2022年常见疑似预防接种异常反应及处理原则 .pdf

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1、学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料常见疑似预防接种异常反应及处理原则一、疑似预防接种异常反应疑似预防接种异常反应是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件。聚集性/ 群体性疑似预防接种异常反应是指在同一时间和同一接种地点，使用同品种疫苗发生的。2 例以上相同或类似的疑似预防接种异常反应。（一）疑似预防接种异常反应分类疑似预防接种异常反应经过调查诊断分析，按发生原因分成以下五种类型：1不良反应：合格的疫苗在实施规范接种后，发生的与预防接种目的无关或意外的有害反应，包括一般反应和异常反应。（1）一般反应：在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，

2、对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。（2）异常反应：合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。由疫苗本身所固有的特性引名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 16 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料起的，与疫苗的毒株、纯度、生产工艺、附加物等

3、因素有关异常反应的发生率极低，病情相对较重，多需要临床处置。2疫苗质量事故：由于疫苗质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。疫苗质量问题包括疫苗毒株、纯度、生产工艺、附加物、外源性因子、出厂前检定等不符合国家规定的疫苗生产规范或标准3接种事故：由于在预防接种实施过程中违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案，造成受种者机体组织器官、功能损害。4偶合症：受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后巧合发病。5心因性反应：在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或者群体性的反应。心因性反应与疫苗本身所固有的特性无关（二）常见的疑似预防接种异常反

4、应及处理原则1、一般反应：一般反应发生率相对较高，病情轻微，多于数天内恢复，一般不需要临床处置局部反应：临床表现：主要有注射部位的红肿、疼痛、硬结等（接种 BCG 后出现局部红肿，化脓或溃疡， 结痂，疤痕；接种吸附疫苗后出现硬结）；注射部位红肿、硬结按纵横平名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 16 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料均直径分为轻度（15mm ） 、中度（ 1530mm ）

5、和重度（30mm ） 。处置原则：直径15mm （轻度）一般不需任何处理；直径 1530mm （中度） 用干净毛巾热敷； 直径 30mm （重度）及时到医院诊治BCG 局部红肿不能热敷全身反应：临床表现：主要有发热、头痛、倦怠、头晕、乏力、全身不适等；发热按腋窝温度分为轻度（37.1 37.5 ） 、中度（ 37.6 39.0 ）和重度（ 39.0 ）处置原则：发热37.5 ： （轻度）加强观察，适当休息，多饮水；伴其它全身症状、异常哭闹等，及时到医院诊治发热 37.5 （中度、重度） ：及时到医院诊治加重反应：表现特点：是全身反应和局部反应的加重；仅发生在个别批号疫苗或某些次数的免疫接种中；

6、发生人数较多，超过该种疫苗平时发生反应人数。加重反应只要经过适当的处理，一般无严重后果，不会引起不可恢复的组织器官的损伤或功能上的障碍，也不会发生后遗症。处置原则：全身反应或局部反应处理与一般反应治疗相同，但要加强观察，防止并发症。2、常见异常反应（由疫苗本身所固有的特性引起的，与疫苗的毒株、纯度、生产工艺、附加物等因素有关，异常反应的发生率极低，病情相对较重，多需要临床处置。）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 16 页 - - - - - - - - -

7、学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料无菌性脓肿产生原因：主要是接种含有磷酸铝或氢氧化铝等吸附剂的疫苗（如 DPT 、DT等） ；疫苗可以初冻结过；接种部位不正确、 注射过浅、 计量过大、使用前未充分摇匀疫苗等。临床表现：注射局部红晕，形成硬结；局部肿胀、疼痛；轻者针眼处流脓，重者形成溃疡，溃疡未破溃前有波动感，轻者自行吸收，重者破溃排脓，有时深部溃烂形成脓腔，长期不愈。处置原则：干热敷，促进脓肿吸收；脓肿未破溃：可用注射器抽取脓液，切忌切开排脓，以防久不愈合。脓肿破溃或空腔：切开排脓，扩创剔除坏死组织预防和控制继发感染热性惊厥产生原因：热性惊厥是一种症状，多见婴

