产科技术实际操作常规(待修订).doc

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1、产科手术技术操作常规一、四部触诊用以检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。1、孕妇排尿后仰卧于检查台上，暴露出腹部，双腿略屈曲分开以使腹肌放松。2、检查者站与孕妇右侧，进行前3步手法时，检查者面向孕妇脸部，做第4步时，检查者面向孕妇足端。3、触诊方法：第1步手法：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。第2步手法：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。

2、触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。第3步手法：检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步检查是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆；若不能被推动，则已衔接。第4步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。二、骨盆测量 骨盆大小及其形态对分娩有直接影响，是决定胎儿能否

3、顺利经阴道分娩的重要因素。产前检查时应作骨盆测量。骨盆测量分外测量和内测量两种：(一)骨盆内测量测量时孕妇取仰卧截石位。妊娠24-36周、阴道松软时测量为宜，过早测量阴道较紧，近预产期测量容易引起感染。1、对角径（DC）：为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常值为12.513cm，此值减去1.5-2cm为骨盆入口前后径的长度，称为真结合径，正常值为11cm。检查者将一手示、中指伸入阴道，用中指指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖到此接触点的距离，即为对角径。测量时若中指指尖触不到骶岬上缘，表示对角径值12.5cm。但骨盆入口最

4、短前后径并不是对角径和真结合径，而是产科结合经，此值无法用手指直接测出，可通过对角径减去2.5cm左右间接得出，正常值为10cm，该数值取决于耻骨联合高度和倾斜度。2、坐骨棘间径：测量两侧坐骨棘间径的距离，正常值为10cm。方法是以一手的示、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘，估计其间距离。也可用中骨盆测量器，所得数值较精确。坐骨棘间径是中骨盆最短的径线，此径线过小会影响分娩过程中胎头的下降。3、坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度是坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带的宽度。将阴道内的示指置于韧带上移动，能容3横指（5.5-6cm）为正常，否则为中骨盆狭窄。（二） 骨盆外测量 产前检查应常规

5、行骨盆外测量，能间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，用骨盆测量器测量以下径线：1、髂棘间径：孕妇取伸腿于仰卧位。测量两髂前上棘外缘距离，正常值为2326cm。2、髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量俩髂棘外缘最宽的距离，正常值为2328cm。3、骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘的距离，正常值1820cm。第5 腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径与骨质厚薄有关，骶耻外径值减去1/2尺桡周径值，即相当于骨盆入口前后径值。4、坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱

6、紧双膝，测量两侧坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。此径线直接测出骨盆出口的横径长度。若此径值8cm，应加测出口后矢状径。5、出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴有指套的右手食指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶尾尖端，用骨盆出口测量器一端放于坐骨结节间径的中点，另一端放于骶骨尖端处，即可测量出口后矢状径，正常值为89cm。此值不小能弥补稍小的坐骨结节间径。出口后矢状径与坐骨结节间径之和15cm时，表示骨盆出口狭窄无明显。6、耻骨弓角度：两手拇指指尖斜着对拢放置于耻骨联合下缘，左

7、右拇指平放在耻骨降支下，测量所得的两拇指见得角度即为耻骨弓角度。正常值为90，小于80为不正常。此角度可反映骨盆出口横径宽度。三、正常分娩的操作接产前的准备（一）环境准备1.产房应常规每天空气消毒一次，每次接产结束产妇回病房后追加消毒一次或通风1020分钟。2.产包及有关器械应定期高压蒸汽灭菌消毒，标明消毒日期，夏季（5月1日至9月30日），消毒有效期为一周，冬季（10月1日至4月30日），消毒有效期为两周。3.有关急救设备和药品处于备用状态。4.保持室内温度在2628。（二）会阴冲洗及消毒1.会阴冲洗总原则（1）孕妇取膀胱截石位。（2）两遍肥皂水加一遍碘伏，肥皂水清洁时由外侧向中央，碘伏消毒

8、时由中央向外侧。（3）每次肥皂水后用温开水冲洗一遍（每次需用水500ml，水温3941）。（4）每一步骤操作时间要求不少于2分钟30秒，全过程共需7分钟。（5）每冲洗一人需无菌纱布5块，无菌钳3把，第3把无菌钳只能用于碘伏消毒。（6）碘伏消毒的范围不得超过肥皂水清洁的范围。（7）冲洗完成后，更换无菌会阴垫1张。（8）最后处理污物，按要求包好冲洗包。2.操作人员要求：操作前向孕妇做好解释工作并洗手戴口罩。 3.准备冲洗用物品（1）20的肥皂水，0.5碘伏，冲洗包，冲洗壶(内盛3941温开水1000ml）。（2）打开冲洗包，1号弯盘（或辅料罐)放纱布4块，内盛20肥皂水；2号弯盘（或辅料罐）放纱布

