中医师承医案临证医案.doc

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1、目 录感 冒6咳 嗽8哮 病13鼻 渊14胃脘痛17痞 满21呕 吐23泄 泻25积 聚28头痛29眩 晕31胁 痛34不 寐37心 悸39胸 痹42水 肿46淋 证48郁 证49虚 劳50血 证52消 渴55汗 证56瘿 瘤57月经不调58崩 漏59癥 瘕61痹 证65腰 痛68颤 震70痤 疮72黄褐斑73风 团74脂溢性脱发76阴 疽77奔 豚78口 疮79舌沟炎81梅核气8280感 冒 感冒是外感风寒或风热之邪或时行病毒，客于肺卫，以鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、恶寒发热、头身疼痛为主要表现的一种常见多发疾病。高老师治疗感冒遵从伤寒论之意，从六经立论。他认为临床上凡是用中药汤剂治疗感冒者，

2、大多是西药效果不好，或用辛凉及清热解毒之中成药也难奏效的病人。按六经辨证乃太阳病深陷入里，出现合病并病之证候。之所以难治是因为单纯辛凉或单纯辛温解决不了问题，其治法应立足“清三阳之热，补太阴之虚，温少阴之寒”，其中少阳经是三阳与三阴之门户枢纽，常兼里兼外，可寒可热，故以麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、理中丸、麻黄附子细辛汤等方加减治疗，常获显效。一、和解少阳、调和阴阳法治疗感冒病例1：胡某，女，79岁。1998年11月1日初诊。主诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。初诊：病人40年前曾患疟疾，持续多天方愈。自此之后，每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复

3、发作，缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。体温37.5。血常规：WBC 5.2109/L，N0.65，L0.35。中医辨证：感冒（太阳少阳合病）西医诊断：病毒性感冒治法：和解少阳，解表温里。处方：柴胡桂枝干姜汤加味。柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。3剂，水煎服。医嘱：忌生冷辛辣食物，避风寒，勿过劳。二诊：1998年11月13日。目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力

4、。舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪30g，白术10g。3剂，水煎服。三诊：1998年11月17日。病人畏寒症状已消失，体温正常，无不正常汗出，稍感乏力，纳食正常。舌质淡红，苔腻，脉弦细。体温36.5。为巩固治疗，中药照上方加防风10g。3剂，水煎服。【按语】患者数十年来防御外感之力极差，脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。伤寒论原文提出：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也

5、，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。伤寒论中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼证，“少阳病有阴证机转”，临床运用该方，当理解方义，灵活调整药物的用量。柴胡桂枝干姜汤系小柴胡汤化裁而成。外解少阳表邪，里温太阴寒湿。方中柴胡、黄芩合用，和解少阳，疏利肝胆；桂枝、干姜、甘草合使，能温化太阴水饮以益中；瓜蒌根、牡蛎合配，可生津润燥以止渴，逐饮消满以开结。共组成外解少阳、内温太阴、解表温里双治之法。从伤寒论六经辨证用药看，柴胡、黄芩为少阳和解之主药；干姜则是温化太阴里寒之佳品，今柴、芩与干姜配伍，则成少、太

6、双医之法。通过服用本剂，可早杜邪传太阴而化寒，为治少阳入太阴去路之良方。因为病情迁延，体虚不固，故合用玉屏风散益气固表，使正气存内，邪不可干。二、发汗利湿、兼清里热法治疗感冒病例2：曹某，女，24岁。2009年7月26日初诊。主诉：全身酸困疼痛1周。初诊：1周前因受凉致全身酸困疼痛，经输液（用药不详），出现尿结晶，继而出现周身疼痛，头痛，嗜睡，腋下淋巴结肿痛，伴咽痛，乳头刺痛。经人介绍遂来诊。现症：全身酸困疼痛，头痛，口干，右侧腋下淋巴结肿痛，伴咽痛，乳头刺痛，月经色暗，有少量血块。既往史：曾患骶髂关节炎，原有月经不调病史，近期检出卵巢囊肿。舌质暗，舌苔白，脉弦缓。中医辨证：感冒（太阳与少阴合

7、病）西医诊断：上呼吸道感染治法：发汗利湿，温阳解表，清热利咽。处方：麻黄附子细辛汤合解毒利咽汤加减。炙麻黄6g，附子3g，细辛3g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，羌活20g，防风10g，玄参15g，牛蒡子15g，射干12g，山豆根10g，柴胡15g，黄芩10g，连翘20g，金银花30g，党参15g，苏叶12g，生姜30g。3剂，水煎服。医嘱：慎食辛辣凉食，畅情志，勿过劳。二诊：2009年7月28日。服上方乏力、全身酸困疼痛愈，咽痛止，现仍头痛，右腋下淋巴结肿大疼痛。舌质淡红，舌苔白，脉弦细数。处方：炙麻黄6g，附子3g，细辛5g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，羌活20g，防风1

