《咳嗽变异型哮喘》PPT课件.ppt

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1、咳嗽的有益作用咳嗽的有益作用反射性保护作用反射性保护作用清除痰液和异物清除痰液和异物 保持气道洁而畅保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散 咳嗽的有害作用咳嗽的有害作用睡眠睡眠缺课缺课呕吐呕吐父母焦虑父母焦虑声嘶声嘶尿失禁尿失禁咳嗽的解剖生理咳嗽的解剖生理咳嗽受体咳嗽受体l咽咽终末支气管终末支气管l鼻、鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、膈肌及心包鼻、鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、膈肌及心包传入支：迷走、舌咽、三叉神经传入支：迷走、舌咽、三叉神经咳嗽中枢：脑干？咳嗽中枢：脑干？传出支：迷走、膈、脊髓运动神经传至传出支：迷走、膈、脊髓运动神经传至 效应器官效应器官 咳嗽的反射过程咳嗽的反射过程（四个环节

2、）（四个环节）刺激刺激咳嗽咳嗽 有关咳嗽的传统认识有关咳嗽的传统认识咳嗽咳嗽 = = 呼吸道疾病呼吸道疾病 有关咳嗽的新认识有关咳嗽的新认识涉及不同解剖部位涉及不同解剖部位 鼻、气管、肺、胃、膈肌、心包、耳鼻、气管、肺、胃、膈肌、心包、耳分属不同专科分属不同专科 呼吸、感染、变态的反应科、消化、心脏、呼吸、感染、变态的反应科、消化、心脏、耳鼻喉耳鼻喉存在各种原因存在各种原因 感染、炎症、过敏、返流感染、炎症、过敏、返流治疗：多方面治疗：多方面 咳嗽的病因咳嗽的病因呼吸道感染呼吸道感染 变态反应性疾病变态反应性疾病异物或其他刺激异物或其他刺激呼吸道受压呼吸道受压 先天畸形：气管软化症、气管狭窄、

3、先天畸形：气管软化症、气管狭窄、BPDBPD 支气管肺囊肿、肺隔离症、支气管肺囊肿、肺隔离症、 气管食管瘘气管食管瘘 咳嗽的病因咳嗽的病因 消化系统消化系统 :GERC:GERC 循环系统：心衰、肺瘀血、肺水肿、肺栓塞、循环系统：心衰、肺瘀血、肺水肿、肺栓塞、 心脏扩大、心包积液心脏扩大、心包积液 风湿性疾病风湿性疾病 神经精神因素：习惯性咳嗽、精神性咳嗽、神经精神因素：习惯性咳嗽、精神性咳嗽、 迷走神经耳支受刺激迷走神经耳支受刺激 其他：药物性其他：药物性 咳嗽的分类（成人）咳嗽的分类（成人） 急性咳嗽急性咳嗽 3 3周周 亚急性咳嗽亚急性咳嗽 3-83-8周周 慢性咳嗽慢性咳嗽 88周周l

4、以咳嗽为主或唯一症状以咳嗽为主或唯一症状lX X线胸片无明显异常线胸片无明显异常中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸杂志，中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸杂志，20092009ACCPACCP指南指南20072007年中国儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南年中国儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南儿童慢性咳嗽定义：儿童慢性咳嗽定义：每天咳嗽持续每天咳嗽持续4周以上周以上中华儿科杂志，中华儿科杂志，2008Common Causes of Chronic CoughPostnasal drip Syndrome(PNDS) upper airway cough syndrome（UACS） Asthm

5、a - Cough Variant Asthma(CVA) Gastroesophageal reflux (GER) Eosinoph Bronchitis（EB） Transient airway hyperresponsiveness Medication-related - ACEI Smoking and other environmental irritants 慢性咳嗽常见病因（儿童）慢性咳嗽常见病因（儿童） 鼻后滴流（鼻后滴流（PNDsPNDs）/(UACS)/(UACS) 咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVACVA） 胃食道返流（胃食道返流（GERCGERC） 嗜酸粒细胞性

