签字加按指纹）： 单元（盖印）： 年 月 日 修建施工企业项目卖力人宁静生产答应书为确保 （工程名称）项目生产施工宁静，我作为该项目宁静生产第一责任人，对项目宁静生产组织实施做出如下答应： 一、认真贯彻落实宁静生产目标政策、执法法例和范例尺度及行业宁静生产治理划定，高

12、度重视并切实增强项目宁静生产事情，果断贯彻执行宁静第一、预防为主、综合治理，不宁静不生产，以宁静保生产，杜绝宁静生产方面的违法、违规、违章、违纪行为。 二、完善项目宁静生产保障体系，创建健全项目宁静生产责任制和宁静生产治理步伐，并认真组织落实。 三、凭据项目范围和宁静员配置尺度配备项目专职宁静员，并对专职宁静员职责落实情况进行严格监视考核，做到人员到位、责任到位、考核到位、事情落实到位。 四、增强对分包步队宁静治理，认真组织开展项目宁静宣传教诲，营造良好宁静文化气氛，严禁未经教诲人员上岗作业。 五、认真组织实施施工组织设计中的宁静技能步伐和专项施工方案，掌握本项目存在的重大危险源，组织制定重大

13、危险源监控治理步伐，并严格实施监控治理。六、认真组织每周宁静生产查抄及分部分项工程查抄验收，对查抄中发明的问题认真实时组织落实整改，全力停止事故产生。 七、认真落实设备治理制度，增强施工现场设备治理，确保设备安拆和使用宁静。 八、听从住房城乡建立主管部分及宁静监视机构的监视治理，对主管部分及宁静监视机构查抄反馈的宁静问题和隐患立即整 改，实时消除宁静隐患。 九、包管项目宁静投入，确保宁静文明施工步伐费的有效使用，按划定配备宁静防护用品和劳动掩护用品，做好施工现场宁静防护。 十、严格落实项目卖力人现场带班制度，每月在施工现场带班生产时间不少于本月施工时间的80%，认真履行事情职责，全面增强施工现

14、场宁静文明施工治理，做到宁静防护尺度化、场容场貌秩序化、项目治理范例化。 十一、严格落实修建施工项目经理质量宁静责任十项划定（试行）的通知（建质2014123号）划定要求。十二、组织制定事故应抢救援预案，做好应抢救援的充实准备。一旦产生事故，立即向主管部分和有关部分陈诉，做功德故救援、现场掩护及善后事情，最大限度淘汰事故损失和影响。 以上答应，确保全面落实。如不落实，愿担当处置惩罚。 答应人（签字加按指纹）： 单元（盖印）： 年 月 日监理单元法定代表人宁静生产答应书针对我单元监理的（项目名称），作为该工程监理单元法定代表人，凭据中华人民共和国宁静生产法、修建法、建立工程宁静生产治理条例以及国

15、度相关宁静生产执法法例、规章制度、宁静生产强制性尺度要求，将严格履行单元法定代表人宁静生产职责。现将履行宁静生产职责做出郑重答应：一、认真贯彻落实有关宁静生产的执法法例、尺度范例及各有关部分划定。二、对本单元监理的工程项目落实宁静生产监理事情全面卖力，并负担相应的法定责任。三、创建健全组织机构，制定各级治理人员宁静生产责任制，制定各项宁静生产治理制度。四、创建、健全本单元宁静生产责任制和宁静生产教诲培训制度，组织制定并实施本单元宁静生产教诲和培训筹划。五、对所监理的工程项目监理部宁静监理事情进行定期和专项宁静查抄，并做好宁静查抄记载。六、严格落实建立工程监理范例（GB/50319-2013）、

16、关于落实建立工程宁静生产监理责任的若干意见（建市2006248号）等相关划定要求。答应人（签字加按指纹）： 单元（盖印）： 年 月 日 总监理工程师宁静生产答应书 针对(单元名称)监理的(项目名称)工程，作为该工程监理总监理工程师，我将凭据中华人民共和国宁静生产法、修建法、建立工程宁静生产治理条例以及国度相关宁静生产执法法例、规章制度、宁静生产强制性尺度要求，将严格履行总监理工程师宁静生产职责，并做出如下答应：一、认真贯彻落实有关宁静生产的执法法例、尺度范例及各有关部分划定。二、凭据执法法例和工程强制性尺度实施监理，对工程项目宁静生产负担监理责任。三、审查施工组织设计中的宁静技能步伐或专项施工

