急性胆囊炎诊疗指南.doc

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1、急性胆囊炎诊疗指南【定义】急性胆囊炎（acute cholecystitis）是胆道疾病中最常见的急腹症。由结石、肿瘤、蛔虫、胆囊扭转和胆囊管狭窄引起的胆囊颈或胆囊管梗阻及细菌感染是急性胆囊炎的主要病因。可发展为胆囊积脓、胆囊坏疽、胆囊穿孔和胆囊内瘘，有以上合并症时病情变得严重而复杂。部分急性胆囊炎经保守治疗后可转变为慢性胆囊炎。【诊断】一、临床表现及专科体检1、胆结石引起的胆囊炎多有胆结石病史。2、突发右上腹或上腹部绞痛或胀痛，常放射至右肩或右背部，起病常在进油质饮食后，多伴有恶心、呕吐，可有发热、畏寒。炎症重者可出现轻度黄疸。3、体征：右上腹依病变轻重可有Murphy征阳性、压痛、肿大的胆

2、囊包块、局限性腹膜炎等体征。约2025有轻度黄疽，Mirizzi综合征病人的黄疸严重。4、急性非结石性胆囊炎：凡危重病人，严重创伤，手术后及较长时间使用TPN的病人，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。体检可扪及肿大的胆囊，B超、CT对诊断有帮助。二、辅助检查1、实验室检查：白细胞计数增高，一般为（1015）109/L，中性粒细胞增多，胆红素和转氨酶可升高。2、B型超声：为首选检查方法。可显示胆囊肿大、胆囊内结石、囊壁水肿。结石嵌顿在颈部可被掩盖，需待炎症消退后出现。还可显示胆囊壁穿孔和其周围积液。3、肝胆CT平扫：为和B超同时选用的方法。二者可相互印证补充。可显示胆囊肿大、胆囊内结石、

3、囊壁水肿、胆囊周围积液、肝脓肿，还可显示肝内外胆管结石、胆总管下段和胰腺情况，肋缘与胆囊的相互位置关系，有助于切口选择。三、鉴别诊断：急性胆囊炎应与急性胰腺炎、急性胃炎、胃十二指肠溃疡或溃疡穿孔、右下肺炎、胸膜炎、泌尿系结石、急性阑尾炎和心肌梗塞鉴别。【治疗】一、非手术治疗：炎症较轻、症状体征不重，发病3d以上而病情已趋好转者，或作为术前准备均可用非手术疗法。非手术疗法的目的是使急性胆囊炎患者的症状得到缓解，以后择期手术，手术时机应在急性胆囊炎症状控制6周以上。（一）禁食、胃肠减压、静脉补液以维持水、电解质平衡。（二）解痉，止痛。（三）抗感染。首先选用菌谱覆盖广，细菌耐药少的抗生素，尤其要覆盖

4、阴性杆菌和厌氧菌。经过适当治疗病情好转，体征减轻可继续非手术治疗，多数病人可暂时缓解，待进一步检查后依据诊断进行治疗。如病情不见好转，体征加重如出现腹膜炎体征，高热不退，黄疸加重、血象持续升高或就诊时不适于非手术治疗则应积极采用手术治疗。二、手术治疗（一）手术适应征：急性胆囊炎若不适于非手术疗法，则应早期手术，以免发生合并症和增加手术困难。对胆囊肿大，并发肝脓疡、合并急性胆源性胰腺炎或腹膜炎、胆囊或胆管内有气体者、以及60岁以上老人应在适当术前准备后即行手术。（二）手术方法：一般应行胆囊切除，并注意胆管内有无病变。在病情危重或粘连严重不宜或不能做胆囊切除时宜作胆囊造瘘。根据病情也可选择LC术，必要时及时中转开腹。（三）术前准备1、术前全面检查心、肺、肝、肾等功能情况，特别是肝功能情况。2、急症手术病例，应禁食、输液，并给予抗生素治疗。腹胀明显者，应行胃肠减压。对有明显黄疸的病人，静注维生素K1 10-20mg。3、合并高血压病、冠心病、糖尿病及慢性气管炎者应予以有效的治疗及控制。（四）术中注意点胆囊切除术的关键是对胆囊管及胆囊动脉的处理，因此对Calot三角区解剖应清楚。同时对胆囊管与胆囊动脉的变异应十分熟悉。（五）术后处理 1、胃肠功能恢复以前应禁食、输液，重症病人应监测液体和电解质平衡。2、术后继续抗感染治疗。3、引流管根据具体情况拔除。（六）随访：术后随访半年。