9、1块，内盛0.5碘伏。4.会阴冲洗具体步骤（1）第一遍肥皂水擦洗第一把无菌钳夹第一块肥皂水纱布。从阴阜（由上向下）对侧大腿根近侧大腿根对侧大腿上12近侧大腿上12会阴体对侧臀部近侧臀部，弃之。第一把无菌钳夹第二块肥皂水纱布（用第二把无菌钳传递）。从对侧小阴唇近侧小阴唇对侧大阴唇近侧大阴唇会阴体肛门，弃之。（2）第二遍肥皂水擦洗第二把无菌钳夹第三块肥皂水纱布，方法同第一遍肥皂水。第二把无菌钳夹第四块肥皂水纱布，方法同第一遍肥皂水。温开水冲洗：中间对侧近侧中间，将皂液冲净。（3）第三遍碘伏消毒 第三把无菌钳夹碘伏纱布一块：阴裂对侧小阴唇近侧小阴唇对侧大阴唇近侧大阴唇阴阜（由下向上）对侧大腿根近侧大

10、腿根对侧大腿上13近侧大腿上13会阴体对侧臀部近侧臀部肛门，弃之。（三）刷手1.剪短指甲，戴好口罩帽子（不许露出头发），着清洁刷手衣裤，衣袖挽到肘上4寸。2.用肥皂洗净双手及手臂至肘上3寸，手指朝上肘朝下，用清水冲净皂液，取无菌干毛巾从手到肘部擦干手臂（擦过肘部的毛巾不可再擦手部；两只手臂分别用两块毛巾）。3.用无菌刷子蘸0.5碘伏，由指尖向上依次刷至肘上3寸处，两臂交替刷洗，特别注意甲缘，甲沟，指蹼等处，共刷洗5分钟（中途可蘸碘伏或更换刷子）。4.取无菌干毛巾从手到肘部擦干手臂。（擦过肘部的毛巾不可再擦手部，两只手臂分别用两块毛巾）。5.刷手后，保持拱手姿势举于胸前，上不可超过肩部，下不可低

11、于腰部。正常分娩的接生程序：1.初产妇儿头拨露12cm,经产妇宫口开大34cm以上，根据进展情况进行会阴消毒，准备接生（取膀胱截石位或两腿屈膝）；打开红外线暖箱；备好肩垫和新生儿抢救用品。2.接生者进行刷手，穿手术衣，戴无菌手套。3.铺产台：（1）在产台远端处将纱布及棉球分开放，将两个棉球用盐水浸濕并挤干放在小碗中备用（擦拭新生儿眼睛），用一把止血钳套好气门芯，按接产顺序摆好器械，将处理脐带用的物品放置在保暖台上。（2）在两腿屈膝内侧及产单中上端将产单折起，防止羊水外流。（3）腹部放置消毒巾一块，两侧大腿各铺治疗巾一块，会阴部一块，内垫纱布一块，用布巾钳固定。用一棉片堵住肛门，以防污染。（4）

12、右手用消毒巾保护会阴，左手协助胎头做好分娩机转，娩处胎儿时要注意力集中，速度不要太快。要求与产妇配合好，控制孕妇用力，胎头着冠后，在宫缩间歇，嘱产妇用力，缓慢的娩出胎头大径，防止产道的损伤。（5）胎头娩出后，胎肩娩出前，挤净其口腔，鼻腔粘液和羊水，当胎儿的前肩娩出后，为防止产后出血，此时可肌注缩宫素10U或稀释后静脉注射。待下次宫缩发动时，先后协助娩出胎儿的后肩及胎儿躯体。待胎儿全部娩出后，再次挤出其口腔鼻腔粘液，并用低压吸痰器或一次性吸痰管吸痰。羊水流净后，将集血器放在产妇臀下，以便收集阴道出血。6.新生儿处理：对新生儿进行快速评价及初步复苏；如有新生儿窒息按照新生儿复苏程序处理。7.脐带处

13、理（1）断脐:胎儿娩出后，待2-3分钟脐带血管停止搏动后再断脐。（2）脐带消毒：用碘酒、酒精消毒脐带至脐根以上5厘米腹部围绕脐轮直径5厘米的皮肤。（3）结扎脐带：在距脐根0.51cm处止血钳夹住脐带，于上方1cm处剪断脐带，同时检查脐血管（2根动脉、1根静脉）有无异常，用气门芯或脐带夹住脐带（或用丝线结扎），松开止血钳。（4）断端处理：用一块消毒棉片挤净脐带断端处淤血及粘液，随之把棉片围在脐轮周围，左手固定，右手用蘸有3%碘酒或高浓度的高锰酸钾溶液（20%）的棉签均匀涂擦脐带断端，进行血管烧灼消毒，切勿碰新生儿皮肤。待碘酒或高锰酸钾溶液稍干后，棉签及棉片扔于医疗垃圾桶内。（5）用小纱布裹好脐带

