2022年专科表格式护理记录单的设计与运用 .pdf

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1、1专科表格式护理记录单的设计与应用陕西省宝鸡市中医医院护理部杨欣萍高红云【摘要】目的：探讨专科表格式护理记录单的设计与应用效果。方法： 根据我院实际情况，自行设计专科表格式护理记录单临床应用。结果：使护理记录体现专科特点，提高护理记录书写质量，且简化书写，缩短护士记录时间；提高护士的专业素质和观察、解决问题的能力，有利于护士成长，促进护理事业健康发展。结论： 专科表格式护理记录单的使用在简化书写、提高护理书写质量、提高护士的专业素质方面有重要意义，值得临床推广使用。【关键词】 专科；表格式护理记录单；书写质量护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理

2、措施的原始文字资料，是护士对患者所进行的一系列护理活动的真实反映，要求记录客观真实、连续完整，准确及时、规范统一1。传统的护理记录单护理记录内容呈文书式体现，对护士的专科知识及语言组织能力要求较高。由于护士对书写要求的理解不尽相同，很难做到护理记录统一化、规范化，而且护士每天都要花费大量的时间和精力用于书写，重复书写的内容过多，减少了护士直接服务于病人的时间，影响了护理质量。因此，如何使护理记录规范化、科学化、简单化，就具有深远意义2。为了贯彻卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的要求，结合我院实际情况，我院特设计了专科表格式护理文书“护理记录单（脑病专科） ” 、 “护理记录单

3、（呼吸内科） ” ，通过反复听取一线护士的意见和建议，多次修订完善，于 2012 年 4 月应用于本院临床实践，取得良好的效果，现报告如下：1 专科表格式护理记录单的设计与应用1.1专科表格式护理记录单的设计根据我院脑病专科、呼吸内科病危（病重） 、需要监护的住院患者人数较高的实际情况，护理部组织相关科室护士长、 护理骨干讨论，根据专科疾病的特点，自行设计专科表格式护理记录单：护理记录单（脑病专科）；护理记录单（呼吸内科） 。院护理质量管理委员会完善修订表格，统一格式，并请上级护理专家对表格进行审查。护理记录单的组成详见表1、表 2。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - -

4、 - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 4 页 - - - - - - - - - 21.2 临床应用护理部组织我院脑病一科、脑病二科、呼吸内科的全体护士进行培训，详细解读新的专科表格式护理记录单的设计要求和书写要求，于2012 年 4 月起代替原有的护理记录单开始临床使用。书写规范仍按照本院护理文件书写规范执行。2 专科表格式护理记录单的优点2.1 简化书写，缩短护士记录时间专科表格式护理记录单把观察项目细化和具体化，简明扼要，重点突出，护士只需要在相应的表格内书写对应内容或打“”就可以了，如不能在表格中体现的特殊病情变

5、化等内容才需要用文字简要记录。大幅度减少了文字的使用频率，减轻护士书写量，缩短书写时间，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，促进医患和谐，提高患者满意度。2.2 体现专科特点，提高护理记录书写质量实施专科表格式护理记录单6 个月后，脑病一科、脑病二科、呼吸内科的每月护理文书质控抽查平均分分别由95.5 分,94分,95 分上升至 98 分,97.5 分,97.5 分。根据专科特点设计的专科护理记录单填写内容简洁明了、一目了然，避免了护理人员对病情观察描述不清的状况，克服护士文字表1 宝鸡市中医医院护理记录单 ( 脑病专科 )科别姓名年龄性别床号住院号入院时间诊断日期时间意识瞳孔语言

6、体温脉搏呼吸血压血氧饱和度吸氧肌力（级）入 量出 量皮肤体位管道护理病情观察及措施签名形态大小mm光反次/分次/分Hg 升/分左上左下右上右下名称ml 名称ml 表2 宝鸡市中医医院护理记录单 ( 呼吸内科 )科别姓名年龄性别床号住院号入院时间诊断日期时间意识体温脉搏心率呼吸血压血氧饱和度氧疗方式口唇指端颜色呼吸状态入量出量皮肤卧位管路护理病情观察及措施签名鼻导管面罩呼吸机流量发绀红润苍白平稳喘息张口呼吸次/分次/分mmHg % 升/分名称ml 名称ml 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - -

7、- - - - 第 2 页，共 4 页 - - - - - - - - - 3总结差异对病情描述客观性的影响3，保证了护理记录单记录客观、全面、规范。同时减少了刮、涂、修改护理记录的现象，减少文书书写中缺陷，提高专科护理质量和护理记录单书写内涵质量，降低不安全事件，保证医疗安全。2.3 提高护士的专业素质和观察、解决问题的能力，有利于护士成长，促进护理事业健康发展根据专科疾病观察的特点，将需要重点观察的内容一一罗列出来，避免护士由于工作繁忙或其他原因记录遗漏，还对年轻、经验不足的护士起到引导的作用。明确指出病情观察的要点，促使每班护士认真观察病情，对低年资护士、轮转护士尽快提高专科护理记录水平

8、起到了积极的指导作用。同时专科表格式护理记录单对护士提出了更高的要求，要求护士提高自身的专业素质和观察、分析问题和解决问题的能力，把生活护理与病情观察、专科护理有机的结合起来，既能使病人得到专业照顾，又提高了临床护理服务水平，从而为患者提供安全、优质、满意的护理服务，全面提升医院的医疗、护理水平。3 体会防止护理记录缺陷任重而道远，护理人员必须从法律的高度认识护理记录的重要性，克服护理记录书写中的随意性，提高护理记录的科学性和规范化程度4。我院在遵循病历书写规范原则的基础上，进行探索和改革，逐步摸索出一系列适合我院特点、顺应临床需要的各种表格式护理记录单，使护理文件更规范、科学、便捷。但由于这

9、是一次新的工作尝试，还需要在使用的过程中不断地完善、探索和改进，同时发挥护理文件三级质控的督促检查，及时发现、纠正书写中的问题，把好环节质量和终末质量关，从而更有效地提高护士的护理文件书写质量、提高书写效率和护理工作满意度。【1】崔福英 .神经内科护理记录中的缺陷分析与对策J.职业与健康， 2008，24（18） ：1983-1984. 【2】 张铭，姜秀文，张艺，李晓琳.表格式护理记录单的设计及应用J.全科护理，2011，6（9） ：1471-1472. 【3】席淑新，张琼、单蓉，等 .耳鼻喉科表格式护理记录单的设计制作与应用J.解放军护理杂志， 2010，27（9B） ：1430-1432. 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 4 页 - - - - - - - - - 4【4】王虹，丁永艳，甘孝虹 .PDCA 循环在护理记录书写质量管理中的应用J.护理学报，2006，13（3） ：88-89. 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 4 页 - - - - - - - - -