检验科管理制度.docx

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1、检验科管理制度 一、人员岗位职责 1. 检验科主任： 1.1在院长的领导下，负责全科的检验、教学、科研、行政管理工作。 1.2制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 1.3督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查安全措 施，严防差错事故。 1.4检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。 1.5负责本科人员的业务训练、技术考核，搞好进修、实习人员的临床教学。1.6制定本科的科研规划。 1.7经常到临床科室联系、征求意见、改进工作。 2. 科副主任 2.1协助科主任分管医疗及行政管理、教学、科研工作。 2.2带头执行医院及科室各项规章制度，并保证各项规章制度

2、在科室贯彻实施。 2.3负责排班、考勤、奖惩及进修实习人员的安排，负责科内外一般事务的联系 和处理。 2.4经常向科主任汇报工作，反映情况，对科室建设提出建议，努力完成科主任 分配的任务。 3. 专业主管职责 3.1在科主任领导下，负责本组的检验、质量控制、教学、科研及行政管理工作。 3.2亲自参加检验，带头执行各项技术操作规程，不断开展新业务，搞好本组室 内质控与室间质评。 3.3团结全组人员，认真贯彻执行医院与科室各项规章制度，经常向科主任汇报 本组情况，做好组内资料的登记、统计和财产保管工作。 4.副主任技师的主要职责 4.1在科主任领导下，指导本科各项业务技术工作。 4.2督促检查下级

3、人员的检验质量管理，保证检验质量，并主持指导作好检验质 量控制工作。 4.3参加教学和科研工作。开展新技术、新项目，为临床提供更多的检验信息。 4.4参加部分检验工作，协助科主任制定科研计划，督促实施。 5. 主管检验师职责 5.1在科主任领导下，参与和指导检验、教学和科研工作。 5.2参加检验工作，并检查本岗位内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题。5.3担负科研，教学工作，指导进修、检验师以下人员、实习人员的学习，做好 科内各类技术人员的培养提高工作。 5.4学习引进国内外新技术，不断改进各种检验方法。 6. 检验师职责 6.1在科主任和主管检验师指导下工作。 6.2亲自参加检验工作，并指导

4、检验士、员进行工作，核对检验结果，负责特殊 检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。 6.3负责菌种、毒株、毒剧药品、贵重器材的管理和检验材料的清领报销等工作。 6.4开展科学研究和技术创新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。 6.5负责临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。 6.6负责开展本专业质量控制工作。 7. 检验士职责 7.1在检验师的指导下，担负各种检验工作。 7.2收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。 7.3认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。 7.4负责检验药品，

5、器材的清领、保管、检验试剂的配制，培养基的制备，做好 登记、统计工作。 7.5担负一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。 8. 检验医工职责 8.1负责门诊病人检验标本分发送检。 8.2负责检验后标本的销毁工作，有记录。 8.3负责检验报告单的发放。 8.4做好消毒隔离工作。 8.5做好检验科环境卫生工作。 8.6负责科室交给的非具备检验技术即能完成的工作。 二、医务人员行为道德守则 1.以患者为中心，对患者一视同仁，满腔热忱，耐心细致，周到认真，尊重患者隐私。努力提高工作效率，缩短患者等候报告时间。 2.遵纪守法，廉洁奉公，不以医谋私。注意维护知识产权，未经上级同意，不向外泄露本单位保密范

6、围内的技术与资料。 3.严谨求实，一丝不苟。实验室工作中严禁弄虚作假、编造数据和结果；严禁发假报告；不得向患者提供治疗建议。 4.严格遵守操作规程和实验室工作制度；认真执行质量控制方案；对可疑结果应重复核查，并与临床经治医师联系；不隐瞒工作中的问题和差错，以便及时纠正。 5.严守工作纪律，不迟到不早退。不擅离工作岗位；上班时间不聊天，不玩电脑游戏，不干私活。 6.努力学习，不断掌握新理论、新技术，并主动和临床相关科室联系，介绍新开展的项目。 7.注意实验室安全，防止交叉感染，注意对患者和自身的保护。 8.工作时着工作服，戴好标志牌，保持仪表整齐，举止端庄，言行文明。 9.尊重同行，团结协作，互