6、支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB） 呼吸道感染呼吸道感染 异物吸入异物吸入 变应性咳嗽变应性咳嗽慢性咳嗽的其他原因（儿童）慢性咳嗽的其他原因（儿童） 心脏病心脏病 ACEIACEI 先天畸形先天畸形 精神性精神性 神经性：图雷特综合症神经性：图雷特综合症 外耳道刺激：外耳道刺激：ArnoldsArnolds神经受压神经受压 其他：纤毛不动综合征其他：纤毛不动综合征 不同年龄阶段慢性咳嗽的病因不同年龄阶段慢性咳嗽的病因婴儿期婴儿期儿童早期儿童早期儿童后期儿童后期GERCGERC病毒感染后病毒感染后AHRAHR哮喘及哮喘及CVACVA呼吸道感染呼吸道感染哮喘及哮喘及CVACVAPNDsPN

7、Ds异物吸入异物吸入PNDsPNDs肺结核肺结核先天畸形先天畸形被动吸烟被动吸烟支气管扩张支气管扩张先心先心GERCGERC吸烟吸烟被动吸烟被动吸烟异物吸入异物吸入环境污染环境污染环境污染环境污染支气管扩张支气管扩张精神性咳嗽精神性咳嗽哮喘哮喘环境污染环境污染Chow PY. Singapore Med J, 2004 Chow PY. Singapore Med J, 2004 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布Irwins R,et al.Am Rev Respir Dis,1990慢性咳嗽病因的分布慢性咳嗽病因的分布慢性咳嗽（慢性咳嗽（1-71-7月）月）5858例例 鼻后滴流鼻后滴流 4

8、0%40% CVA 34% CVA 34% 感染后咳嗽感染后咳嗽 10%10% 心理性咳嗽心理性咳嗽 8%8% GERC 2% GERC 2% EB 4% EB 4% 不明原因不明原因 2%2%赵顺英等，中国实用儿科杂志，赵顺英等，中国实用儿科杂志，2006 2006 ，2121：109-111109-111国内外病因构成的差别国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为： PNDPNDS S、CVACVA、GERCGERC、EBEB、ACAC 但构成比不同但构成比不同l美国、欧洲：美国、欧洲：PNDSPNDS占首位占首位l日本：日本：AC 35

9、.8%AC 35.8%l广州呼研所：广州呼研所：EB 22%EB 22%l国内多数资料：国内多数资料：CVACVA占首位占首位 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 定义定义 是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有促等症状或体征，但有AHRAHR中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸杂志，中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸杂志，2009 2009 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘最早由最早由GlauserGlauser在在19721972年提出，报道了年提出，报道了5 5例成年例成年病人，

10、其呈发作性夜间干咳，无喘息，使用支病人，其呈发作性夜间干咳，无喘息，使用支扩剂或短期激素效果好，故命名为扩剂或短期激素效果好，故命名为CVACVA19811981年年CloutierCloutier等首次报道了儿童等首次报道了儿童CVACVA19821982年年HannawayHannaway等正式在儿科建立等正式在儿科建立CVACVA的诊断，的诊断，发现发现CVACVA是最常见的引起儿童慢性咳嗽的疾病是最常见的引起儿童慢性咳嗽的疾病之一。之一。 Glauser FL,Ann Allergy,1972Glauser FL,Ann Allergy,1972咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘流行病学流行

11、病学 儿童患病率大约为儿童患病率大约为0.770.77至至5.0%5.0% CVA CVA可发生于任何年龄可发生于任何年龄 无性别差异无性别差异 CVACVA在慢性咳嗽的比率：在慢性咳嗽的比率：30%30%、24%24%、18% 18% Fujimura M,etal,Thorax,2003Fujimura M,etal,Thorax,2003哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制 支气管痉挛支气管痉挛 刺激信号通过平滑机中牵张传入纤刺激信号通过平滑机中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛，使支气管腔狭窄。维引起平滑肌痉挛，使支气管腔狭窄。 当当PEFPEF预计值下降超过预计值下降超过20%20%，即可发

12、，即可发生咳嗽生咳嗽 哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制 炎症介质炎症介质 气道慢性炎症，炎症细胞活化，释放多种气道慢性炎症，炎症细胞活化，释放多种炎症介质，可直接引起咳嗽。炎症介质，可直接引起咳嗽。 AHRAHR 气道上皮损伤，使无髓鞘传入神经气道上皮损伤，使无髓鞘传入神经C C纤维裸纤维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感 CVA咳嗽发生机制多数学者认为与典型哮喘相似CVA无喘息的解释 CVA的咳嗽受体敏感性增高 CVA的AHR低于典型哮喘 CVA气道狭窄程度未达到引起喘息的 水平。 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 临床表现临床表现是一隐匿性哮喘，