8、0g，玄参15g，柴胡15g，黄芩10g，连翘20g，金银花30g，党参15g，苏叶12g，煅牡蛎20g，鳖甲15g，川芎30g，苍术10g，白芷6g，生姜30g。3剂，水煎服，每日1剂。三诊：2009年7月31日。服上方病愈，右腋下淋巴结肿大消失，疼痛消失，现每饮冷水则加重，足跟痛，大便正常。舌淡红，苔白，脉弦数。处方：炙麻黄6g，附子3g，细辛5g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，羌活20g，防风10g，玄参15g，柴胡15g，黄芩10g，连翘20g，金银花30g，党参15g，干姜12g，煅牡蛎20g，鳖甲15g，川芎30g，苍术10g，白芷6g，生姜30g。3剂，水煎服。【按语】“

9、感冒”一证多因正气不足又外感风寒湿邪等导致肺卫功能失调所致。患者全身酸困疼痛，为寒湿侵袭人体而致，卫阳郁遏，寒邪伤营，血寒凝滞，不通则痛。营血虚滞，木郁化火，热木火刑金，毒炽盛，故口干、咽痛。治当发汗利湿，温阳解表，清热利咽。方中附子大辛大热，人少阴温里助阳；麻黄味辛性温走太阳发汗解表；配合细辛通彻表里，内散少阴之寒；外解太阳之表，使风寒湿得以外散，而又固护里阳，成为表里双治之法。合用九味羌活汤，外散风寒湿邪，兼清里热。其中加羌活辛苦性温，散表寒，祛风湿，利关节，止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药。防风辛甘性温，为风药中之润剂，祛风除湿，散寒止痛。金银花、连翘气味芳香，在透散卫分表邪的同时，兼

10、顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点。另配高老自拟解毒利咽汤（牛蒡子、玄参、射干、山豆根），可清热解毒，利咽消肿。加入鳖甲味咸性寒，滋阴清热，软坚散结。诸药合用，风寒湿邪外散，里热郁毒得清，营卫调和，血脉通畅而则诸症自愈。三、清解三阳、温补三阴法治疗感冒病例3：董某，女，35岁。2008年10月31日初诊。 主诉：头痛、发热1月余。初诊：患者因感受风寒，出现发热、头痛、咽痛。到某医院门诊求治。西医诊断为“上呼吸道感染”，给予西药治疗，热退但仍觉身热不扬，故又求治于中医。现症：自觉发热，体温37，口干苦，渴喜饮，食欲不佳，精神不振，大便稀薄。舌质淡，舌苔黄，脉弦紧。患者原有慢性结肠炎病史。

11、 中医辨证：感冒后遗症（六经合病）西医诊断：上呼吸道感染治法：清解三阳，温补三阴。处方：奔豚汤合麻黄附子细辛汤加减。柴胡18g，黄芩12g，炙甘草10g，白芍15g，当归15g，川芎30g，生地15g，干姜15g，葛根30g，桑白皮15g，炙麻黄10g，附子6g，细辛4g，党参20g，苏叶12g，桂枝15g，白术6g，生姜30g。3剂，水煎服。医嘱：慎食辛辣凉物，避风寒，畅情志。二诊：2008年11月4日。服药后病情好转，发热减轻，后顶部头胀，现食欲可，二便可。舌质淡，舌苔黄。上方去生地，加麦冬10g。4剂，水煎服。三诊：2008年11月9日。精神好转，服药后仍自觉身热，头痛止，睡眠欠佳，食纳

12、可，大便稍稀，每日23次，小便可。舌质淡，舌苔黄。治上方加生龙牡各30g、夜交藤30g、竹茹15g。3剂，水煎服。【按语】患者原有慢性结肠炎病史，说明患者素体脾阳虚损，气血虚弱。患者感受风寒1月余未愈，为正气虚损，无力驱邪外出而为。低热、头痛、口苦、口渴欲饮为太阳、少阳、阳明（三阳）同病；食欲不振，大便稀薄为脾肾阳虚之证，即太阴、少阴虚寒；厥阴肝血虚滞则见发热、头痛等症。治以清解三阳，温补三阴。选用奔豚汤合麻黄附子细辛汤加减。奔豚汤出自金匮要略卷上，具有和血平肝，降逆平冲功效，主奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热。高老认为：奔豚汤为治奔豚之主方，又为清解三阳之良方。方中黄芩清解少阳，葛根清解阳明，生

13、姜、桑皮发散太阳；在清解三阳的同时，当归、白芍、川芎合用，调厥阴、疏肝木，缓急止痛；炙甘草、半夏温补太阴，和中健脾。本案中在奔豚汤的基础上合麻黄附子细辛汤一则增强发散太阳之功，二则温散少阴之寒；加柴胡以助黄芩清解少阳之热；加党参、干姜、白术合炙甘草为理中，温补太阴，健脾祛湿，补气扶正；加苏叶归脾肺经，宣发皮毛、疏散风寒；加生地甘寒滋阴，清肝凉血。三诊患者睡眠欠佳加生龙牡、夜交藤以养心安神。诸药合用，可使三阳热清，三阴得补，邪祛正复，诸症悉除。咳 嗽咳嗽是外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击息道，以发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。高老认为：外感咳嗽病程较短，多伴有发热