7、相帮助，共同提高。 三、检验科工作制度 1.实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科室的联系，听取意见，改进工作，提高检验质量。 2.实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫生打扫和整理。 3.建立标本采集操作程序。并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事 项。对不符合检验要求的标本，不得接受，并说明原因和采集要求，建议重新采集。 4.建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员

8、和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。 5.遵照全国临床检验操作规程，优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。 6.加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。 7.健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放2年以上。 8.制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的讨论和申报工作，组织攻关，发表论文。 9.建立监督

9、检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行。 四、检验科档案管理制度 1 .要有程序文件规定文件资料的保存和管理制度，科室和专业实验室指定专人负责保管。 2.需控制的文件和资料有：科室人事档案（人员素质、上岗证、组织结构）、健康档案、仪器设备档案、质量手册（仪器操作手册、项目操作手册、室内质控措施、室间质评程序等）、院部及上级的文件通知和报告、订阅的各种杂志、检测项目的原始数据（包括各种质控数据）等。 3.文件资料应易于存放、安全保密和定期整理。对于过期无效和现行有效的资料要有明显的区别。有关原始数据至少保存2年。 五、急诊制度 1.急诊检验处于医疗的第一线，是抢救急危重患者的重要环节。必须强

10、调优质服务，及时准确地发出报告。 2.根据医院的级别和承担任务的大小，配备必要的、资深的检验人员和急诊检验设备，提高检验的工作效率。 3.各科临床医师根据病情需要填写急诊检验单，写上“急”字，注明标本的采集时间，急诊检验室接到标本后要先检查标本是否符合要求，然后立即进行检验。对于危及生命的急诊检验要优先从速。 4.检验完成后，立即电话报告，并记录报告时间。 5.所有急诊检验必须在1小时内完成。 6.急诊检验应24小时运行，检验人员必须坚守岗位，如因工作需要短暂离开岗位时，应有明显标志指明去处。交班时要填好交班记录，对仪器运行情况和工作情况交代明确。 六、查对制度 1、接收检验申请单时，工作人员

11、要查看填写是否规范、临床诊断、检验标本、检验项目和送检医师，送检日期等填写是否清楚，查看是否已交费或记帐。 2、采取标本时，工作人员要查对科别、床号、姓名、性别和检验目的，并记录采集时间。 3、收集标本时，各专业实验室工作人员应查对标本的数量、质量。 4、检测时，操作人员应查对检验项目与申请单是否一致。 5、检测后，操作人员应查对检验结果与临床诊断是否一致，对不合理的结果要立即检查寻找原因并汇报专业主管。必要时，要与临床联系，不能简单发出报告 6、发报告时，工作人员应查对科别、病区和检验结果等是否有遗漏。 七、标本管理制度 1.标本的采集和运输： 1.1、检验科各部门工作人员负责检验标本的签收

12、工作。 1.2、按照检验样本采集SOP要求采集标本，病区标本采集后由病区工勤直接分送至检验科各室，各室工作人员应对检验标本的检验目的与标本对应（如血常规是EDTA-K3/K2抗凝，凝血功能是枸橼酸抗凝，等）、医嘱标本类型与采集标本类型对应、标本量、抗凝效果、检验申请单质量等进行核对，符合者签收不符合者通知临床退回，杜绝不通知临床而自行处理，并做好退回登记。 1.3、按照检验样本采集SOP要求采集标本，门诊标本采集后由专人分送至各室，做好记录。 1.4、检验科建立唯一标本确认标识。防止非同时采集标本的混淆。 2.标本的保存： 2.1、检测后的标本（除尿、粪、痰液标本）由专人收集，保存于指定冰箱，

