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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date门诊麻醉知情同意书綦江县中医院门诊麻醉知情同意书门诊麻醉知情同意书姓名: ,性别: ,年龄: 岁,体重: kg 因 拟于全身麻醉下行(无痛人流无痛胃镜)检查或治疗。一、麻醉前准备关系着该治疗的安全性,请你如实填写(选择)以下情况,如有隐瞒自行承担相应后果与责任:1、既往是否有类似麻醉手术史(是否)。特殊麻醉手术史: 2、物品过敏史(是否)。过敏物品: 3、麻醉前需禁食
2、6小时,你的进食(固体、液体)时间: 年 月 日 时 分 4、是否有活动假牙及活动牙齿(是否)。如有请自行取下5、既往疾病史(是否)具体疾病: 6、近三天内是否有上呼吸道感染史(是否) 7、必须有家属陪同。 患者签名: 患者家属签名: 与患者关系: 二、任何麻醉均具有风险性,在根据患者病情,切实作好麻醉前准备,按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下,仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症:1根据麻醉操作常规,按照中华人民共和国药典要求,使用各种、各类麻醉药后,病人出现过敏、神经毒副作用等反应,导致休克、呼吸心跳停止。2围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、气道梗阻导致窒息。3麻醉手术
3、引起喉或支气管痉挛。4麻醉诱发、加重已有的合并症,导致组织器官功能衰竭。5麻醉过程中发生各种心律失常、心血管意外;神经反射性血流动力学改变等。6麻醉手术中输液可能发生致热原反应、过敏反应等。7患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害,使相关并发症和麻醉危险性显著增加。8抽搐,昏迷,苏醒延迟、不苏醒或呈植物状态。9其他难以预料的并发症和意外。 上述情况医师已讲明,并对患方提出的问题又作了详细的解答,经慎重考虑,患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解,同意并要求施行麻醉,签字为证。麻醉科医师: 患者: 联系电话: 患者(家属): 三、治疗检查后因为麻醉药作用未完全消除,病人及家属需要做到以下几点:1、病人麻醉恢复后需继续观察2小时以上并经医生同意后方能离开医院2、离开医院必须有家属的陪同3、检查治疗后24小时内不得从事如高空作业、驾车、游泳等高风险活动4、麻醉恢复后6小时内不得进食5、咨询电话: 患者签名: 门诊麻醉记录单入室时间: 年 月 日 时 分入室生命体征:BP: / mmHg、R: 次/分、spo2 %给药时间: 年 月 日 时 分,用药:丙泊酚: mg,芬太尼: ug、 术中情况 术时 分钟 清醒时间(清醒标准:对答切题、能按指令做相应动作) 年 月 日 时 分 麻醉医生: -