14、、头痛、恶寒等，起病较急；内伤咳嗽起病慢、病程长，一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候。应注意辨痰的颜色、性质。痰少或干咳无痰者，多属肺金燥热、阴虚证；痰多者，属脾虚痰湿；痰白清稀者属虚寒证；痰白而稠厚者属脾湿；痰黄而黏稠者属肺热。在脏腑辨证上紧扣脾肺，推崇脾为生痰之源、肺为贮痰之器的观点以及土不生金、木火刑金的理论。在临床上见到许多寒热错杂之顽症，常常寒热并用，自拟姜辛五味止咳汤加减治疗咳嗽疗效颇佳。一、益气养阴、宣肺止咳法治疗咳嗽病例1：郭某，女，51岁。2008年8月28日初诊。主诉：咳嗽10余年，伴大便稀。初诊：患者干咳，每至冬天发病，至春而愈。近半年加重，入秋即咳。到某西医医院就诊

15、，西医诊断为“慢性支气管炎”，给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。现症：干咳无痰，咽痒，大便稀，纳可，小便可。舌质红，苔白，脉弦。既往有慢性阑尾炎病史。中医辨证：咳嗽(气阴两虚）西医诊断：慢性支气管炎治法：益气养阴，宣肺止咳。处方：姜辛五味止咳汤加减。党参30g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛4g，柴胡15g，黄芩10g，炙麻黄6g，附子6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g。15剂，水煎服。二诊：2008年9月21日。咳嗽明显改善，现遇冷咽痒，咳嗽无痰，纳可，二便调。舌淡，苔白，脉弦。以上方加桔梗12g、半夏12g。15剂，水煎服。三诊：2008年10月14日。咳嗽基本止，

16、偶尔咳嗽，无痰，咽中犹如物阻，大便每日一次，便稀。舌淡，苔白，脉弦。上方去桔梗、半夏，加黄芪30g。10剂，水煎服。四诊：2008年10月24日。服上方，咳嗽明显改善，每天偶咳两声。自觉咽有物阻，大便稀，每日1次。舌质淡舌尖红苔白，脉弦。上方加白术10g、茯苓20g、陈皮15g、苏叶12g、桔梗12g。15剂，水煎服。【按语】内伤“咳嗽”一证，多因感冒迁延日久，脾肺气虚，肝阴血虚，致使土不生金，木火刑金，肺失宣降，肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点：一是患者患病日久，气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒，为风邪犯肺之象。三是大便稀，为脾肾阳虚，清阳下陷之证；舌质红，脉弦，为木郁化热所致。故在益气养阴

17、的基础上，加入疏风（肝）宣肺、温补脾阳之品。方选姜辛五味止咳汤（干姜、细辛、五味子、茯苓、紫菀、冬花、白前、炙甘草）加减。方中党参大补脾肺之气，麦冬甘寒养阴清热、润肺生津，党参、麦冬合用，则益气养阴之功益彰，五味子酸温，敛肺止咳，养阴生津。三药合用，一补一润一敛，益气养阴，使气复津生；配伍大辛大热之干姜，温脾肺以化痰饮，助党参培土生金；更配麻黄附子细辛汤，温肾散寒、宣肺透表，与五味子相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职；桂枝、白芍补肝疏肝，以疏脾土之壅滞；柴胡、黄芩清肝疏肝，以制木火刑金；炙甘草补中调药；加陈皮、桔梗理肺化痰，宣肺利咽。是以咳嗽之治，需详审病情，辨析症

18、因，方能切中病机，准确施治。二、温化寒饮、解表宣肺法治疗咳嗽喘证病例2：杜某，男，18岁。1998年11月24日初诊。主诉：间断性咳嗽、胸闷4年，再发并加重1周。初诊：病人4年前因感冒后引起咳嗽、吐痰、胸闷，寒冷天气加重，服用感冒清、克咳敏、复方甘草片可减轻，但缠绵难愈，每到冬天即反复发作，多次中西药治疗效果欠佳。1周前，因感寒再次出现咳嗽、吐痰量多黏稠色白，夜间加重，咳甚则胸腹疼痛，胸闷气喘，纳差乏力，口干烦躁。静脉点滴青霉素3天无明显效果，多种止咳药服之无效。舌淡稍暗，苔薄白根部稍厚，脉浮紧。听诊两肺可闻及痰鸣音。X线透视：两肺纹理增粗，支气管炎。中医辨证：咳嗽（内寒外热）西医诊断：支气管

19、炎治法：温化寒饮，解表宣肺。处方：苓甘五味姜辛汤合麻黄杏仁石膏甘草汤加减。茯苓30g，炙甘草10g，五味子10g，干姜10g，细辛3g，生石膏30g，炙麻黄3g，杏仁10g，陈皮20g，枳实10g，厚朴20g，桂枝15g，白芍15g，罂粟壳3g，生姜10g，大枣3个。日1剂，连服4天。二诊：1998年12月8日。病人服上方4剂，咳喘、胸闷等症状已消失，随之停药。近2天因受寒后上述症状复发，但症状轻微，又咳喘、胸闷，无初诊时严重，吐痰黏腻不爽，食欲、大便正常，小便色黄，常有黏稠鼻涕，舌淡红稍暗，苔薄黄，脉缓。治以温化寒饮，疏风宣肺。拟方苓甘五味姜辛汤合桂枝加厚朴杏子汤加减。处方：茯苓30g，炙甘