8、幼儿，可能是婴幼儿神经系统发育尚未健全，接种疫苗后引起加重反应、疫苗特性反应，也可能继发于其他异常反应时出现发热，引起热性惊厥。临床表现：1. 先发热后惊厥，体温一般38以上，多在发热开始12 小时之内、体温骤升之时。2. 发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻，口角牵动，牙关紧闭，口吐白沫，呼吸不规则或暂停，名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 16 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站

9、删除学习资料面部与口唇发绀，可伴有短暂的意识丧失，大小便失禁。3. 免疫接种引起的惊厥多只发生1 次，持续数分钟，很少有超过 20 分钟者，有些儿童表现为多次短暂惊厥。无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症。处置原则：静卧，将纱布缠裹的压舌板放在上下牙之间，以防咬伤舌头。 保持呼吸道通畅。 止痉，如苯巴比妥钠每次58mg/kg 肌肉注射，也可用10% 水合氯醛，每岁每次1ml，灌肠退热。常见的过敏反应临床类型过敏性皮疹荨麻疹大疱型多形红斑麻疹 / 猩红热样皮疹过敏性紫癜过敏性休克阿瑟氏反应（局部过敏反应）血管性水肿处置原则：停用可疑、相似疫苗多喝水或输液，促进致敏物质排出抗过敏药或解毒药治疗

10、预防和控制继发感染支持疗法。1. 过敏性皮疹荨麻疹名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 16 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料一般在接种后数小时以至数日发生。发生在体表者，一般先有瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团。皮疹大小不等，色淡红或深红， 皮疹周围呈苍白色，压之褪色， 边缘不整齐。皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。严重者融合成片，有奇痒。2. 过敏性皮疹麻疹/

11、猩红热样皮疹常见于接种后37d。为隆起于皮肤表面的斑丘疹，色鲜红或暗红。可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均，可散在发生或融合成片。3. 过敏性皮疹大疱型多形红斑接种疫苗后68h 或 24h 内发生。注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，并伴发热35d 后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰、不浑浊4. 过敏性紫癜起病急，接种疫苗17d 在接种部位发生紫癜病理改变，以全身性小血管炎为主。临床以皮肤紫癜、消化道症状、关节炎及肾脏损害为特征皮肤紫癜下肢、臀部多见，呈对称分布、分批出现；初起时为大小不等的红色斑疹或荨麻疹样丘疹，淡红色，压之褪色数h 即为深紫色红斑， 中心点状出血或融成片状，稍凸出皮肤，压不褪

12、色，少数病例可见出血性疱疹多于1-4w 自然消退，部分数 d 内甚至数年内反复出现有时可伴头面部、手足皮肤名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 16 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料血管神精性水肿紫癜性肾炎：通常是疫苗接种后发生过敏性紫癜的继发表现未进行积极抗过敏治疗或治疗延误引起多于紫癜后16 周或紫癜消退后或紫癜复发时出现，病人可有蛋白尿和血尿，大多数在数周内恢复，少数病情迁延转变为

13、慢性肾炎5. 过敏性休克发病机理由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群。有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清等致敏原的疫苗（如麻疹、风疹和乙脑疫苗）时可能会发生。属于型变态反应临床经过接种后数min30min 内发生 ( 个别 12h) 首先出现全身发痒， 随之局部或全身广泛性红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状；胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，而导致四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷救治不当，可致死亡6. 阿瑟氏 (Arthus) 反应（局部过过敏性坏死反应）发病机理皮下多次注射异种血清或类毒素等可溶性抗原后，血液已有高滴度的相应抗体，当疫苗（抗原