14、处，用油纱布擦净腰部胎脂，然后用脐带卷包扎脐带。8.擦拭新生儿皮肤的胎脂、羊水、血迹，同时检查新生儿有无畸形。9.测量新生儿体重，在新生儿病历上按新生儿脚印和母亲的指印，于母亲核对母亲姓名、新生儿性别、住院号，系脚条或腕带，然后将新生儿放在母亲胸前进行早接触、早吸吮，填写新生儿病历。10.胎盘剥离后，娩出胎盘：按顺时针方向旋转牵引，不得硬牵，发现胎盘胎膜残留，应及时处理。将娩出的胎盘放入小盆内，检查胎盘、胎膜是否完整。11.按常规进行软产道检查（原则：由外向内、由健侧向患侧依次检查），如有软产道裂伤进行修补、缝合。12.测量胎盘大小，脐带长度，并测量盆内出血量。13.清理产台，用碗盘将血及羊水

15、刮净，计出血量，将产包污物按照生活垃圾与医用垃圾分别放置。14.为产妇清洁会阴，盖好被子，清洁器械倒污物桶并清洁油布、地面。认真填写分娩记录及分娩登记等。四、会阴、阴道裂伤修补术（一）会阴、阴道裂伤按裂伤程度的轻重分为以下几度：1、度 会阴部皮肤及粘膜、阴唇系带、前庭黏膜等处有撕裂但未累及肌层者。2、度 除上述组织的撕裂外，还累及骨盆的肌肉和筋膜，如球海绵体肌，会阴深、浅横肌以及肛提肌等，如累及阴道后壁黏膜，可致后壁两侧沟向上撕裂，出血较多，缝合困难。但肛门括约肌全部或部分撕裂。3、度 指肛门括约肌全部或部分撕裂。4、度 裂伤累及直肠阴道膈、直肠壁及黏膜。（二）和度裂伤的修补术1、遵照一般护理

16、原则。2、提供心理支持和鼓励，可使用利多卡因作局部浸润麻醉。必要时使用阴部神经阻滞麻醉。3、助手按摩子宫并在宫底加压。4、仔细检查阴道、会阴和宫颈、暴露会阴部裂伤。5、如果裂伤越过会阴部长且深、应查清有无 度和度裂伤。（1）放一手指进入肛门。（2）轻轻的上抬手指，认清括约肌。（3）感觉括约肌的张力或紧张度。6、更换消毒手套。7、如果括约肌损伤，按度和度裂伤修补常规进行，修补有困难时应及时上转，或请上级医院医师会诊处理。8、如果括约肌未损伤，按步骤修补。9、消毒裂伤周围的皮肤。10、确定对利多卡因或其他药物不过敏。如果修补，需要利多卡因液40ml，需加用肾上腺素。11、0.5%利多卡因液10ml

17、左右，作阴道黏膜下、会阴皮肤下和深达会阴肌肉的浸润麻醉。抽无回血，确定未穿破血管才能推麻醉药。如果回吸时注射器内有血，移动针头，仔细检查注射部位并再试。有血时绝对不能注射。如果发生静脉内注射，产妇可发生抽搐和死亡。12、注药结束，等待2分钟并用钳子试触切口，如果产妇有感觉，再等2分钟。早些麻醉可提供起效的足够时间。13、用2-0肠线连续缝合阴道黏膜。（1）再阴道裂伤顶端上方1cm处开始修补，连续缝合至阴道口处。（2）再阴道口处将阴道的两边缘对齐缝合。（3）针从阴道口下方进入，从裂口处出针，并打结。14、用1-0肠线间断缝合修补会阴肌肉。如果裂伤较深，用同样方法缝合第二层，关闭空腔。15、用1-

18、0肠线间断缝合会阴处黏膜，用1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤。16、缝合后常规肛查，确定未穿透直肠。（三）会阴度和度裂伤的修补如果肛门括约肌的裂伤发现或没有正确修补，妇女可有排便和排气失控。如果直肠的裂伤不进行修补，妇女容易感染并形成直肠阴道瘘（大便由阴道流出）。会阴度、度裂伤的修补手术应转入上级医院、并最好在手术室进行。1、 手术操作（1） 遵照一般护理原则。（2） 提供心理支持和鼓励，作会阴部神经阻滞麻醉或氯胺酮麻醉。液可用利多卡因局部麻醉。（3） 助手按摩子宫，密切观察子宫收缩状况。（4） 仔细检查阴道、宫颈、会阴和直肠。（5） 检查肛门括约肌是否有张力。一手指伸入肛门有无缺失。辨认括约肌