20、草10g，五味子10g，干姜10g，细辛3g，半夏15g，桂枝10g，白芍10g，杏仁10g，厚朴10g，荆芥10g，紫菀30g，陈皮20g，竹茹15g。3剂，水煎服。三诊：1998年12月11日。病人服上方3剂，咳喘、胸闷减轻明显，咳痰减少，鼻涕黏稠仍有鼻塞，病人自述病已去其八成，要求巩固治本，舌淡红稍暗，苔薄黄，脉缓。上方去陈皮、竹茹，加柴胡15g、黄芩10g。水煎服，日1剂，连服3天。【按语】感冒后引起咳嗽是临床最常见的一类疾病，可分为风寒、风热、燥热、痰湿等。病人病史达4年，因感冒后引起咳嗽、吐痰、胸闷，寒冷天气加重，缠绵难愈，每到冬天即反复发作，多处中西药治疗效果欠佳。是因寒饮内停，

21、积宿久留，外感寒邪，郁而化热，形成本寒标热之证。苓甘五味姜辛汤为治寒痰的常用方剂，以咳嗽痰稀色白、舌苔白滑、脉浮紧为证治要点。金匮要略原文曰：“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”本案病人外邪（风邪）与宿疾（寒痰）相合，胶着不去，故见咳嗽、吐痰量多黏稠色白，夜间加重，口干烦躁气喘为肺经郁热之征，故以苓甘五味姜辛汤合麻黄杏仁石膏甘草汤进行加减治疗。从六经辩证分析，本案涉及太阳、少阳、太阴同病，故用麻黄汤、桂枝汤发散太阳，干姜、茯苓、陈皮、枳实、厚朴、甘草调补太阴，柴胡、黄芩清解少阳，各归其所，各司其职。三、肺脾肾肝同调治疗咳嗽喘证病例3：梁某，男，47岁

22、。2009年1月2日初诊。主诉：气喘10年余，加重2年。初诊：患者于10年前出现咳嗽、气喘症状，晨起吸烟后症状加重，伴咳嗽、吐白痰，未予治疗。近2年症状日渐加重，遂来诊。现症：阵发性咳嗽、气喘，吐白痰，鼻塞，活动后气喘加剧，心慌、胸闷，饮食尚可，便溏，一日34次。舌质暗，舌苔黄腻，脉细数。过敏原：橡胶、冷空气。心电图提示：窦性心动过速：心率103次/分；侧壁及下壁缺血，T波改变。胸片提示：支气管炎性改变（肺纹理增粗，模糊，肺中下野点状阴影）。中医辨证：咳嗽；喘证（太阳太阴合病）西医诊断：慢性支气管炎治法：外散风寒，内温化饮。处方：小青龙汤合生脉散加味炙麻黄6g，桂枝15g，炙甘草10g，干姜1

23、2g，细辛3g，五味子10g，白芍15g，党参30g，麦冬10g，陈皮20g，杏仁10g，附子6g，茯苓30g，厚朴20g，白芥子12g，苏子15g，莱菔子15g，柴胡15g，黄芩12g，生姜30g。6剂，水煎服。二诊：2009年1月9日。咳喘明显减轻，活动后仍有气喘，大便稀薄，1日23次。舌质红，舌苔腻，脉细数。上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄芩10g，加入白僵蚕15g、白术10g。6剂，水煎服。三诊：2009年1月13日。偶的轻微咳吐白痰，活动后稍有气喘，大便稀薄，1日23次。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。上方干姜25g、细辛5g、附子12g、白芥子15g，加入地龙15g、石菖蒲15g

24、，肉桂6g。6剂，水煎服。【按语】本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。患者先天不足，肺脾气虚，脾阳不足，脾失健运，痰浊内生，肺气失宣，气津失布，痰浊更盛，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。久咳肺虚，久病及肾，肾不纳气，则喘促亦甚。肺卫气虚，无力御邪，遇冷风及烟雾刺激则咳嗽、气喘、鼻塞；气阴两虚，心失血养，则活动后气喘加重、心慌、胸闷；脾虚湿盛，则大便溏薄。治疗上以宣肺散邪，温补脾肾，止咳平喘。方选小青龙汤合生脉散加味。方中小青龙汤为太阳与太阴并治之剂，但总以太阳为主。从伤寒论六经辨证用药看，方中之麻黄、桂枝为太阳经发表药物；干姜则是太阴经的温中药物，两经药物合用，故为太阳太阴合剂。本证有咳痰清稀，符合太阴

25、“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之论。由于太阳药物居多，故知是以太阳为主。合生脉散之党参、麦冬、五味子益气养阴；加附子温补肾阳；茯苓、陈皮、厚朴健脾行气；三子养亲汤降气化痰；柴胡、黄芩清疏肝木，以防木火刑金。如此标本兼顾，肺脾肾肝同调，则喘证自消。四、宣肺止咳，健脾和胃法治疗咳嗽病例4：金某，男，14岁。2008年10月26日初诊。主诉：咳嗽半月余。初诊：因感受风寒引起，发热、恶寒、咳嗽。到某西医院，给予常规治疗，其他症状缓解，咳嗽未愈，遂来诊。饮食生冷或不节则胃痛，恶心。现症：咳嗽，咽痒，时胃痛，恶心。舌质红，舌苔白，脉缓。中医辨证：咳嗽（脾肺气虚）。西医诊断：急性支气管炎。治法：宣肺止咳，健

