体格检查-颈部检查3.doc

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1、颈部是呼吸道、消化道、颈部大血管和颅、脊髓神经分布的重要部位，头部和身体多处的淋巴在此汇集，淋巴结为数最多，还有甲状腺和副甲状腺。检查颈部时最理想的体位，是让被检查者取坐位，务使整个颈部及上胸部充分暴露，不仅可看清颈部的全貌，还可观察颈部和胸部的关系，也便于锁骨上窝的视诊和触诊。检查应在光线充足的诊室内按视、触、听诊等顺序进行。一、颈部的外形及分区 颈部的外形 颈部正常时两侧对称、直立，矮胖者较粗短，瘦长者较细长。男性甲状软骨较突起，女性不明显，侧转头时胸锁乳突肌突起。注意有无颈部两侧的不对称及胸锁乳突肌的外形；颈部各三角区的正常标志和界限是否清楚；有无肿块及其所在位置。 颈部的分区 根据解剖

2、结构颈部以胸锁乳突肌前后缘为分界，左右分别分为三个区域。颈部分区1.颈前三角： 位于胸锁乳突肌前缘、下颌骨下缘、颈前正中线之间的区域。分为颌下三角、下颌后窝、颈动脉三角、肩胛舌骨肌气管三角、颏下三角。2.胸锁乳突肌区： 相当于胸锁乳突肌覆盖的部位。3.颈后三角； 胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3之间的区域。分为肩胛舌骨肌斜方肌三角和肩胛舌骨肌锁骨三角。二、颈部的姿势与运动正常情况下，颈部直立、伸屈、左右摆动、转动充分灵活自如。检查时应注意颈部静态与动态时的改变：若头偏向一侧为斜颈，多见于先天性颈肌挛缩、颈肌外伤、疤痕收缩。先天性斜颈者的胸锁乳突肌粗短，如两侧胸锁乳突肌差别不明显时，嘱患

3、者把头位复正，患侧胸锁乳突肌的胸骨端会立即隆起。头不能抬起见于重症肌无力，脊髓前角细胞炎，进行性肌萎缩。颈椎活动受限或疼痛多见于颈肌扭伤、颈椎疾患、软组织炎症、肥大性脊椎炎；颈强直见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。先天性斜颈(正面观)先天性斜颈(侧面观)三、颈部肿块检查时应注意肿块的部位、形状、大小、硬度、活动度、表面光滑度和有无压痛、搏动、震颤，肿块是否随吞咽动作而上下移动，肿块是否随伸舌而运动。随吞咽上下移动的肿块，多为甲状腺病变、甲状舌管囊肿、中线皮样囊肿等，其中甲状舌管囊肿、中线皮样囊肿可随伸舌而活动。炎性肿块多有不同程度的压痛。囊肿质软，表面光滑。恶性肿瘤质硬，无压痛。血管瘤质软，加压后

4、体积可缩小。动脉瘤有膨胀性波动，听诊有杂音。四、颈部血管正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露，但在卧位时锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处可以看见。若直立或坐位时见到明显的静脉充盈，或平卧位时，充盈的颈静脉超过正常水平，称颈静脉怒张，见于静脉压增高，如右心功能不全、缩窄性心包炎，心包积液等。正常状态下，看不到颈静脉搏动。若观察到颈静脉搏动，见于三尖瓣关闭不全。系因心室收缩时，部分血液自右心室返流入右心房，可观察到收缩期颈静脉搏动，但需与颈动脉搏动鉴别。静脉搏动表浅，触诊时柔软，弹性差，搏动感很弱；而动脉搏动位置颈静脉怒张较深，触诊时搏动有力，弹性好，与脉搏一致。颈静脉搏动则吸气时下降，呼气时升高

5、，而呼吸对颈动脉搏动无影响。颈静脉搏动还受体位影响，如立位或坐位时搏动不明显，而颈动脉搏动不受体位影响。做肝颈静脉反流试验时，颈静脉搏动更明显，而动脉搏动不受影响。正常人颈部动脉的搏动，只有在剧烈活动心搏出量增加时才能见到。如果安静状态下见到，提示脉压明显增大。多见于主动脉闭缩不全、主动脉瘤、甲状腺功能亢进、严重高血压病、严重贫血等。血管性杂音多见于动脉炎或动脉硬化引起的颈动脉狭窄或椎动脉狭窄。甲状腺检查甲状腺位于颈前下方软组织内，紧贴在甲状软骨和气管软骨环的前面和两侧，上端自甲状软骨的中点，下端至第6气管软骨环。甲状腺呈“”形，由左右两侧叶和连接两侧叶的狭窄的峡部组成，形态大小因人而异，少年