17、方案是否切合工程建立强制性尺度。四、在实施监理历程中，发明存在宁静事故隐患的，要求施工单元整改。五、在实施监理历程中，发明存在宁静事故隐患的，情况严重的，要求施工单元暂时停止施工，并实时陈诉建立单元。六、发明存在宁静事故隐患，对施工单元拒不整改大概不绝止施工的，实时向有关部分陈诉。七、严格落实建立工程监理范例（GB/50319-2013）、关于落实建立工程宁静生产监理责任的若干意见（建市2006248号）、建立工程项目总监理工程师质量宁静责任六项划定（试行）的通知（建市201435号）等相关划定要求。答应人（签字加按指纹）： 单元（盖印）： 年 月 日 危险性较大的分部分项工程清单一、危险性较

18、大的分部分项工程清单如涉及请在括号里打一、基坑支护、降水工程（ ）开挖深度凌驾3m（含3m）或虽未凌驾3m但地质条件和周边情况庞大的基坑（槽）支护、降水工程。（ ）二、土方开挖工程（ ）开挖深度凌驾3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（ ）三、模板工程及支撑体系（ ）（一）种种东西式模板工程：包罗大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；会合线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（ ）

19、四、起重吊装及安装拆卸工程（ ）（一）接纳非通例起重设备、要领，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）接纳起重机器进行安装的工程。（ ）（三）起重机器设备自身的安装、拆卸。（ ）五、脚手架工程（ ）（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。（ ）（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）（三）悬挑式脚手架工程。（ ）（四）吊篮脚手架工程。（ ）（五）自制卸料平台、移动操纵平台工程。（ ）（六）新型及异型脚手架工程。（ ）六、拆除、爆破工程（ ）（一）修建物、构筑物拆除工程。（ ）（二）接纳爆破拆除的工程。（ ）七、其它（ ）（一）修建幕墙安装工程。（ ）（二）钢结

20、构、网架和索膜结构安装工程。（ ）（三）人工挖扩孔桩工程。（ ）（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（ ）（五）预应力工程。（ ）（六）接纳新技能、新工艺、新质料、新设备及尚无相关技能尺度的危险性较大的分部分项工程。（ ）二、凌驾一定范围的危险性较大的分部分项工程清单一、深基坑工程（ ）（一）开挖深度凌驾5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）（二）开挖深度虽未凌驾5m，但地质条件、周围情况和地下管线庞大，或影响毗邻修建（构筑）物宁静的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）二、模板工程及支撑体系（ ）（一）东西式模板工程：包罗滑模、爬模、飞模工程。（ ）（二）混凝土模

21、板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；会合线荷载20kN/m及以上。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，蒙受单点会合荷载700Kg以上。（ ）三、起重吊装及安装拆卸工程（ ）（一）接纳非通例起重设备、要领，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。（ ）（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（ ）四、脚手架工程（ ）（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。（ ）（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（ ）（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手

22、架工程。（ ）五、拆除、爆破工程（ ）（一）接纳爆破拆除的工程。（ ）（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故产生的特殊建、构筑物的拆除工程。（ ）（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物宁静的拆除工程。（ ）（四）文物掩护修建、优秀历史修建或历史文化风采区控制范畴的拆除工程。（ ） 六、其它（ ）（一）施工高度50m及以上的修建幕墙安装工程。（ ）（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。（ ）（三）开挖深度凌驾16m的人工挖孔桩工程。（ ）（四）地下暗挖工程、顶管工程、水

23、下作业工程。（ ）（五）接纳新技能、新工艺、新质料、新设备及尚无相关技能尺度的危险性较大的分部分项工程。（ ）（六）修建物和市政工程开挖或填筑施工所形成的高度凌驾8m的边坡工程；或虽未凌驾划定高度但地质条件和周围情况庞大的边坡工程。（ ）（七）其他情况请在此书面说明。（ ）在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单元答应将督促施工单元、监理单元凭据建质200987号文件要求体例专项方案、组织专家论证、创建危险性较大的分部分项工程宁静治理制度，并督促其按确定的方案施工。建立单位盖印 工程中止施工宁静监视申请书_建立工程宁静与质量监视站：由 （公司）承建、_（公司）监理的_项目(宁静报监存案编号:

