猩红热的临床诊治.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date猩红热的临床诊治猩红热的临床诊治猩红热的临床诊治北京大学第一医院 陆海英一、概述 猩红热是 A 群溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。临床特征主要是发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。还可以由于变态反应出现心、肾、关节的损害。猩红热以冬春季节发病为最多。多见于小孩，尤其以 5 15 岁居多。 二、简史 猩红热是一个很古老的疾病，在古代中医将猩红热

2、描述为阳毒、斑、疾疹、痧症等。清代雍正年间，叶天士（ 1723 年）描述的 “ 烂喉痧 ” 流行、清代乾隆年间余师愚（ 1768 年）描述的 “ 疾疹 ” 、 1801 年陈耕道在疾痧草中描述的 “ 疾痧 ” 、金德鉴在烂喉痧辑要中记载的 “ 烂喉丹痧 ” ，均为猩红热流行时典型症状的描述。 1675 年国外学者 Sydenhem 首次对猩红热做了详细的描述，定为猩红热。国内早期译为红热症、疹子热症。 1881 年国内的学者孔庆高译为玫瑰红症。 1909 年丁福保从日文译为猩红热。 三、病原学 病原为 A 组乙型（型）溶血性链球菌。呈球形或椭圆形，直径 0.6 1.0 m ，链状排列，革兰染色

3、阳性。培养早期多数菌株有荚膜，晚期被分解消失。无鞭毛无芽胞，但有菌毛样结构。 （一）酶及其毒素 溶血性链球菌 可以分泌很多种酶和毒素，引起疹病变。第一是溶血素，这种溶血素可以溶解红细胞，具有杀伤白细胞以及产生心脏的毒害作用。第二种是红疹毒素，也称为猩红热毒素或致热外毒素，可引起发热和猩红热样皮疹。其他的一些酶或毒素主要有链激酶（溶纤维蛋白酶）、透明质酸酶（可以起到细菌扩散，也称为扩散因子 ）、链道酶（ DNA 酶）、 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸酶、神经氨酸酶、血清混浊因子、蛋白酶 ，这些酶有助于细菌在组织里扩散。 （二） 抵抗力 本菌在体外的生命力较强，但对热及干燥的抵抗力较弱， 60 30min

4、即被杀死。 对青霉素敏感，对四环素、磺胺、氯霉素等耐药逐年上升，但在痰和脓液中可以生存数周。 四、流行病学 （一）传染源 主要是病人和带菌者。猩红热自发病前 1 天到出疹期传染性是最强的。 （二）传播途径 主要是通过空气飞沫传播，也可以由被污染的食物、食具、书籍等间接传播，但间接传播比较少见。偶尔可以细菌侵入创伤皮肤、产道引起“外科型”或“产科型”的猩红热，这是比较特殊的一种猩红热的类型。 （三） 人群易感性 普遍易感。五、流行特征 （一）流行地区 猩红热主要流行于温带，热带和寒带较少见。我国北方地区比南方少。 （二）流行季节 全年都可以发病，以冬春季发病最为多见。 （三）年龄 5 15 岁好

5、发， 1 岁或 50 岁较少见。 （四） 流行菌型和病情变迁 由于近年流行菌型的改变，有病情也出现了变迁， 病情有日趋缓和的倾向，轻型病例增多，中毒型少见，病死率显著下降。 六、发病机理和病生理改变 （一）感染性（化脓性）病变 当链球菌借助脂壁酸粘附于人的黏膜上皮细胞，进入组织引起炎症，细菌通过 M 蛋白被保护起来，不容易被巨噬细胞吞噬，在透明质酸酶、链激酶及溶血素的作用下，使炎症扩散，引起组织的坏死。细菌由咽峡部侵入后，引起 咽峡部、扁桃体炎症，并由局部蔓延或经淋巴管侵入临近组织、器官而扩散，引起扁桃体周围脓肿、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颈淋巴结炎、蜂窝组织炎等。也可通过血行播散引起败血症。

6、（二）中毒性病变 病毒可以分泌很多毒素，如红疹毒素及其他产物， 红疹毒素及其他产物经咽部丰富的血管进入血流，引起发热、头痛、食欲不振、咽痛等毒血症状。红疹毒素使皮肤和黏膜血管弥漫性充血、真皮层充血水肿、上皮细胞增生，白细胞浸润以毛囊周围最明显，形成典型猩红热样皮疹。严重者血液渗出，形成出血性皮疹。 这是皮肤的改变。 肝、脾、淋巴组织等有充血、水肿、变性和单核细胞浸润。并发心、肾疾病时，心肌可有浑浊肿胀及变性，重者可坏死。肾脏常呈间质性炎症。 恢复期的表现可以有表皮细胞的角化、坏死、脱落，形成脱屑和脱皮，这在猩红热是比较典型的。 （三）变态反应性病变 一般在病后 1 3 周出现。主要表现在心、肾