19、有无缺失。触摸直肠面并仔细检查裂伤。（6） 更换消毒手套。（7） 裂伤区用消毒液消毒，消毒局部的粪渣。（8） 确定对利多卡因或相关药物无过敏。（9） 使用0.5%利多卡因液10ml度阴道黏膜下、会阴皮肤下和深部会阴肌肉浸润麻醉。（10） 回抽注射器确定未穿破血管。如果回抽注射器内有血、移动针头，仔细检查注射器部位并再试。有血时绝对不能注射。（11） 注射结束后，等待2分钟并用钳子试触切口，如果产妇有感觉，再等2分钟。（12） 修补直肠：用3-0或4-0缝线间断约0.5cm(距黏膜缘0.5cm)。需要注意缝线可穿过肌肉（不是所有的只穿过黏膜）。 间断缝合筋膜盖住肌肉层。经常用消毒液消毒局部。（1

20、3） 如果有括约肌断裂：用Allis钳夹住括约肌断端（断裂时括约肌回缩），括约肌韧性很强，用钳子拉拢不会撕裂。修补括约肌2-0缝线间断缝合2或3针。（14） 消毒液再次消毒局部。（15） 用戴手套的手指检查肛门，确定直肠和括约肌已被正确修补，然后更换消毒手套。（16） 修补阴道黏膜，会阴部肌肉和皮肤。(四)术后护理1、如有度和度裂伤，给予单剂量预防性抗生素：（1）氨苄青霉素500mg口服。（2）加上灭滴灵400mg口服。2、术后进食无渣半流食3天，口服复方樟脑酊2ml，3次/日，共3天。3、术后第四天开始进普通饮食，每晚服石蜡油30ml，至大便通畅顺利。4、保持会阴伤口清洁，大、小便后清洁会阴

21、。每日擦洗会阴2次，共5天。5、术后第五天排便后拆线，核对缝线针数。6、手术7天后，可高锰酸钾坐浴，促进伤口愈合。7、严密随诊伤口感染的征象。8、两周之内不要灌肠或做肛门检查。（五）漏诊病例的处理会阴裂伤常被大便污染，如缝合延迟12小时以上，感染是不可避免的。对这些病例要进行初步的处理。1、对度和度裂伤，利用一些支持组织关闭直肠粘膜，近肛门括约筋膜2针或3针，6天后再缝合会阴肌肉、阴道黏膜和皮肤。五、 会阴切开缝合术会阴切开缝合术是切开会阴组织以扩大外阴口的手术，为产科常用手术之一。主要目的在于防止会阴造成的分娩阻滞，以及自然分娩或手术所引起的严重会阴损伤。方法有侧斜切开及正中切开两种，手术助

22、产则一般多采用左侧斜切开。【适应症】1初产妇阴道手术助产。2初产妇臀位。 3会阴体过长、过短及伸展不良或胎儿较大。 4早产时预防胎儿颅内出血。 5需缩短第二产程者 如胎心监护异常、妊娠合并心脏病、高血压等。 6.困难的阴道瘘修补术。【手术注意事项】1.会阴正中切口一般不宜用于产钳术或臀牵引术，以及会阴体过短或胎儿过大者。2.左侧斜切开术自会阴后联合中线向左侧45方向剪开会阴，但如会阴高度膨隆时，剪开角度应为60-70，长约4-5cm，并切开部分肛提肌。正中切开则沿会阴后联合中间垂直切开，长约2.5-3cm，注意不要损伤肛门括约肌。3.行产钳术时如胎儿过大，枕后位时，切口可适当增大。4.剪刀刀面

23、需与皮肤垂直，皮肤与阴道粘膜切口宜大小相仿。5.较大的会阴侧斜切口时，球海绵体肌、会阴深横肌、会阴浅横肌及肛提肌一部分将被切断，因此会阴切开后出血较多，应立即采用纱布压迫止血，必要时将活跃出血点钳夹结扎止血。6.缝合阴道黏膜应从切口顶端上方0.5-1cm出开始，以免切开处的血管回缩未能缝合引起出血。缝合肌层必须两侧对齐，关闭死腔，缝针也不可太深，防止穿透直肠壁。缝合皮肤的丝线只求对合即可，不可扎得过紧，以免水肿疼痛。7.缝合结束后，必须检查阴道内有无纱布遗留，做肛门直肠检查有无肠线穿透直肠壁，如有则拆除重建。【术后注意事项】1. 保持会阴清洁2. 常向健侧卧，以免恶露浸泡伤口。3. 术后3-5