6、及老人较青壮年小。甲状腺的解剖位置(一)检查方法：1.视诊 正常人甲状腺外观不明显，女性在青春发育期可略增大。嘱患者坐位，头后仰，即可看到甲状腺的轮廓，观察其大小和对称性。有时可以很明显地看到整个肿大的甲状腺，有时则在患者进行吞咽动作时，才能显现肿大的甲状腺随吞咽动作而上下移动。遇颈短而粗或肥胖的患者，应嘱其将双手置于枕后，头后仰，这更有利于甲状腺的观察。2.触诊 应注意质地、表面情况，有无震颤、压痛等。 甲状腺峡部 甲状腺峡部位于第24气管环前面。嘱患者端坐椅子上，检查者站于患者前面用拇指或站于患者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，同时嘱患者吞咽，感到此软组织在手指下滑动，

7、可判断有无增大和肿块。甲状腺峡部触诊法 甲状腺侧叶前面触诊：检查者立于患者前面，一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，使检查侧的甲状腺叶突出，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，这样可检查被推挤的甲状腺侧叶。用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊：检查者站于患者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。甲状腺前面触诊法甲状腺后面触诊法不论采用何种方法，都应有序地进行。先在颈前正中线确定气管，判断

8、其有无偏斜，偏斜示甲状腺肿块已将气管推向对侧。然后分别于正常头位、前倾位和后仰位进行触诊，确定两侧叶的下缘，查出甲状腺的轮廓，比较两叶的大小、形状（规则或不规则、结节状或分叶状）、质地和表面光滑度。嘱患者作吞咽动作，使腺体在检查者的手指间上下滑动，以便进一步探清甲状腺的全貌。若将头充分后仰时，仍不能触清肿大甲状腺的下缘，则甲状腺有可能伸入胸骨柄以下，此时在胸骨上窝深处轻微触诊，常可触及血管性震颤。怀疑气管已被甲状腺肿块包围者，应行Kocher试验：轻压甲状腺侧叶，如出现喘鸣，则为阳性，提示气管已被甲状腺肿块包围。3.听诊 在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者，可听到收缩期或连续性吹风样或“乐性”血管杂

9、音，听件不可压迫过重，以免传导颈总动脉的杂音。若听件压迫后杂音消失，说明此杂音可能不是来自甲状腺，而是颈静脉杂音。甲状腺肿大可分三度：度：不能看出肿大但能触及；度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内；度：超过胸锁乳突肌外缘。(二)常见甲状腺疾病的临床特点1.单纯性甲状腺肿 甲状腺常呈轻度或中度弥漫性肿大，表面平滑，质地较软，无压痛。随着病情的发展，甲状腺进一步增大，可扪及单个或多个结节，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。可出现咳嗽、气促、吞咽困难、声音嘶哑等症状。2.甲状腺功能亢进 甲状腺程度不等的弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛、久病者较韧；左右叶上下极可有震颤，常可听到

10、收缩期或连续性吹风样或“乐性”血管杂音。甲状腺功能亢进3.甲状腺瘤 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。质地稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下活动，与皮肤无粘连。甲状腺瘤(右侧)4.甲状腺癌 甲状腺内质硬肿块，不规则，表面结节感，随吞咽动作上下移动性小。发展慢、体积小者，应与甲状腺瘤、颈前肿大的淋巴结相鉴别。5.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺肿） 无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，多伴甲状腺功能减退。有时易与甲状腺癌相混淆。气管正常情况下、气管居于颈前正中位置，被检查者取坐位或仰卧位，自然状态下观察气管的位置。1.气管移位检查（tracheal displacement exam

11、ination） 嘱病人取端正坐位或仰卧位，使颈部处于自然状态。将右手食指和无名指分别置于左右胸锁关节上，中指置于胸骨柄上窝，对准气管正中，或置于气管之上，观察中指距示指、无名指是否相等。比较气管与两侧胸锁乳突肌间的空隙大小是否一致。若两侧距离或空隙不等，则为气管侧移位。侧距离或空隙不等，则为气管移位。根据气管偏移方向可帮助判定病变的位置。如胸膜粘连、肺不张、肺萎缩、肺硬化等气管移向患侧；气胸、大量胸腔积液时，气管移向健侧。另外，有些疾病导致的气管向前和气管向下移位也属于气管移位的范畴。气管移位检查2.气管偏移 甲状腺肿大，纵隔肿瘤，胸腔积液，积气，气管偏向健侧；肺硬化、肺不张、胸膜粘连、气管偏向患侧；触及气管搏动见于主动脉瘤。七、颈部检体在临床诊断中的临床意义颈部动脉静脉及淋巴结极为丰富，且较表浅，头、颈及身体多处的肿瘤易转移至颈部淋巴结，如口腔癌若发现颈浅淋巴结有转移，说明已进晚期；胃癌或食管癌多发生锁骨上淋巴结转移；鼻咽癌、扁桃体等癌肿首先侵及颈深上淋巴结。而颈部血管或气管的异常也多分别提示心血管或呼吸系统的一些疾病。因此颈部的检查在临床诊断方面有很重要的意义。