13、做好记录。常规标本保留一周。做好记录。 2.2、重要标本（如脑脊液等）保留一个月。做好记录。 2.3、PCR检测标本按照“PCR检测样本保留SOP文件”要求保留。 2.4、如果因标本丢失、血或体液标本管摔破造成病人标本重新采集者，则按经管条例扣发当事人奖金。 3.标本的销毁：直接送至焚烧场焚烧。做好记录。 八、防止医院内感染制度 1、为防止交叉感染，做到污物无害化，特订立本制度。 2、病员各类标本，盛标本之容器、检验后之器材，根据要求作如下之处理。 （1）倒入焚化炉 （2）高压蒸汽灭菌 （3）煮沸30分钟 （4）3过氧乙酸浸泡小时，12强力消洗宝浸10分钟。 3、工作台面作如下处理： （1）紫

14、外线灯照射一小时 （2）用下列药物之一抹洗：3过氧乙酸、1强力消洗宝。 4、每次检验完毕后，应用下列之一药品泡手： （1）氯胺或强力消洗宝 （2）0.5过氧乙酸，泡手时间不少于5分钟，泡毕再用肥皂清洗。 5、严格遵守无菌操作，在采集血液标本及注射转移因子时，应带口罩，做到一人一针一管。 6、工作服应定期送洗房清洗，不准穿戴工作衣帽上街、上图书馆、食堂。 7、检验报告单应经三氧消毒杀菌机1小时以上方可发出。 8、工作区与生活区严格分开。 9、注意个人卫生，做到勤洗澡、勤理发、勤剪指甲。 10、各组可根据本组实际情况，订出相应的消毒隔离措施。 附：消毒隔离制度 1、检验科是各种病原体密集的地方，是

15、防止院内感染的重点科室之一。此外，还有化学毒品的危害和同位素污染的可能，因此必须建立并严格执行科室消毒隔离制度，同时要强调保护检验人员的自身健康。 2、为防止交叉感染，规定一次性用品（一次性注射器、试管等）采血时要做到一人一针一巾一管，一次性用品使用后要及时处理销毁。 3、用过的检验标本要经消毒灭菌后才能处理，污染器皿要经适当消毒后清洗，实验室的空气、台面、地面等环境要定期消毒。 4、有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染环境。 5、所用消毒、销毁等处理措施均要有登记。 九、检验质量管理制度 检验质量是我科的重要任务，全科职工应不断提高自身的素质，严谨求实，认真负责，牢牢把住质

16、量关。 1、按卫生部颁发的检验工作制度和血库工作制度为依据进行质量管理。 2、从试剂配制、仪器使用、标本采集、检验报告签发、消毒隔离、安全管理等诸方面严格按制度执行，使之规范化。 3、制订室内质控标准操作程序，规范科室室内质量控制工作。 4、制订室间质评操作程序，提高检验结果的准确性；接受医院或上级管理部门的检查监督。 5、科室成立质量管理领导小组，成员由各专业主管组成、直接由科主任领导。定期召开小组成员会议。 附1：检验科质量管理措施 1、全科职工应定期进行检验医疗基本技能再培训。培训结束后，由专业组长考核合格后，经签字认可后方能上岗工作。 2、检验科常规检验项目所采用的检验方法，均为国家卫

17、生部临床检验中心所认可。 3、所使用的仪器，均有国家有关部门的认可证书。所采用的供应品（包括试剂、标准物品、质控品、一次性消耗品）均有国家有关部门的批准文件。 4、每一台仪器应有操作手册。每一个操作人员必须经过专业培训后方能上机操作。必须严格遵循操作手册上各项操作步骤进行工作。 5、操作人员必须做好每天仪器的使用记录（开机、关机时间、检测标本数、测试总数）和维修记录（故障发生时间、故障原因以及维修人员）。 6、每台仪器必须有专业人员定时进行校准。 7、做好室内质控和室间质评，室内质控要有原始数据记录和质控图；质控标准品应有国家卫生部临检中心或有关机构的认可文书。 8、卫生部和省临检中心室间质评

