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1、精品文档,仅供学习与交流,如有侵权请联系网站删除张掖生殖医学专科医院日常病程记录2016年12月24日 1Pm 今日查房患者诉病情稍有好转,腹痛症状已较昨日明显减轻,但仍有轻度腹部阵痛,昨日到今晨出现腹泻2次,伴有乏力,饮食不振,精神尚可,小便正常;查:T36.5,P85次/分,R20次/分, BP120/70mmHg,右下腹仍有压痛、反跳痛及肌卫,肠鸣音亢进,未闻及震水音。治疗:抗炎、补液,对症治疗,同时向家属说明病情,并建议转到上级医院进一步治疗,但患者及家属拒绝转院,要求留我院住院治疗两天观察病情再定。 医生签名:XX主任医师查房记录2016年12月25日 08:30一、当日查房时患者的
2、情况(包括症状、体征、辅助检查结果等)患者入院后诉,无无。查体:。二、补充的病史及体征:王主任查房时补充病史,补充体征。三、分析讨论(围绕患者诊断、治疗、化验检查结果,结合本专业新进展进行讨论)1、主要诊断的分析(包括诊断依据及鉴别诊断):2、次要诊断的分析:3、目前治疗的主要问题或主要矛盾:4、预后评估:5、新进展:四、诊疗意见(可分行书写)1、饮食:2、检查:3、用药:4、注意事项:五、注意事项(包括健康宣教、治疗、护理等) 1、注意2、注意3、注意医师签名: 日期:XX主治医师查房记录2016年12月25日 08:30一、 当日查房时患者的情况: 患者症状。查体:。检查结果。二、对病情的
3、分析 患者三、诊疗意见(不需分行)医师签名: 日期:一、当日查房时患者的情况(包括症状、体征、辅助检查结果等)患者入院后诉,无无。查体:。二、补充的病史及体征:王主任查房时补充病史,补充体征。三、分析讨论(围绕患者诊断、治疗、化验检查结果,结合本专业新进展进行讨论)1、主要诊断的分析(包括诊断依据及鉴别诊断):2、次要诊断的分析:3、目前治疗的主要问题或主要矛盾:4、预后评估:5、新进展:四、诊疗意见(可分行书写)1、饮食:2、检查:3、用药:4、注意事项:五、注意事项(包括健康宣教、治疗、护理等) 1、注意2、注意3、注意医师签名: 日期:2016年12月30日今日查房患者诉病情稍有好转,无腹痛、腹泻等症,精神尚可,小便正常;查:T36.5, P85次/分, R20次/分, BP120/70mmHg,右下腹仍有深压痛,无反跳痛及肌卫,肠鸣音正常,患者要求出院,向家属及患者说明病情,并建议再住院治疗几天,但患者坚持要求出院,经劝阻无效后同意出院。 医生签名:【精品文档】第 3 页