24、 _)，现因_原因暂时停止施工。凭据住房和城乡建立部衡宇修建和市政底子设施工程施工宁静监视划定衡宇修建和市政底子设施工程施工宁静监管事情规程和云南省衡宇修建和市政底子设施工程宁静监视机构及人员治理和考核步伐等划定，特申请中止施工宁静监视。附件：由建立、监理、施工单元项目卖力人签字并加盖单元公章的中止施工的时间、原因、在施部位及宁静保障步伐等资料。 建立单元： 年 月 日工程规复施工宁静监视申请书_建立工程宁静与质量监视站：由_（公司）承建、_（公司）监理的_项目(宁静报监存案编号: _)，拟规复施工，经我单元、施工单元、监理单元项目卖力人配合验收认为切合复工要求，特请贵站规复施工宁静监视。附件

25、：工程复工验收陈诉 建立单元（盖印）： 年 月 日 工程复工验收陈诉 宁静报监编号：工程名称建立单元施工单元监理单元结构类型准备开工时间具备复工的条件：1、施工现场治理人员（项目卖力人、技能卖力人、施工员、质量员、宁静员、质料员、资料员、尺度员）及各工种工人已进场；2、施工现场使用机器已查验正常、调养及维修情况已满足要求；3、现场临电、临水进行了全面查抄，验收及格，具备使用条件；4、施工所用原质料筹划完备，原质料已陆续进场；5、生活区所有电器设备及临时用电线路进行全面查抄整理，确保用电宁静；6、脚手架、临边防护等设施经查抄切合宁静范例要求；7、宁静治理资料齐全；8、其他宁静要求均切合修建施工宁

26、静查抄尺度（JGJ59-2011）。综上所述我项目部已经具备复工的条件，复工宁静条件验收通过。建立单元：项目卖力人： （单元盖印）年 月 日施工单元：项目卖力人： （单元盖印）年 月 日监理单元：项目卖力人： （单元盖印）年 月 日工程终止施工宁静监视申请书_建立工程宁静与质量监视站：由_（公司）承建、_（公司）监理的_项目(宁静报监存案编号: _)，现已经施工完毕（或已终止施工）。凭据住房和城乡建立部衡宇修建和市政底子设施工程施工宁静监视划定衡宇修建和市政底子设施工程施工宁静监管事情规程和云南省衡宇修建和市政底子设施工程宁静监视机构及人员治理和考核步伐等划定，特申请终止施工宁静监视。附件：工

27、程竣工项目施工宁静事情陈诉 建立单元（章）： 年 月 日 工程竣工项目施工宁静事情陈诉 宁静报监存案编号：建立单元工程名称施工单元监理单元建立面积结构/条理开工日期工程造价万元竣工日期验收意见以下内容经三方配合验收：1、施工现场起重机器、施工机具用电设备均已退场，工程已进入待竣工验收阶段；2、现场已无施工人员、临时设施已拆除完毕；3、现场门卫等值班人员已移交建立单元治理，且有书面移比武续；4、施工许可证及施工条约要求内容已全部施工完毕，无遗留任何未施工完毕的修建物存在宁静隐患的地方。建 设 单 位监 理 单 位施 工 单 位现场代表（签字）：（公章）年 月 日总监理工程师（签字）：（公章）年

28、月 日项目卖力人（签字）：技能卖力人（签字）：单元卖力人（签字）：（公章） 年 月 日注：本表一式四份，建立、施工、监理单元和安监机构各一份。 工程宁静生产尺度化自评陈诉（竣工阶段） 宁静报监存案编号：工程名称工程地点面积/条理m2 层结构类型修建总高度米开工日期建立单元及项目卖力人施工总包单元及项目卖力人监理单元及项目卖力人施工分包单元及项目卖力人施工分包单元及项目卖力人工程实体宁静表面基坑支护（开挖深度、支护类型等）起重吊装作业（塔吊、全钢结构等）模板支撑（高度、断面及跨度等）大型机器、设备（塔吊、人货梯、井架等）脚手架（高度、类型等）施工临时用电（面积、负荷等）其它涉及的重大危险源1、项