13、唯一的症状就是痉挛干咳是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是痉挛干咳（夜间或凌晨），无明显体征（夜间或凌晨），无明显体征无感染征象，用抗生素无效无感染征象，用抗生素无效 X X线胸片无明显异常，肺功能可正常线胸片无明显异常，肺功能可正常 组胺或乙酰甲胆碱激发试验（组胺或乙酰甲胆碱激发试验（+ +） 诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失 可发展为典型的支气管哮喘可发展为典型的支气管哮喘 咳嗽变异型的哮喘咳嗽变异型的哮喘 诊断标准诊断标准持续咳嗽持续咳嗽4 4周（早晚，干咳）周（早晚，干咳）无感染征象或抗生素无效无感染征象或抗生素无效3. 3. 抗哮喘药物诊断性治疗

14、有效抗哮喘药物诊断性治疗有效4. 4. 排除其他原因所致慢性咳嗽排除其他原因所致慢性咳嗽5. 5. 支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和/ /或或PEFPEF变异率变异率20%6 6。个人或一、二级亲属特应疾病史或变应原阳。个人或一、二级亲属特应疾病史或变应原阳性性 1-41-4项为诊断的基本条件项为诊断的基本条件中华医学会儿科学分会呼吸组，中华儿科杂志，中华医学会儿科学分会呼吸组，中华儿科杂志，2008.2008.应与应与CVACVA鉴别的疾病鉴别的疾病典型哮喘典型哮喘变应性咳嗽变应性咳嗽嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎CVA CVA 与哮喘与哮喘 现认为现认为CVACVA是哮喘的一

15、个亚群是哮喘的一个亚群 咳嗽反射的敏感性咳嗽反射的敏感性l典型哮喘与正常人相似典型哮喘与正常人相似lCVACVA比正常人敏感比正常人敏感 CVACVA的的AHRAHR小于典型哮喘小于典型哮喘 CVACVA肺功能可正常肺功能可正常 CVACVA上皮下层增厚上皮下层增厚( (气道重塑的病理特征气道重塑的病理特征) ) 程度哮喘程度哮喘Dicpinigaitis, PV, Chest, 2006Dicpinigaitis, PV, Chest, 2006变应性咳嗽变应性咳嗽（Atopic Cough, ACAtopic Cough, AC）定义定义 某些慢性咳嗽，具有一些特应症因某些慢性咳嗽，具有一

16、些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎。胞性支气管炎。中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，20092009 AC AC 诊断标准诊断标准 慢性咳嗽慢性咳嗽 肺通气功能正常，肺通气功能正常，AHRAHR（一）（一） 具有下列指征之一：具有下列指征之一：过敏物质接触史；过敏物质接触史；SPTSPT阳性；阳性；血清总血清总IgEIgE或或SIgESIgE增高；增高；咳嗽敏感性增高咳嗽敏感性增高排除排除CVACVA、EB

17、EB、PNDsPNDs等等中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，20092009 ACAC的治疗的治疗抗组胺药有一定疗效抗组胺药有一定疗效必要时加用吸入或短期（必要时加用吸入或短期（3-5d3-5d）口服激素）口服激素支气管扩张剂无效支气管扩张剂无效 中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，20092009 CVA CVA与与ACAC的区别的区别 CVACVAACAC诱诱 因因运动、冷空气、异味运动、冷空气、异味被动吸烟及其他被动吸烟及其他咳嗽受体咳嗽受体( (反射反射) )敏感性

18、敏感性AHRAHR（+ +）（- -）支气管激发试验支气管激发试验（+ +）（- -）支气管扩张剂支气管扩张剂有效有效无效无效抗抗H H1 1药物药物有效有效有效有效是否发展为哮喘是否发展为哮喘（+ +）（- -）嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎（Eosinoph Bronchitis, EBEosinoph Bronchitis, EB） 定义定义 是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎征的非哮喘性支气管炎中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，20092009E BE B诊断标准诊断标准 慢性咳嗽，多为刺