14、）再次接种于局部时形成不容性抗原抗体复合物， 激活补体， 引起白细胞浸润， 出现炎症或组织坏死。属第型变态反应名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 16 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料临床表现以重复多次注射的病例易于发生在注射局部发生急性炎症或消退后7-10天重新发生一种局部反应，表现为局部组织变硬，并有明显红肿，轻者直径5.0cm 以上，严重者扩展整个上臂。一般持续3-4 天，不留痕

15、迹。个别严重者在注射部位有轻度坏死直至深部组织变硬。最严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃烂。7. 血管性水肿发病机理注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）时易发生。属第型变态反应。临床表现接种不久或最迟1-2 天内发生急性局限性水肿注射局部无痛性肿胀皮肤紧张发亮、瘙痒、灼热境界不明显，淡红色或较苍白，质地软不可凹陷性水肿逐渐扩大，重者可扩大至整个上肢也常发生于皮下组织疏松处，如眼睑、口唇、包皮、肢端等部位也常发生常伴荨麻疹同时发生出现急、消退快不留永久损害，不留痕迹8. 过敏反应的处理局部反应（包括红晕、肿胀、硬结、坏死等）口服抗组胺药冷敷全身反应（休克、喉头水肿、支气管痉挛、鼻炎、血管性水肿、

16、荨麻疹、全身性红名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 16 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料斑、血管炎等） 0.01mg/kg 或 0.3ml 1:100 ，0 肾上腺素皮下注射肾上腺皮质激素静脉使用苯海拉明1mg/kg， 肌肉注射特殊反应的处理支气管痉挛氨茶碱4mg/kg， 静脉使用皮质类固醇静脉点滴氧气吸入， 喉水肿皮下注射1:1000 ，肾上腺素 0.3ml ，喉喷雾吸入1:100

17、0 ，氧气吸入，喉插管或气管切开，低血压，升压药、输液、皮质类固醇，心跳骤停，复苏，除颤，抗心律不齐药，碳酸氢钠，过敏的药物治疗，抗组胺药，抗炎药，缓解症状药物。新的治疗药物：白三稀拮抗剂，抗 IgE 治疗3、偶合症常见偶合症，偶合急性传染病预防接种时受种者处于某种急性传染病潜伏期或前驱期，接种疫苗后该疾病出现临床症状，误认为是疫苗副反应；一些急性传染病的恢复期进行预种，可能加重原有疾病偶合内科疾病患儿有内科慢性疾病，但症状不明显，或有明显禁忌症，因体检草率未能发现，或因问诊不够而疏忽。患儿经预防接种后不久急性发作，个别严重者发生死亡。偶合神经精神疾病偶合婴儿窒息或猝死。常见偶合症鉴别与处置接

18、种灭活疫苗，不可能引起相应疾病接种活疫苗，需结合临床资料、病原学及其它检查原因不明或多因素，由调查诊断专家组进行诊断名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 16 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料明确偶合症诊断后，向受种者耐心解释婴儿猝死综合征（SIDS）病因：病毒感染呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降导致肺泡换气不足和缺氧，呼吸道阻塞，肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩，通气换气障碍，心血管系

19、统病变，胃食道返流，辅酶A，脱氧酶缺乏， 脂肪代谢异常， 家族遗传因素， 免疫缺陷。 其它：如母服鸦片、吸烟、分娩时产程短、有窒息或羊水污染及宫内感染等。临床特点：多见于1 月龄至 1 岁的婴儿，尤以24 月龄常见，其中 90% 死于 6 月龄前，男性稍多，一年四季均可发生，多见于春、秋末和冬初，人工喂养儿多于母乳喂养儿，早产儿多于足月产儿，尤其出生体重1900g 者，病前多有轻度上感，或轻度发育异常，在睡眠中突然死亡，有的病例有呼吸暂停、心动过缓，缺氧等。4、心因性反应晕针发生原因受种者在接种疫苗时，由于过度精神紧张，而造成暂性脑缺血引起的短时间失去知觉和行动能力的现象。由于情绪紧张、恐惧心