29、目施工期间，宁静生产各项制度制定及落实总体情况：自评结论：2、设置宁静生产治理机构和配备专职宁静治理人员及三类人员经主管部分宁静生产考核总体情况：项目经理： 技能卖力人： 宁静员： 自评结论： 3、分包单元、分包工程内容、分包单元相关责任人以及对分包的资质、人员等查抄总体情况：自评结论：项目施工期间，特种作业人员持证上岗及宁静生产教诲培训筹划制定和实施总体情况：自评结论：施工现场作业人员意外伤害保险治理情况：自评结论：项目施工期间，修建工程宁静防护、文明施工步伐用度的使用情况、职业危害防治步伐制定情况及宁静防护用具和宁静防护打扮的提供及使用治理总体情况：自评结论：项目施工期间，施工组织设计和专

30、项施工方案体例、审批、专家论证、存案及实施总体情况：自评结论：项目施工期间，企业内部宁静生产查抄开展和事故隐患整改情况（宁静行为、执行强制性条文、整改复查、验收结果）自评结论：项目施工期间，涉及宁静的质料进场见证检测及机器设备使用登记总体情况：自评结论：项目施工期间，施工历程中履行宁静治理职责及宁静资料（台帐）总体情况：自评结论：生产宁静事故应抢救援预案的制定与落实情况：自评结论：项目施工期间，重大危险源的登记、公示与监控总体情况：自评结论：整个项目施工期间因宁静生产受到建立主管部分赏罚情况（包罗限期整改、停工致改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表扬嘉奖等）：限期整改 次，停工致改 次，通报批

31、评 次，行政处罚 次，通报表扬 次，表扬嘉奖 次。具体情况如下：生产宁静责任事故的统计、陈诉和观察处置惩罚情况：自评结论：该工程 底子、主体、装饰装修 阶段施工现场宁静生产尺度化自检评定情况：（对付施工阶段已报送的自评结果，直接填写各阶段汇总得分。）底子阶段自评得分：主体阶段自评得分：装饰装修阶段自评得分： 其他阶段得分：工程施工宁静施工单元自评意见：本项目主要依据修建施工宁静查抄尺度（JGJ59）等进行自评，最终得分为（ ）分，评定品级为：（ ）。注：1.品级分为优良，及格，不及格；2.评定品级不应违反修建施工宁静生产尺度化考评暂行步伐（建质2014111号）划定；3.最终得分取为各阶段自评

32、分数与最后一次阶段自评至竣工自评前的月自评平均分数的平均数；4.月自评评分表只做企业竣工依据，企业自行留存，不作为竣工自评附件。项目卖力人签字： 施工企业卖力人签字、单元公章：年 月 日建立单元项目卖力人签字、单元公章：审核意见：项目总监签字，单元公章：审核意见： 年 月 日说明：1、本表由施工单元填写。有专业分包单元的，项目应创建由施工总包及专业分包单元组成的项目宁静生产尺度化自评机构，依据修建施工宁静查抄尺度（JGJ59-2011）等开展宁静生产尺度化自评事情。2、本表一式四份，一份验收时交监理单元和建立单元，一份留存，一份存入工程宁静监视档案。危险性较大的分部分项工程宁静生产监视抽查事情

33、尺度表F-1 基坑支护工程记载表 工程名称建立（代建）单元施工单元监理单元查抄时间形象进度查抄具体部位写明基坑支护工程具体轴线号、标高、深度查抄内容（重点）一、宁静行为1、重大危险源登记 2、专项施工方案和监测方案3、专家论证 4、基坑监测陈诉5、监理旁站、巡视宁静行查验相关记载6、验收记载二、宁静实体7、基坑支护形式8、截、排水步伐9、积土、料具堆放10、分层开挖11、降水12、导墙设置（地下连续墙）查抄方法1、比较设计文件、专项施工方案和范例尺度等查抄责任主体行为2、现场查抄查抄记载1重大危险源登记1.1有重大危险源登记1.2无重大危险源登记2专项施工方案和监测方案2.1有专项施工方案和监