24、日拆线，外阴伤口肿胀疼痛者，可用95%乙醇湿敷或50%硫酸镁热敷。【并发症及处理】会阴切开并发度撕裂的处理见“会阴裂伤修补术”。六、人工破膜人工破膜常用于引产、催产，了解羊水性状，有助于鉴别胎儿是否缺氧。（一）适应证 1、羊水过多症。 2、胎盘早剥或低置胎盘者。 3、各种原因需终止妊娠，且宫颈已成熟者。 4、临产后宫口扩张3cm以上，产程进展缓慢者，头盆相称或胎位无异常者，可施行人工破膜，以加速产程。 5、决定分娩方式之前，按所流出的羊水性状，了解胎儿是否缺氧。（二）禁忌证1、胎位异常 臀位、横位等。2、高度可疑脐带隐形脱垂或脐带先露者。3、 头盆不称、产道梗阻、宫颈不成熟者。（三）手术注意事

25、项 1、宫颈未成熟者则引产的成功率低，先促宫颈成熟后，在决定是否破膜。2、羊水过多者，可在破膜前先做经腹壁羊膜腔穿刺放液，或用长针头做高位破膜，使羊水沿针头缓慢流出，以防引起脐带脱垂或胎盘早剥;如羊膜腔内压力很大，胎膜很快破裂，羊水大量涌出时，可掌握置入阴道或堵塞阴道口，尽力使羊水勿流出过急。 3、钳破胎膜，观察羊水量及性状，如量不多可稍上推胎头或用手指扩张破口，以利羊水流出。羊水过少者应予重视，如羊水呈黄色或黄绿色或呈稠厚糊状深绿色均提示有胎粪污染，可能为胎儿宫内窘迫的表现，应予重视。 4、破膜后手指在阴道内检查有无脐带脱垂，同时听胎心有无变化。 （四）术后注意事项1、胎头未入盆者，应卧床休

26、息以防脐带脱垂。2、保持外阴清酒，臀下置无菌会阴垫。3、如破膜12小时后仍未分娩者，应给予抗生素预防感染。4、常听胎心，注意胎心音变化。5、破膜0.5-1小时无规律宫缩，给予催产素点滴引产。（五）并发症及处理如胎头先露不能与骨盆入口相衔接，在羊水涌出时，可发生脐带脱垂。一旦发生脐带脱垂，应将孕妇臀部垫高，以减轻胎先露对脐带的压迫，同时给予吸氧，胎心率正常而胎儿不能于短期内分娩者，应迅速就地进行剖宫产术。同时必须有人在阴道内将先露部持续上推，并手托脐带勿受压直至胎儿娩出，并应做好抢救新生儿的准备。七、 引产与催产【引产】（一）适应证 1延期妊娠：妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产

27、儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率。 2妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。 3母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。 4胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2h以上未临产者。 5胎儿及其附属物因素：包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限、死胎及胎儿严重畸形；附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。 （二）绝对禁忌证 1孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不

28、能阴道分娩者（如心功能衰竭、中性肝肾疾病、重度子线前期并发器官功能损害者等）。 2子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。 3完全性及部分性前置胎盘和前置血管。 4明显头盆不称，不能经阴道分娩者。5.胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。6.子宫颈癌。7. 某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。8.未经治疗的HIV感染者。9.对引产药物过敏者。10.生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道梗阻，估计经阴道分娩困难者。11.严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。12.脐带先露或脐带隐性脱垂。相对禁忌证：1

29、.臀位（符合阴道分娩条件者）2羊水过多。3.双胎或多胎妊娠。4.经产妇分娩次数5次者。（三）引产前的准备1.仔细核对引产指征和预产期:防止医源性的早产和不必要的引产。2.判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，情况许可，尽可能先行促胎肺成熟后再引产。3.详细检查骨盆情况：包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证。4.进行胎儿监护：在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。5.估计并发症情况：妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行行应检查，制定详细的处理方案。6.医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症早期诊断和处理，要

30、严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。（三） 方法1. 促宫颈成熟宫颈Bishop评分小于6分者，如有时间允许时可先予促宫颈成熟。方法有下列两种。（1）机械性方法：机械刺激 海藻棒经消毒后或Foley导尿插入宫颈管内，上端需越过宫颈内口，下端留在宫颈外口，以无菌纱布包裹，12小时后取出，一般能增加宫颈评分3分以上。低位水囊也可应用。以上机械刺激方法需阴道无感染迹象及胎膜完整时应用。乳房刺激 采用自动乳房按摩器或手按摩交替按摩双侧乳房，可望增加宫颈评分。但应警惕诱发强直宫缩。（2）应用药物：缩宫素 小剂量缩宫素静脉滴注，即缩宫素2.5U溶于5%葡萄糖500ml