20、理造成；受种者在接种时适逢空腹、疲劳，注射地点气温高，空气不流名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 16 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料通临床表现发病突然，持续时间短，恢复完全，预后良好临床表现多样。 轻者有心慌、 虚脱感， 轻度恶心或胃部不适，手足麻木等，一般短时间可恢复正常，稍重者面色苍白，心跳加快，恶心哈欠，出冷汗，手足冰冷等，严重者可突然失去知觉，呼吸减慢，肌肉松弛，瞳孔散大

21、等治疗原则保持安静和空气新鲜，平卧，头低足高位，注意保暖，轻者可给盐开水或糖水，短时或恢复，针灸人中、合谷等穴可促其苏醒严重者可用1： 1 000 肾上腺素， 成人 0.5 1.0ml ， 10 岁以下儿童0.3 0.5ml ，婴儿 酌减，皮下注射。 必要时半小时后可重复注射。癔症：又称歇斯底里症(Hysteria)，是由于精神心理因素，如重大生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示等原因引起的心因性精神症状；如在群体中发生，则称群体性癔症。临床表现：自主神经系统紊乱：头痛、头晕、恶心、面色苍白或潮红、出冷汗、肢冷、阵发性名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - -

22、 - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 16 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料腹痛运动障碍：阵发性抽搐、下肢活动障碍，四肢强直感觉障碍：肢麻、肢痛、喉头异物感视觉障碍：视觉模糊、一过性复视或一过性失明精神障碍：翻滚、嚎叫、哭闹其它：阵发性嗜睡处置原则一般不需特殊治疗，如丧失知觉，促其苏醒，苏醒后酌情给予镇静剂，暗示治疗，物理治疗，尽可能在门诊治疗，发作频繁不合作者，请精神神经科医生会诊处理群发性癔症临床特点急性群体发病，暗示性强，发作短暂，反复发作，主观

23、症状与客观检查不符，无阳性体征，女性、年长儿童居多，同一区域，同一环境、同一年龄组、同一精神刺激、同一时间发作，预后良好，防治对策及措施，宣传教育，预防为主，排除干扰，疏散病人，避免医疗行为的刺激，疏导为主，暗示治疗，仔细观察，处理适度5、GBS （格林巴利综合症）GBS的临床表现前驱期：一般发生于疫苗接种后1-2 周。急性或亚急性起病：数日达高峰。弛缓性瘫痪：四肢对称性，少数可不对称，重名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 16 页 - - - - - -

24、- - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料者呼吸肌麻痹。 感觉障碍： 感觉异常多见， 烧灼感、 麻木等。感觉缺失，“手套袜套”样改变。颅神经麻痹：双侧面瘫最常见，其它运动性颅神经（、）也可受累。自主神经症状：皮肤潮红，多汗，窦性心动过速，体位性低血压，暂时尿潴留。单相病程：可短暂波动，但无复发- 缓解，多于4 周时肌力开始恢复。GBS的辅助检查脑脊液：典型改变为蛋白细胞分离，病后第三周最明显。肌电图：神经传导速度 (NCV)减慢，远端潜伏期延长， F 波或 H反射延迟或消失。腓肠神经活检：脱髓鞘及炎性细胞浸润GBS的治疗病因治疗：抑制炎症反应，消除致病因子

25、，促进神经再生。1. 皮质类固醇激素2. 静注免疫球蛋白：0.4g/kg.d 3. 血浆交换呼吸肌麻痹是GBS的主要危险，保持呼吸道通畅，及时气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸，一般度过2 周左右，大多可恢复正常。对症支持治疗。一般起病后23 周病情稳定，并开始逐步恢复。本病预后较好，大部分病人完全或几乎完全恢复正常功能，少数可有复发。6、脊灰疫苗相关病例(VAPP)服苗者VAPP 服用活疫苗 ( 多见于首剂服苗 ) 后 435 天内发热， 640 天出现 AFP ，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰，麻痹后未再服用脊灰活疫名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - -

26、 - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 16 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料苗 ， 粪 便 标 本 只 分 离 到 脊 灰 疫 苗 株 病 毒 ， 服 苗 接 触 者VAPP 与服脊灰活疫苗者在服苗后35 天内有密切接触史，接触后 660 天出现 AFP，符合脊灰的临床诊断，麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒7、BCG 引起的异常反应的处理（1）接种局部不良反应的处理保持局部清洁，一般不需特殊治疗可治愈水泡或脓泡小水泡：络合碘消毒大水

27、泡：注射器抽脓，必要时5%-10% 异烟肼软膏、利福平外敷溃疡：局部消毒、10% 异烟肼软膏、利福平用凡士林纱外敷深部脓疡：有波动时用消毒空针抽脓、生理盐水冲洗注入链霉素、异烟肼溶液保留，每周一次切开排脓肉芽组织增生：用消毒剪剪平BCG引起的淋巴结肿大早期：热敷，3-4 次/ 日， 10-15 分钟/ 次用异烟肼粉末或加利福平涂敷，大龄儿童可链霉素局部封闭脓疡破溃趋势及早切开，对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流脓疡自发破溃，用对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷。卡介苗接种所致的淋巴结反应，不能诊断为结核病，因为卡介苗接种与结核杆菌引起的病例改变有着本质的区别，前者引起的病理改变是良性的，退行性

28、的，可自然名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 14 页，共 16 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料消散不留痕迹全身性卡介苗感染卡介苗接种全身性感染是一种严重的并发症。引起卡介苗接种全身性感染的主要原因是人体存在免疫缺陷所致，例如先天性胸腺缺损或发育不全的病人易发生卡介苗接种全身性感染。主要表现为卡介苗接种后出现类似血行播散性结核样改变。X线检查无胸腺影或比正常胸腺影小，T淋巴细胞绝对值低下，病变部

29、位抗酸染色可发现抗酸杆菌，抗结核治疗效果不理想，多数因卡介苗播散或并发其他感染性疾病而死亡。BCG超量（深部）接种BCG超量（深部）接种的处理及时上报72 小时内，封闭治疗：普鲁卡因2-4ml 、异烟肼 50mg 扇形封闭，每日一次抗痨治疗：每公斤体重10mg/日 3-6 个月局部溃疡、脓肿、淋巴结肿大，按强反应处理超量（深部）接种的手术治疗局麻后，纵行切开皮肤及肉芽肿壁，用乳突刮匙轻轻地刮尽皮下及基底部的肉芽组织和坏死组织，尽量保持未变色的皮肤，如皮肤已发紫坏死，则剪掉修齐。并用金属探针探察，如有深部瘘道同样地把肉芽组织刮掉；用5异烟肼冲洗。疑似预防接种异常反应报告范围按照发生时限分为以下情

30、形： 24 小时内： 如过敏性休克、不伴休克的过敏反应 （荨麻疹、 斑丘疹、喉头水肿等） 、名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共 16 页 - - - - - - - - - 学习资料收集于网络，仅供学习和参考,如有侵权，请联系网站删除学习资料中毒性休克综合征、晕厥、癔症等。5 天内：如发热 ( 腋温 38.6 ) 、血管性水肿、全身化脓性感染（毒血症、败血症、脓毒血症） 、接种部位发生的红肿（直径2.5cm） 、硬结（直径 2.5cm） 、局部化脓性感染（局

31、部脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎、蜂窝组织炎）等。15 天内：如麻疹样或猩红热样皮过敏性紫癜、局部过敏坏死反应(Arthus反应) 、热性惊厥、癫痫、多发性神经炎、脑病、脑炎和脑膜炎等。 6 周内：如血小板减少性紫癜、格林巴利综合征、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎等。3 个月内：如臂丛神经炎、接种部位发生的无菌性脓肿等。接种卡介苗后112 个月：如淋巴结炎或淋巴管炎、骨髓炎、全身播散性卡介苗感染等。其他：怀疑与预防接种有关的其他严重疑似预防接种异常反应。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页，共 16 页 - - - - - - - - -