7、及关节滑膜等部位。原因可能是因为 A 组链球菌的某些型与被感染者的心肌、心瓣膜、肾小球基底膜的抗原相似，所以产生特异性免疫后引起的交叉免疫反应；也可能因为抗原抗体复合物沉积而致。病理表现为心肌浑浊肿胀和脂肪变性、心内膜炎，以及肾小球肾炎以及关节滑膜的浆液性的炎症。风湿热病人一般发生于咽部乙型溶血性链球菌感染后。七、临床表现 潜伏期约为 2 3 天，一般 1 7 天左右。根据临床表现的不同可以分为不同的临床分型，包括普通型、轻型、重型、脓毒型、外科型和产科型，其中以普通型最为常见，也就是典型的猩红热。普通型猩红热根据病程可以分为前驱期、出疹期和恢复期。 （一）普通型 普通型主要的三大特征是发热、

8、咽峡炎、皮疹。 1. 发热 多为持续性，体温可以达到 39 左右，可伴有头疼、全身不适、食欲不振等等一般的中毒症状。发热的高低及热程均于皮疹的多少及消长相一致，约一周左右。 2. 咽峡炎 表现为明显的咽疼，咽部充血、扁桃体肿大，扁桃体可以看到黄色的渗出物。软腭黏膜充血水肿，皮疹出现前在软腭黏膜可以出现小米粒样的点状红疹。 上面显示的是猩红热病人咽峡炎的图片。 3. 皮疹 有一定的特点，多在病程的第 1 、第 2 天出现，同时伴有高热，全身症状加重。出疹是从耳后和颈部开始， 1 天内可以迅速蔓延到全身。典型的皮疹是在全身弥漫性充血潮红的基础上，出现分布均匀的针状大小的丘疹， 压之退色，伴有痒感。

9、 少数病人可以表现为带有小脓头的粟粒疹或者出血疹。 猩红热的病人有一个比较特征的体征叫“口周苍白圈”，即面颊部皮肤充血潮红， 但口鼻周围常无充血，形成相对苍白，所以称为“口周苍白圈”。 这也是比较有特征的一个表现。 皮疹一般经过 1 2 天达高峰后，就依着出疹的顺序开始消退， 2 3 天退尽，重者病人 可持续一周 。 疹退后开始皮肤脱屑，皮疹越多越密脱屑越明显。轻者为糠屑状，重者脱皮早，多呈片状，个别在手掌、足底等处大片状脱皮，脱下的皮似指套或袜套状。脱皮历时 1 4 周不等。与发疹同时出现舌乳头肿胀，初期为“草莓舌”， 2 3 天后舌苔脱落，形成“杨梅舌”。 （二）轻型 近年较多见，临床表现

10、较轻，病程较短， 但仍有发生变态反应并发症的可能，应予以注意。 （三）重型（中毒型） 中毒症状明显，可以出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性休克等。这种型近年来较少见。 （四）脓毒型 更少见， 多见于营养不良的儿童，主要表现为咽部严重的化脓性炎症、坏死及溃疡，常可波及临近组织引起颈淋巴结炎、中耳炎、鼻窦炎等。亦可侵入血循环引起败血症及迁徙性化脓性病灶。 （五）外科型和产科型 是比较特殊的一个猩红热的类型， 病原菌经伤口或产道侵入而致病，咽峡炎缺如，皮疹始于伤口或产道周围，然后波及全身，中毒症状较轻，预后较好，不需要隔离。 八、实验室检查 （一）血象 因为猩红热是一个细菌感染，所以外周血白细胞总