31、内，起始剂量为2.5mu/min，根据宫缩调整滴数，每30分钟调整一次，直至出现有效宫缩10分钟内3次宫缩，每次30-60秒。最大滴数一般不超过10mU/min，可连续3日。缩宫素可刺激子宫内膜释放前列腺素，使宫颈管退缩扩张宫颈口。但单独使用缩宫素促宫颈成熟，效果较差。前列腺素 前列腺素PGE2及 PGE1能使宫颈组织内胶原纤维溶解，促使宫颈软化成熟。可控释地诺前列酮栓是可控制释放的前列腺素E2栓剂，含10mg地诺前列酮，以0.3mg/h速度缓慢释放，低温保存。消毒外阴后将可控释地诺前列酮栓放置于阴道后穹隆处，放置后观察宫缩情况。下列情况下应取出：临产；出现过强和过频宫缩、过敏反应或胎心异常。

32、如取出后仍宫缩过强、过频不缓解，可使用宫缩抑制剂。应用前列腺素促宫颈成熟的注意事项：孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫等禁用。有剖宫产史或其他子宫手术史者禁用。主要副作用为宫缩过频、过强，要加强观察和记录，发现宫缩过强、过频及胎心率异常时及时取出。临产者取出促宫颈成熟药物。2.引产方法催产素引产是常用的引产方法，但宫颈不成熟时，引产效果不佳。静脉滴注缩宫素推荐使用低剂量，有条件最好使用输液泵。1、静脉滴注中缩宫素的配制方法：应先用5%葡萄糖注射液500ml，用7号针头行静脉滴注，按每分钟8滴 调好滴速，然后再向输液瓶内加入2.5U缩宫素，将其摇匀后继续滴入。2、合适的浓

33、度与滴速：因缩宫素个体敏感度差异极大，静脉滴注缩宫素应从小剂量开始循序增量，起始剂量为2.5U缩宫素溶于5%葡萄糖注射液500ml中即05%缩宫素浓度，以每毫升15滴计算相当于每滴液体中含缩宫素0.33mU。从每分钟8滴开始，根据宫缩、胎心情况调整滴速，一般每隔20分钟调整一次。应用等差法，即每分钟8滴调整至16滴，再增至24滴；为安全起见也可从每分钟8滴开始，每次增加4滴，直至出现有效宫缩。有效宫缩的判定标准为10min内出现3次宫缩，每次宫缩持续时间30-60s，伴有宫颈的缩短和宫口扩张。最大滴速不得超过每分钟40滴，如达到最大滴速，仍不出现有效宫缩时可增加缩宫素浓度，但缩宫素的应用量不变

34、。增加浓度的方法是以葡萄糖注射液500ml中加5U缩宫素变成1%缩宫素浓度，现将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，增加浓度后，最大增至每分钟4O滴，原则上不再增加滴数和缩宫素浓度。（1） 注意事项1.要有专人观察宫缩情况、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，调好宫缩后行胎心监护。破膜后观察羊水量及有无胎粪污染及其程度。2.警惕过敏反应，过敏临床表现为胸闷、气急、寒战以致休克，需用抗过敏药物及对症处理。3.禁止肌内、皮下、穴位注射及鼻粘膜用药。4.输液量不宜过大，以防止发生水中毒。5.宫缩过强应及时停用缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂。6.引产失败：缩宫素引产成功率与宫颈成熟度、孕周、胎先露高低有

35、关，如连续使用2-3天，仍无明显进展，应改用其他引产方法。（五）并发症及其处理1.子宫破裂 滴速、浓度不当时诱发强烈子宫收缩或有头盆不称未及时发现，如发生须即刻剖腹探查行子宫修补术或子宫切除术。2.强直性子宫收缩 应立即停药或应用宫缩抑制剂如硫酸镁、安宝（盐酸利托君）等。3.急产 及时发现软产道裂伤等并给予修补缝合，需警惕产后出血。4.羊水栓塞按羊水栓塞处理5.胎儿窘迫 立即停药，吸氧，应用宫缩抑制剂，如胎儿窘迫继续存在则行剖宫产术终止妊娠，并做好新生儿复苏的抢救准备工作。【催产】（一）适应证无明显头盆不称及胎位异常者，发生低张性宫缩乏力并导致潜伏期、活跃期延缓或停滞，胎头下降延缓。（二）禁忌

36、证1、头盆不称、胎儿窘迫、先兆子宫破裂。2、催产素过敏者。3、不协调性子宫收缩乏力者。4、严重的心肺功能不良者。5、严重的宫内感染者6、瘢痕子宫者慎用。（三）剂量与使用方法1、应有专人监护，每15-30分钟记录一次血压、脉搏、呼吸，宫缩的频率、强度及持续时间，胎心情况，羊水的色、质量等，按宫缩情况随时调节催产素用量。2、警惕过敏反应，即使是常用量，甚至小剂量催产素也可发生过敏反应。如发生则即时停用，抗休克，抗过敏。3、禁止肌内注射及穴位注射。滴鼻给药法，因难以掌握实际进入体内剂量，故亦不用。4、宫口扩张2-3cm发现潜伏期延长需催产时，最好先行人工破膜观察1小时再用缩宫素催产。（四）并发症及其