19、激性干咳或伴少量粘慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量粘痰痰 X X线胸片正常线胸片正常 肺通气功能正常，肺通气功能正常，AHRAHR阴性阴性 痰细胞学检查痰细胞学检查Eos 0.025Eos 0.025 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效口服或吸入糖皮质激素有效 中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，20092009EBEB的治疗的治疗 吸入激素吸入激素4 4周以上周以上初始治疗可联合泼尼松初始治疗可联合泼尼松3-5d 3-5d 支气管扩张剂无效支气管扩张剂无效中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，中华医

20、学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，20092009Airway hyper-responsicenessEosinophilic air-way inflammationBAL.cosinophiliaResponse to bronchodilatorResponse to inhaled steroidsAtopyClassical asthma+/-+/-Cough variant asthma+/-+/-Eosina-philie bronchitis_+-+/-Atopic cough_+/-+Summary of features of asthma,cough variant a

21、sthma and eosinophilic bronchitisSymabols refer typical cases,(+)present,(-)absent and(+/-)may be present or absent.Pavord ID, Pulm Pharmacol Ther, 2004 CVACVA的治疗的治疗抗炎抗炎l吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素/ /短程全身激素短程全身激素l白三稀受体拮抗剂白三稀受体拮抗剂支气管扩张剂支气管扩张剂l2 2受体激动剂受体激动剂l缓释茶碱缓释茶碱 其他其他lH H1 1受体拮抗剂受体拮抗剂lTHTH2 2细胞因子抑制剂细胞因子抑制剂lNedo

22、cromil sodiumNedocromil sodiumCVACVA的治疗的治疗使用支扩剂，吸入使用支扩剂，吸入1 1周咳嗽可减轻，但咳周咳嗽可减轻，但咳嗽完全消失则需嗽完全消失则需88周的吸入激素周的吸入激素对严重咳嗽或吸入激素只能达到部分缓对严重咳嗽或吸入激素只能达到部分缓解患者，可予解患者，可予Prednisone 1Prednisone 1周周白三烯调节剂白三烯调节剂Dicpinigaitis. Pv, Chest, 2006 Dicpinigaitis. Pv, Chest, 2006 白三稀受体拮抗剂白三稀受体拮抗剂在在CVACVA中的有效性中的有效性 入选对象：入选对象：14

23、14个个CVACVA患者患者设计：随机、双盲、对照设计：随机、双盲、对照治疗：孟鲁司特治疗：孟鲁司特 10mg10mg4 4周周观察指标：咳嗽频率观察指标：咳嗽频率结果：治疗组结果：治疗组75.7%75.7%有效，对照组有效，对照组20.7%20.7%。 Spector SL, Ann Allergy Asthma Immunol, 2004 这是一项随机、双盲、安慰剂对照交叉临床这是一项随机、双盲、安慰剂对照交叉临床试验，治疗对象为应用吸入试验，治疗对象为应用吸入22受体激动剂或受体激动剂或吸入糖皮质激素效果不理想的吸入糖皮质激素效果不理想的CVACVA患者，经过患者，经过1414天口服白三

24、烯受体拮抗剂治疗后，几乎全天口服白三烯受体拮抗剂治疗后，几乎全部病例咳嗽受体敏感性均被明显抑制。部病例咳嗽受体敏感性均被明显抑制。CVACVA的治疗的治疗轻度间歇轻度间歇 长期控制药物长期控制药物 部分患儿可吸入低剂量激素部分患儿可吸入低剂量激素100-200ug/d100-200ug/d其他治疗选择其他治疗选择 按需口服支气管舒张剂或吸入速效按需口服支气管舒张剂或吸入速效2 2受受体激动剂或白三烯调节剂体激动剂或白三烯调节剂中华医学会儿科学分会呼吸组，中华儿科杂志，中华医学会儿科学分会呼吸组，中华儿科杂志，20042004咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘预后预后 CVA CVA大部分经支气管扩张剂或激素或白大部分经支气管扩张剂或激素或白三稀受体拮抗剂治疗后可痊愈，部分最三稀受体拮抗剂治疗后可痊愈，部分最终发展成哮喘终发展成哮喘儿童比成人更容易转为哮喘儿童比成人更容易转为哮喘 谢谢 谢谢46 结束语结束语