26、脾和胃。处方：姜辛五味止咳汤合柴胡桂枝鳖甲汤加减。党参25g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛4g，桑叶12g，杏仁10g，柴胡15g，黄芩12g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，茯苓30g，鳖甲12g，黄连10g，吴茱萸3g，木香15g，砂仁10g。3剂，水煎服。医嘱：慎食生冷食物，避风寒，调情志。二诊：2008年11月2日。服药后咳嗽明显减轻，晨起偶咳两声。胃痛止，恶心消失，食纳可，二便正常，精神可。舌质淡，尖红，舌苔白厚，脉沉缓。疏风清肺，润燥止咳，加入温阳解表之剂以清余邪。处方：党参25g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛5g，炙麻黄5g，附子3g，柴胡15g

27、，黄芩12g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，桑叶12g，杏仁10g，桔梗12g，白僵蚕12g。6剂，水煎服。【按语】患者食欲不振，遇生冷则胃痛，为脾阳虚损之征。土不生金，加之土不培木，木火刑金，致肺气失宣。咽痒、咳嗽无痰，为燥邪犯肺，耗津灼液，肺失清肃。证属脾肺气虚。治当宣肺止咳，健脾和胃。方选姜辛五味止咳汤合柴胡桂枝鳖甲汤加减。方中姜辛五味止咳汤（干姜、细辛、五味子、茯苓、紫菀、冬花、白前、炙甘草）温补脾肺，止咳化痰；加桑叶、杏仁清宣润肺，止咳化痰。柴胡、黄芩、桂枝、白芍、鳖甲入清利肝胆，疏木达郁；茯苓、甘草入脾胃渗湿培土；加吴茱萸、干姜温中散寒，和胃止呕；砂仁、木香行气健脾止痛。二

28、诊加入麻黄附子细辛汤以温阳解表。如此表邪得解，肺金得养，肝胆疏达，脾胃调和则诸症自除。五、清利肝胆、宣肺化痰止咳法治疗咳嗽病例5：王某，男，32岁。1997年8月1日初诊。主诉：咳嗽、吐痰黄稠1月余。初诊：1个月前无明显原因出现咽痒、咳嗽，吐黄稠痰，咳甚则胸痛，善太息，无发热，服用西药螺旋霉素及中成药急支糖浆等效果欠佳，且咳嗽日益加重伴干哕，口渴。血常规：WBC6.8109/L，N0.68，L 0.32。X光透视：肺纹理增粗。现症：咳嗽频繁，吐黄稠痰，咽痒，咳甚则胸痛，善太息，口渴，形体消瘦，咽喉无红肿。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细。中医辨证：咳嗽（肝肺郁热）西医诊断：上呼吸道感染治法：清利肝胆

29、，宣肺化痰。处方：姜辛五味止咳汤合止嗽散加减。干姜10g，细辛5g，五味子10g，紫菀30g，白前15g，炙甘草15g，荆芥10g，百部12g，陈皮20g，桔梗10g，罂粟壳3g，柴胡15g，黄芩10g，川贝母10g，生地15g。3剂，水煎服。医嘱：避风寒。二诊：1997年8月4日。咳嗽明显减轻，痰量减少，色白，咽痒亦随之减轻，口干，余无不适。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细。治以清利肝胆，清热养阴，宣肺化痰止咳。以上方加生石膏20g，知母10g。3剂，水煎服。三诊：1997年8月8日。咳嗽止，精神尚可，咽喉清利，痰量明显减少，口微渴。舌质淡，舌苔薄白，脉细。患者病情进一步减轻，药证相符，继服原方6

30、剂以巩固疗效。【按语】本病病机为外感风邪，太阳不解，邪犯少阳，累及太阴。太阳营卫郁滞，少阳枢机不利，太阴脾肺气虚，化生湿痰，肝胆郁滞，木郁而化热，木火刑金，肺失清肃，而致咳嗽。金匮要略“病痰饮者当以温药和之”，故方中首选“姜辛五味止咳汤”（干姜、细辛、五味子、茯苓、紫菀、冬花、白前、炙甘草）温补脾肺、止咳化痰；止嗽散中之荆芥性温，归经肝肺，疏风解表，发散皮毛，能疏能宣，通彻内外；百部、紫菀润肺止嗽，白前、陈皮、桔梗合用，利气化痰止咳；甘草、桔梗合用，既能调和诸药，又能引药上行宣肺利咽；加配柴胡、黄芩清肝利胆，百部、生地黄、五味子清热养阴。二诊后咳嗽及其他症状均减轻，自觉口干，故加生石膏、知母以

31、清热生津。诸药合用，可使外邪透散得解，肝胆疏畅条达，脾土健运，肺金得养，宣降正常，则咳嗽自愈。六、清宣肺金、调补三阴法治疗咳嗽病例6：姚某，女，25岁。2008年11月18日初诊。主诉：干咳、咽痒1月余。初诊：患者1个月前因鼻炎复发，后出现咳嗽，门诊给予消炎、抗感冒治疗，效果不佳，咳嗽依旧，遂来诊。现症：干咳，咽中如有异物，无痰，口干渴苦，饮食尚可，眠可，时有腹痛，腰部困痛。闻诊时有咳嗽，咳声气促音低。舌质淡，边有齿痕，苔白，脉沉缓。既往史：2008年4月患过敏性鼻炎。中医辨证：咳嗽（肺脾气虚）。西医诊断：呼吸道感染。治法：清宣肺金，调补三阴。处方：姜辛五味止咳汤合麻黄杏仁石膏甘草汤加减。党参