34、测方案，且签章切合划定2.2无专项施工方案或监测方案，或签章不切合划定2.2.1无专项施工方案或监测方案2.2.2专项施工方案施工单元技能卖力人、监理单元总监未签章2.2.3其他情况 3专家论证3.1专项施工方案及监测方案按划定组织专家论证,并按专家组意见修改完善。3.2专项施工方案及监测方案未按划定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善。4基坑监测陈诉4.1有基坑监测陈诉，监测结果无异常或监测结果有异常且接纳步伐。 4.2无基坑监测陈诉，或监测结果有异常且未接纳步伐。4.2.1变形监测结果有异常且未接纳步伐4.2.2沉降观察结果有异常且未接纳步伐4.2.3其他情况 5监理旁站、巡视宁静行查验

35、等查抄记载5.1有监理查抄、监理通知和反馈等相关记载5.2无监理查抄、监理通知和反馈等相关记载6验收记载6.1有验收记载，且签章完整6.2无验收记载，或签章不完整6.2.1无验收记载6.2.2验收记载相关责任主体未签章6.2.3其他情况 7基坑支护形式7.1基坑支护形式切合设计要求7.2基坑支护形式不切合设计要求8截、排水步伐8.1有设置截、排水步伐8.2未设置截、排水步伐9积土、料具堆放9.1积土、料具堆放距槽边距离切合要求9.2积土、料具堆放距槽边距离不切合要求10分层开挖10.1按施工方案分层开挖10.2未按施工方案分层开挖11降水11.1深基坑施工按划定进行降水11.2深基坑施工违规接

36、纳坑外降水12导墙设置12.1导墙设置切合设计及施工方案要求12.2导墙设置不切合设计或施工方案要求12.2.1未按每隔1-1.5m距离设置12.2.2导墙开挖后，直至导墙混凝土浇筑前，导墙槽边未设围挡和宁静标记12.2.3其他情况 处置惩罚意见1、无重大危险源登记，责令施工等单元纠正。2、无专项施工方案或监测方案，已开始施工的，责令局部停工；未开始施工的，责令施工、监理、监测等单元纠正。3、专项施工方案或监测方案签章不完整的，责令施工、监理、监测等单元纠正。4、专项施工方案或监测方案未按划定组织专家论证，或未按专家组意见修改完善的。已施工的，责令局部停工，施工、监理、监测等单元纠正；未施工的

37、，责令施工、监理、监测等单元纠正。5、无基坑监测陈诉，或监测结果有异常且未接纳步伐的，责令施工、监理等单元纠正。6、无监理查抄、监理通知和反馈等相关记载的，责令施工、监理等单元纠正。7、无验收记载，或签章不完整的，责令施工、监理等单元纠正。8、基坑支护形式不切合要求的，责令施工、监理等单元纠正。9、未设置截、排水步伐的，责令施工、监理等单元纠正。10、积土、料具堆放距槽边距离不切合要求的，责令施工、监理等单元纠正。11、未按施工方案分层均匀开挖的，责令施工、监理等单元纠正。12、无临边防护步伐的，责令施工、监理等单元纠正。13、导墙设置不切合设计或施工方案要求的，责令施工、监理等单元纠正。备注

38、1、当施工现场基坑支护工程属于下述情况（即危险性较大的分部分项工程）时，应进行监视查抄并填写本表。开挖深度凌驾3m（含3m）或虽未凌驾3m但地质条件和周边情况庞大的基坑（槽）支护工程。2、当施工现场基坑支护工程属于下述情况（即凌驾一定范围危险性较大的分部分项工程）时，应进行监视查抄并填写本表。（1）开挖深度凌驾5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（2）开挖深度虽未凌驾5m，但地质条件、周围情况和地下管线庞大，或影响毗邻修建（构筑）物宁静的基坑（槽）的土方开挖、支护工程。3、责令相关责任人纠正的，违法违规事实在查抄记载中必须详细说明。注：1、凭据现场查抄情况，在查抄记载相应的“”上打； 2、查抄历程中发明查抄记载中未列出的情况，在“其他情况”内填写。施工项目卖力人或施工项目治理人员（签字）：总监理工程师或专业监理工程师（签字）：宁静监视人员（签字）