37、处理1、子宫破裂，子宫强直性收缩，胎儿窘迫，见“引产”。2、羊水栓塞，见“羊水栓塞”。八、 胎头负压吸引术 胎头负压吸引术是用胎头负压吸引器置于胎儿的头顶部，形成一定负压后吸住胎头，并通过牵引使儿头娩出的手术。（一）适应证 1、第二产程延长，初产妇宫口开全已达2小时，经产妇宫口开全已达1小时，无明显头盆不称，胎头已较低时。 2、胎头位置不正，只能用于枕先露，如持续性枕横位及枕后位时手法回转有困难者。 3、产妇全身情况不宜在分娩时施用负压者，如心脏病、子痫前期（中、重度）、肺结核活动期、支气管哮喘等 。 4、有剖宫产史或子宫有瘢痕者 。 5、胎儿窘迫者。（二）禁忌证1、不适用与臀位、颜面位、额位

38、等其他异常胎位。2、头盆不称，胎儿双顶径未达到坐骨棘水平以下者。3、胎膜未破，宫口未开全。4、胎儿宫内发育不良及早产儿因颅骨较脆弱易受损不宜做此手术。（三）手术注意事项1、排空膀胱，查清胎位。2、吸引器杯放置在后囟前3cm处，牵拉时应使胎头俯屈，并与吸引器头的平面垂直牵拉，这是吸引器助产的关键。3、可用针筒形成负压，一般抽12-150ml空气较适合（相当于39.23-49.03kpa负压）。抽气必须缓慢，约每分钟制成负压9.8kpa，使胎头在缓慢负压下形成产瘤再牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤。4、放置后再做阴道检查，除外宫颈或阴道壁夹入。5、牵引中如有漏气或脱落，表示吸引器与胎头未

39、能紧密接合，应寻找原因。如无组织嵌入吸引器，需了解胎头方向有误，负压不够以及吸引器未与胎头紧密附着，可重新放置。6、吸引器滑脱3次，或连续3次牵拉没有进展，应停止操作。7、整个牵引时间不宜超过10-20分钟，否则增加胎儿损伤。（四）术后注意事项1、产后检查产道，如有宫颈或阴道裂伤，及时缝合。2、产后新生儿给予维生素K预防颅内出血。3、对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤，头皮血肿，颅内出血，并及时予以处理。（五）并发症及其处理1、产妇方面（1）阴道血肿 这是阴道壁损伤或组织吸入吸引器内所致。安置吸引器后必须仔细检查，有否阴道壁组织嵌入。一旦发现血肿，于血肿外侧缘用可吸收线向深处做间断缝

40、合，或予切开清除血块，寻找活跃出血点以结扎，然后缝合切口阴道壁。（2）外阴、阴道及宫颈裂伤 术毕常规检查宫颈及阴道有无撕裂，有撕裂者予以缝合。2、新生儿方面(1)新生儿头皮水肿形成，保持新生儿皮肤干燥及清洁，预防感染。（2）头皮血肿 胎头吸引部位的产瘤一般很快于术后24小时内消失。血肿多在1个月内吸收，不需要特别处理，应避免穿刺防止感染，并应嘱咐产妇不要搓揉血肿。（3）颅内出血 按“新生儿颅内出血”处理。九、产钳术利用双叶产钳放置于胎头两侧，通过牵引及旋转，协助胎头娩出，是难产手术中常用的方法。（一）适应证 1同“胎头吸引术”适应证2胎头负压吸引术阻力较大而失败时。3臀位产后出胎头娩出有困难者

41、。（二）禁忌证1无明显头盆不称，双顶径在坐骨棘水平以上者。 在临床上需特别注意枕横位时的不均倾入盆，当骨盆有狭窄时，胎头被迫单顶入盆。由于胎头明显变形，胎儿颅骨最定点部可能在坐骨棘水平或以下，造成胎头大径在骨盆入口平面以上，这种情况往往使产钳术很难成功，故如发现胎头有不均倾入盆者，应正确估计能否阴道分娩。 2只能应用于顶先露及少数颏前位的胎儿，偶用于臀位后出头的分娩，不适用于其他异常者。 3胎膜未破，宫口未开全者。（2） 产钳的种类及选择产钳的种类很多，目前常用者有两种。1.变形产钳常用的是辛氏产钳，即产钳具有头弯及盆弯，时应用最多的一种。适用于一般枕前位，且胎头位置较低者。2.直形产钳常用的