32、30g，麦冬10g，五味子15g，干姜15g，细辛5g，炙麻黄6g，附子5g，柴胡15g，黄芩15g，杏仁10g，生石膏20g，炙甘草10g，地龙20g，玄参15g，生地黄15g，桔梗12g，桂枝15g，白芍15g。4剂，水煎服。医嘱：饮食宜清淡，少食寒凉，加强锻炼，增强体质。 二诊：2008年11月23日。咳嗽、腰部困痛减轻，口苦、口干、咽痛减轻，鼻炎好转，仍时有咳嗽，咽痒，口干渴，晨起口苦。舌质红，舌苔薄黄，脉弦细滑。处方：党参30g，麦冬10g，五味子15g，桑叶10g，杏仁10g，桂枝12g，炙甘草10g，干姜15g，细辛5g，炙麻黄6g，附子6g，玄参15g，生地黄15g，赤白芍各1

33、5g，薄荷6g，牡丹皮15g，桂枝15g，地龙20g。6剂，水煎服。三诊：2008年12月2日。咳嗽基本消失，仅下午45点偶有咳嗽，咽痒，气短。舌尖红，舌苔白腻，脉弦细。上方桑叶12g、干姜18g，去赤芍、牡丹皮、薄荷，加入茯苓30g、白僵蚕15g。6剂，水煎服。【按语】本案为肺脾气虚、肺失宣肃之咳嗽。患者素体肺脾气虚，卫外不固，风寒乘袭，鼻渊时作。脾土虚寒，土不制水，寒水侮土，土不培木，肝郁化火，一则土不生金，二则木火刑金，终致气阴两虚，肺失清肃，三阴同病，咳嗽迁延不愈而伴杂症丛生。故本案之咳嗽病位在肺，但与肝脾肾相关。诸病源候论久咳逆候云：“久咳嗽者，是肺极虚故也。”故治以益气养阴，清宣肺

34、金，温补脾肾，兼以疏肝清热。方中以姜辛五味止咳汤合生脉散，取其温补脾肺、止咳化痰；益气养阴、肺脾同调之功；配麻黄杏仁石膏甘草汤清肺解热，宣肺止咳；加玄参、生地黄养阴清热；加附子、细辛温肾散寒，助干姜、炙甘草培土生金；加桔梗宣利肺气；柴胡、黄芩合桂枝、白芍、地龙清泻肝火，补肝疏肝。二诊加养阴清肺汤，该方用增液汤之甘寒，清热养阴润肺；合用减味之犀角地黄汤清热凉血解毒，陡其火不灼肺；选薄荷者，有二个含义：一则可清宣肺郁以助治疗咳喘；二则疏肝清风可防邪火刑金。诸药配合，共成益气养阴，清宣肺金，疏肝清风，温补脾肾，标本同治之法。哮 病哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾病。发作时喉中痰鸣有音，呼吸急促，甚至不能

35、平卧。高老认为：哮病为本虚标实之病，其标实为痰浊阻滞，肺脾肝肾虚弱为本虚。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚不能运化水湿，肺虚不能通调水道，水湿停聚发为痰饮。若土虚不能制水，则寒水侮土，土虚不能培木，则肝血亏虚，木郁化火，形成土不生金，木火刑金，肺虚痰阻，宣降失常，发为哮喘。又因气血虚弱，卫外不固，易感外邪，故此病极易复发。在治法上当采取祛湿化痰，宣肺平喘，温补脾肾，益气养血，标本同治之法。临床常用桂枝汤加厚朴杏子汤、小青龙汤等方剂加减治疗，疗效显著。一、 温补脾肺、疏肝清热法治疗哮喘病例1徐某，女，43岁。2009年12月1日初诊。主诉：哮喘10年余，加重1个月。初诊：哮喘10年余，每遇感

36、冒发作，1个月前因受凉后致发热、哮喘，经西药治疗无效，遂来诊。现症：发热，体温36.8，哮喘（遇刺激性气体），鼻塞，流泪，打喷嚏（早晨），口干欲饮，目赤肿痛，恶心。舌质暗红，苔黄腻，脉细数。中医辨证：哮病（脾肺气虚）肺失宣降，肝经郁热。西医诊断：支气管哮喘。治法：温补脾肺，疏肝清热。处方：桂枝汤加厚朴杏子汤合青蒿鳖甲汤加减。桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，杏仁10g，苏叶15g，葛根30g，青蒿20g，鳖甲15g，生地黄20g，牡丹皮15g，知母15g，黄芩15g，川芎20g，当归15g，柴胡15g，党参20g，麦冬10g，五味子15g，干姜20g，茯苓30g，细辛3g，炙麻黄6g，附子3