11、数和中性粒细胞增高，胞浆可见中毒颗粒。 （二）尿液检查 并发肾炎时，可以出现蛋白尿，并出现红、白细胞管型。 （三）细菌学检查 分泌物培养可有 A 组乙型（型）溶血性链球菌生长。也可用免疫荧光法检查咽拭子涂片可发现 A 组乙型（型）溶血性链球菌。 （四） C 反应蛋白测定 常在发病的第 3 天升高，持续 1 个月左右。 （五） A 组溶血性链球菌糖类抗原检测 （六）红疹毒素试验 皮内注射 1 个皮肤单位的红疹毒素， 24 小时后可以出现发红，直径超过 10mm 者为阳性，表示为无抗毒免疫力容易易感。 （七）抗链球菌抗体检查 如 ASO 一般 多要在发病后 7 天后才有可能转阳性。 九、诊断 （一

12、）流行病学资料 有接触猩红热这种病史。 （二）临床表现 出现发热、典型的皮疹、咽峡炎。在全身弥漫皮肤潮红的基础上可以出现很小的疹子，发热一天后可以出现，疹间皮肤不正常。 （三）实验室的检查 1. 分 泌物培养和涂片有 A 组乙型（型）溶血性链球菌可确诊。 2. 多价红疹毒素试验 在发病早期呈阳性，而恢复期转为阴性者。十、并发症 （一）化脓性并发症 由细菌直接侵入邻近的组织和器官所以引起的，如中耳炎、鼻窦炎等。 （二）中毒性并发症 由于细菌各种生物因子引起的，常发生于早期，如中毒性心肌炎、中毒性肝炎等。 （三）变态反应性并发症 较容易被忽视，一般在病后出现，表现为风湿病、肾小球肾炎、关节炎等。十

13、一、鉴别诊断 （一） 金葡菌感染 某些金葡菌菌株也可产生红疹毒素而引起猩红热样皮疹。与猩红热的鉴别点有：金葡菌感染皮疹多在起病 3 5d 开始，持续时间短，消退较快；无皮肤脱屑；全身中毒症状重，皮疹消退后全身症状不减；查体常有局部或迁徙性感染灶；病灶分泌物可培养出金葡菌。 （二）药疹 （三）其他发疹性疾病。 （四）缓症链球菌感染（链球菌中毒性休克综合征） 90 年代初，江苏海安地区报道了数千例类猩红热爆发流行，经过化验鉴定为缓症链球菌，它属于溶血性草绿色链球菌感染。该病以中青年为主， 表现常较重，全身中毒症状严重，高热，中毒性胃肠炎及中毒性休克，软组织感染显著，多脏器受损，可有肝、肾损害，可有

14、猩红热样皮疹及脱皮，咽峡炎不明显。需细菌培养方能鉴别。在国外， a 溶血性草绿色链球菌引起的链球菌中毒性休克综合症罕见，均发生于有肿瘤、器官移植、免疫缺陷等严重基础疾病的败血症患者。 风疹是由风疹病毒感染引起的，全身症状较轻，淋巴结肿大较明显，而且有触痛，皮疹主要出现在面部、躯干部、四肢，疹退后没有脱屑，皮疹主要出现在发热后半天至 1 天。 幼儿急疹是由人疱疹病毒感染引起的，全身症状很轻，一般情况较好，一天出齐，第二天疹子消退，皮疹是在发热退后才出。 猩红热，是乙型溶血性链球菌感染所引起的，因为是一种细菌感染，所以临床症状相对较重，有高热、中毒症状、咽峡炎、草莓舌、环口苍白圈等，皮疹的特点是皮

15、肤弥漫的潮红的基础上，有密集针尖大小的丘疹， 3 5 天疹退后全身大片脱屑，脱皮是最明显的。疹子一般在发热 1 2 天后出现，出疹时高热最明显。十二、治疗 （一）一般治疗 要给足够的营养，一般隔离 6 天。 （二）病原治疗 首选青霉素，病程 7 10 天。如果青霉素过敏，可以改用头孢菌素、利福平、洁霉素、红霉素等。 （三）并发症治疗 化脓性病灶在青霉素的治疗前，可加大青霉素的剂量，若发生在青霉素治疗后，则应考虑改用其他抗生素。并发风湿热者可抗风湿治疗，并发肾小球肾炎和关节炎可于相应治疗。十三、预防措施 （一）控制传染源 隔离病人 6 天，直到 咽拭子培养连续 2 次阴性为止。接触者医学观察 7d 。注射长效青霉素 120 万 U1 次可使流行中止，并可防止风湿热和肾小球肾炎的发生。 （二）切断传播途径 主要通过呼吸道传播，所以要注意通风，环境要注意消毒，隔离病人，可以戴口罩。 （三）保护易感人群 目前尚无适当疫苗 ，所以切断传播途径是主要的预防措施。 -