42、是凯氏产钳，其特点为只有较浅的头弯无盆弯，有利于胎头旋转。钳饼较长，仅左叶上有锁扣，右叶可滑动。故适用于持续枕横位及枕后位，胎头倾势不均或变形较大者。（四）手术注意事项、在放置钳叶时，遇有阻力而不能向深处插入时，可能钳端在阴道穹窿部，此时切勿强行推进钳叶，必须取出检查原因，否则可能引起严重的阴道壁损伤。、检查产钳放置的安全位置后囟中部位于手柄中间，手柄平面上cm处；钳窗中间缝隙不能容1指尖；骨缝:上部为人字缝，每叶上部平面同等距离，矢状缝位于中间。3、钳叶扣合有困难时，必须注意：（1）胎头方位是否误诊，这是最常见的原因，应重做检查，如胎头位置过高，应正确估计牵拉的难度，决定取舍。（2）胎头是否

43、变形过大，一般弯形产钳因头弯较深，往往不易扣合，可改用直形产钳（3）如果两叶产钳不在一个平面上，扣合亦困难，可用手伸入阴道内，轻轻推动位置不正确的一叶，切勿用力在钳柄上强行扣合。4、牵引有困难时，其原因可能为：（1）牵引方向不正确。（2）骨盆于胎头不相称（3）不适合的胎头方位，注意切勿用强力牵引，必须查出原因进行纠正，否则易致胎儿及产道损伤。5、牵引时产钳滑脱，其原因可能为：（1）产钳位置不正确，钳叶位置较浅或径线不合适（2）胎头过大或过小。产钳过大或过小。不论在什么情况下，产钳滑脱对胎儿及产道都可引起严重损伤，故在扣合产钳时，必须检查钳叶位置深浅，是否紧贴胎头。并应作试牵，有滑脱可能时立即停

44、止牵引，重新检查胎头方位及放置产钳。6、牵引产钳时用力要均匀，按产柄方向向外略向下而后呈J形。速度也不要过快，也不能将钳柄左右摇摆。7、当胎头即将牵出时应立即停止用力，与助手协作，注意保护会阴，再缓慢牵出。否则易造成严重的会阴裂伤。（五）术后注意事项同“胎头负压吸引术”（六）并发症及其处理1、会阴度裂伤 见“会阴裂伤修补术”2、撕裂术毕常规检查宫颈、阴道两侧壁及穹窿、会阴侧切伤口有无撕裂伤，有撕裂者予以缝合。3、阴道血肿 切开阴道壁，清除血块，找到活跃出血点予以结扎或缝扎，缝合血肿腔及阴道壁，必要时纱布局部压迫。4、新生儿颅内出血 按“新生儿颅内出血”处理。十、人工玻璃胎盘术人工剥离胎盘术时用

45、手伸入宫腔内将胎盘剥离是手术。（一）适应证1、第三产程已达30分钟，或虽未到半小时而出血已超过200ml以上，或有产后出血高危因素。2、某些阴道手术产后需及早排出胎盘者。（二）手术注意事项1、外阴必须重新消毒。术者更换手套。2、保持静脉通道通畅，注意产妇一般情况和血压，必要时可给予镇痛剂。3、若胎盘与子宫壁紧密相连不能分离，可在B超引导下进行剥离，如考虑植入性胎盘，不能强行撕拉胎盘，以免损伤宫壁或造成不能控制的产后出血。4、取出的胎盘必须立即检查是否完整，如有缺损应再次以手伸入宫腔清除残留的胎盘及胎膜，但尽量减少宫腔内操作次数。5、操作必须轻柔，勿损伤子宫。6、术时应用宫缩剂。（三）术后注意事

46、项1、注意宫缩及阴道出血情况，如宫缩不佳，阴道出血多需用宫缩剂。2、应用抗生素预防感染。十一、宫腔填塞术【宫腔纱布填塞】 （一）适应证 子宫收缩乏力致产后出血，用宫缩剂及其他治疗方法无效者。另因前置胎盘行剖宫产术时，子宫下段收缩不佳大量出血时，应用此术或可免除子宫切除。（二）手术注意事项1、纱布宽4-6cm，厚四层，长5-10m，将纱条毛边叠在里面或经缝制后边缘光整2、用碘伏或灭滴灵浸透并拧干。3、从左至右有序填塞，并压紧不留空隙。4、前置胎盘出血时先自宫颈往上填，其他情况先自宫底往下填，填至切口位置打结或缝合。5、小心缝合子宫切口，建议采用切口两端连续缝合，中间3针间断8字缝合，避免缝到纱条致取出困难。（三）术后注意事项1、加强宫缩并密切注意子宫底高度及阴道出血情况。2、24小时应取出填塞的纱布条，取出前需静脉滴注宫缩剂，然后缓慢取出纱布条。3、如疑有感染，取出末端的纱布条时取样，做细菌培养和药敏试验。4、术后用广谱抗生素预防感染。【宫腔水囊填塞术】（一）适应证1、阴道分娩后宫缩乏力致产后出血应用宫缩剂无效。2、在放射介入或者手术干