37、g，青葙子30g，生姜30g。3剂，水煎服。医嘱：避风寒，慎食生冷，畅情志，勿过劳。二诊：2009年12月4日。服上方发热退，头昏、流涕、打喷嚏明显改善，目赤肿痛有所减轻。现仍哮喘（每遇刺激气体发作），平素受凉感冒发作，微鼻塞流涕。舌质红，苔黄厚腻，脉缓细数。患者发热止，故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。仍目赤肿痛，故加入茺蔚子30g、决明子30g。仍哮喘，加入厚朴15g、苏子15g，化湿消痰、理气平喘。4剂，水煎服。三诊：2009年12月9日。服上方目赤肿痛止，哮喘改善，现仍哮喘（活动后、遇刺激气体发作）。舌质暗，苔厚腻，脉细数。一诊方加白僵蚕15g，地龙20g。3剂，水煎服。四诊：2009

38、年12月11日。服上方目赤肿痛止，哮喘止，大便正常，现活动后无哮喘发作，亦无特殊不适。舌质暗，苔薄腻，脉细弦。上方去葛根，加菊花30g。10剂，水煎服。五诊：2009年12月22日。近日因出差衣单薄受凉，鼻塞，流涕，哮喘发作。舌质红，苔黄腻，脉弦缓。上方炙麻黄10g，加苏叶15g，去苏子。6剂，水煎服。六诊：2009年12月28日。服上方哮喘止，感冒愈，到外地出差在-15的环境下未复发，余亦无不适。舌质红，苔黄，脉弦缓。处方：桂枝汤加厚朴杏子汤加减。桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，厚朴15g，杏仁30g，党参30g，麦冬10g，五味子15g，炙麻黄10g，附子6g，细辛3g，干姜20g，茯

39、苓30g，柴胡15g，黄芩15g，牡丹皮15g，生地黄20g，菊花30g，苏叶15g，白僵蚕15g。6剂，水煎服，以巩固疗效。【按语】“哮喘”一证，多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道，肺失宣降所致。本案辨证注意三点：一是患者因外感风寒致肺气失宣，鼻塞，流清涕；二是寒邪阻滞经络，营卫受伤，郁而化热，故发热、目赤、咽痛，木郁克土则胃气上逆而恶心；三是伏痰遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常，痰气相互搏击而致痰鸣有声。伤寒论曰：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子与之佳。”故以桂枝汤加厚朴杏子汤合青蒿鳖甲汤加减，解肌祛风、降逆平喘、养阴透热

40、。方中桂枝、白芍解肌祛风，调营和卫。厚朴苦辛温，功能消痰除满、下气降逆；杏仁苦温，功能宣肺化痰、止咳平喘。苏叶散寒解肌，行气宽中，消痰利肺。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，加入党参、麦冬、五味子、干姜、茯苓，补肺健脾，使痰无所生。麻黄、附子、细辛温阳通脉，祛痰涤瘀。青蒿、鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热，引邪外出。两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热有外达之机。即如吴瑭自释：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”热必耗津、伤液，生地黄、当归、川芎滋阴养血，补肝调肝。知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热。柴胡、黄芩、牡丹皮疏肝清肝，泻血中

41、伏火，清透阴分之伏热。患者仍目赤肿痛，故加入青葙子、茺蔚子、决明子，清肝明目。诸药合用，郁热得清，宿痰得化，肺气得宣，而喘证自愈。二、宣肺化痰、温补三阴法治疗哮喘病例2张某，女，43岁。2009年11月8日初诊。 主诉：哮喘1年。初诊：自去年冬季受凉后鼻塞，流涕，咳嗽，喉间哮鸣。经中西医治疗，效果欠佳，后经人介绍遂来诊。现症：鼻塞，流涕，咳嗽，喉间痰鸣。舌质红，苔黄，脉弦细。中医辨证：哮病（外寒内饮）。西医诊断：支气管哮喘。治法：宣肺化痰，温补三阴。处方：小青龙汤加减。炙麻黄6g，桂枝15g，干姜15g，细辛3g，白芍15g，党参20g，麦冬10g，五味子15g，茯苓20g，附子5g，柴胡15

42、g，黄芩15g，白僵蚕15g，地龙20g，炙甘草6g。6剂，水煎服。医嘱：避风寒，慎食生冷，畅情志，勿过劳。二诊：2009年11月15日。服上方咳喘有所改善，遇冷空气，仍有咳嗽吐白痰。舌淡红苔白，脉细数。上方干姜20g、细辛5g、附子9g，加入白术10g，以加大温中化湿力度。12剂，水煎服。三诊：2009年11月29日。服上方哮喘改善，夜晚喉间哮鸣音消失。遇冷食冷后咳嗽。舌质红，苔腻，脉弦滑。上方党参30g、茯苓30g、干姜30g、炙麻黄10g、附子12g，以加大温中化饮力度。12剂，水煎服。四诊：2009年12月6日。服上方哮喘咳嗽止，现偶觉咽部不适，饮食二便正常，余无不适。舌红，苔腻微黄，

43、脉弦缓。上方继服6剂。【按语】患者哮喘1年，土虚不能化湿，湿聚生痰伏于体内，感受外邪，引动内饮，水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，阻于气道，而为哮喘。金本克木，金虚木刑，郁而化热，故舌质红，苔黄，脉弦细。证属外寒内饮。方选小青龙汤加减。方用麻黄、桂枝味辛性温，走太阳发汗解表，入太阴宣肺平喘止咳；白芍与桂枝相配补肝疏肝，调和营卫；干姜、细辛、半夏合用可温中化饮，散寒降逆；配入五味子之味酸收敛，成为散中寓收，既可敛肺止咳，又可防止肺气咳逆之耗散太过。患者舌质红，苔黄，加入柴胡、黄芩，清热疏肝，加地龙、白僵蚕祛风化痰通络，炙甘草调和诸药。诸药合用，宿痰得化，肺气得宣，郁热得清，而喘证

44、自愈。 鼻 渊鼻渊是指鼻窍时流浊涕，经年累月不止，如淌泉水，甚则涕出腥臭的一种疾病。常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退、鼻窦区疼痛，久则虚眩不已，是鼻科常见病多发病之一。亦有“脑漏”、“脑砂”、“脑崩”、“脑渊”之称。高老辨治鼻渊有其独到之处，所治此病也大多为多年宿疾，认为涉及脏腑为肝胆肺脾肾，往往为寒热虚实夹杂。肺气通于鼻，鼻为肺之窍，肺气失宣则鼻为之塞。脾胃土湿痰浊循经壅滞，肝胆郁滞失疏，木郁化热刑金，肾虚寒水侮土，土虚不能生金，终致肺失宣降，鼻窍滞塞不利发为鼻渊。故遣方用药归经辨治，善于寒热补泻并用，以达良效。一、外解表邪、温化内饮、和解少阳法治疗鼻渊病例1：谭某，男，29岁。2000年1月7日初

45、诊。主诉：鼻塞流浊涕4年，加重1周。初诊：病人于4年前因感冒后引起鼻塞流浊涕，每因受凉感风而加重，按鼻窦炎常服千柏鼻炎片及口服中药均不能及时控制病情，迁延1个月才可缓解。近1周因感寒后再发鼻塞浊涕，较前加重且引及前额疼痛，鼻塞不闻臭香，并感头晕、纳差、乏力，服抗菌素及中药无效。现症：鼻塞流浊涕，较前加重且引及前额疼痛，鼻塞不闻臭香，头晕，纳差，乏力，口干烦躁，鼻塞声重，涕浊而黄稠。舌质红，舌苔薄黄，脉浮滑。X光片提示：鼻窦炎。中医辨证：鼻渊（太阳少阴合病）。西医诊断：鼻窦炎。治法：外解表邪，温化内饮，和解少阳。处方：麻黄附子细辛汤合小柴胡汤加减。麻黄10g，附子15g，细辛5g，柴胡20g，黄

46、芩15g，半夏15g，党参15g，羌活10g，防风10g，石膏30g，猪苓30g，生姜3片，大枣3枚为引。3剂，水煎服。二诊：2000年1月11日。服药3剂，口渴基本消失，鼻塞症状明显减轻，浊涕量减少。舌质红，舌苔黄，脉滑。热象已去，故去石膏之甘寒，加茯苓30g、炒白术20g，以加强利湿效果。3剂，水煎服。三诊：2000年1月14日。鼻腔通利，涕清量少，纳食正常。舌红苔薄，脉滑。病人病史较长，缠绵难去，既往多处服药均无如此之良效，故要求再服，以巩固疗效。因病程长，缠绵难愈，且急性病多实多热，慢性病多虚多寒，标热已清，寒饮难去，故去羌活、石膏，加干姜10g，以加强温化寒饮之效。6剂，水煎服。【按

47、语】鼻渊一病往往认为是小病，但真正治疗相当棘手。风寒外感，郁而化热，外邪引动宿饮，内外合邪，属太阳与少阴合病。因为太阳与少阴相表里，少阴寒饮，复加太阳外邪，相合难愈。少阳为太阳入三阴的枢机，枢机不利，则邪不外出而内陷。多因素有痰饮内停，复感风受寒引发。本病案患者反复缠绵不愈，临证大多用清热解毒、凉血化痰之法。急性病多实多热，慢性病多虚多寒。既往长期用清热药物，增寒伐阳，阳不化气，遂成寒痰内宿，内外同病。初诊时遇有风寒入侵，郁而化热，故先用麻黄附子细辛汤温阳解表，石膏清解郁热，小柴胡汤和解疏利。郁热得清，则加用健脾利湿之茯苓、猪苓、白术以杜生痰之源。实为肝脾肾三阴综合治疗。二、清宣利肺，温补脾肾

48、治疗鼻渊病例2：杨某，女，15岁。2008年11月2日初诊。主诉：鼻塞流涕3天。初诊：患者原有慢性鼻炎病史，近日因受寒感冒复发。现症：鼻塞、流黄涕，食欲不振，厌食油腻。体温：36.5。舌质淡，舌尖红，舌苔薄白，脉浮紧。平素行经腹痛严重。中医辨证：鼻渊（肺脾气虚）。西医诊断：慢性鼻炎。治法：清宣利肺，温补脾肾。处方：麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤合附子理中丸加味。炙麻黄10g，桂枝15g，杏仁10g，炙甘草10g，石膏30g，党参20g，麦冬10g，五味子10g，苏叶15g，柴胡15g，黄芩10g，附子5g，细辛3g，白芍15g，干姜12g，白术10g。4剂，水煎服。医嘱：慎起居，畅情志，避免过度劳累。二诊：2008年11月11日。服上方鼻塞流涕愈。原有慢性鼻炎，痛经2年。平素夜间烦渴欲饮。舌质淡红，舌苔白，脉弦滑。处方：党参20g，麦冬10g，五味子10g，苏