18、：成绩优秀给予奖金鼓励；成绩优良不奖不罚；合格或不及格的当事人给予经济惩罚。 9、对临床所送标本进行质量监测，杜绝错误结果发出。收到不合格标本后应电话及时通知临床，如不能及时再送检，各部门必须将不合格标本和其它检测后标本一同保留。 10、每月底各室统计临床科室不合格标本数，并将统计数报上院医务科。 11、检验结果必须经LIS审核确认后打印报告单，报告单按规定审签，审签者必须签全名或盖章后方能发出；急诊、门诊常规等检验，检验结果必须经LIS 审核确认后打印报告单，并在报告单加盖复核章后方能发出报告。专业组长不定期在工作日下午抽查化验单质量。 12、每日下午3：30由科室卫生员整理化验单分发至各病

19、区。 13、建立投诉台帐。认真听取临床医师和病人的投诉及抱怨。接到有关检验质量方面的投诉，应从多方面找原因，及时处理。并给投诉人或抱怨者以满意的回复。 附2：检验科防范医疗缺陷措施 为了进一步提高医疗服务质量，防范医疗缺陷的发生，结合本科室特点，制订如下措施： 一、科室工作人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法规、行 政法规等规章制度，恪守医疗服务职业道德，规范医疗行为，提高检验质量。 1、组织科室人员进行中华人民共和国职业医师法、医疗事故处理条例等法律法规和规章的学习培训，加强法制宣传教育，提高医务人员的法律意识及自我保护意识，做到学法知法，防患于未然。 2、采取多种形式，加强科室人员

20、的业务培训、岗前培训，提高学历教育、继续教育等，以不断充实提高科室人员的业务素质。 3、加强科室人员的职业道德教育，做到经常化、制度化，以病人为中心，质量为核心，增强服务意识，改善服务态度，无私奉献，为患者提供优良服务。 二、对照江苏省医院检验科建设管理规范要求，使检验工作规范化。 1、科室工作人员要认真执行仪器操作手册，科室人员在日常工作中做到正确操作使用仪器，保证检验质量。 2、科室工作人员要认真执行检验项目操作手册，科室工作人员在日常工作中规范每个检验项目操作流程，保证检验质量。 3、完善各项原始记录，加强有关规章制度执行的监督工作。如：标本签收制度；急诊报告制度；危及生命的异常检验结果

21、报告制度等。 三、认真组织开展质量控制工作，加强科室质量管理小组的管理指导作用。 组长： 金跃全面负责科室质量管理工作 成员： 林森卢玉振负责生化室室内、室间质量控制工作 张建明夏岁华负责免疫、肿瘤标志物等室内、室间质量控制工作 咸学军陈可负责血液、体液等室内、室间质量控制工作 吴飞霞负责微生物室内、室间质量控制工作 王书建负责特定蛋白室内、室间质量控制工作 2、室质量管理小组人员要指导各部门的质量管理工作，定期监督室内和室间质量控制工作执行情况。 3、发现检验质量存在问题时，质量管理小组人员应立即采取有效措施，查找原因。发出的检验报告要及时追回、纠正，并要耐心做好解释工作，必要时向医务科汇报

22、。 四、密切与临床的关系，定期向临床征求意见，以便了解可能存在的检验质量问题。 五、认真做好投诉处理工作，科室建立投诉台帐。做到对每件投诉进行认真核实，对投诉者有答复，有处理意见。 十、仪器管理制度 实验室所用的试剂和仪器设备，是开展检验工作必不可少的物质条件。使用质量优良的试剂或试剂盒，应用高精度的仪器设备，对于取得准确可靠的实验结果和数据是十分重要的。 1.各设备均应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。 2.工作人员操作精密仪器设备必须经过专门培训，专业主管考核合格并经科 主任批准后方可上岗。 3.建立专业实验室的仪

23、器操作手册，使用时严格按照程序操作；操作人员对仪器要定期维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态标示（使用、维修、停用）；专业主管定期检查。 4.建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强调检定或自检（贴有明显的标记）；按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准品校准仪器。有检定及校准记录，专业主管或科主任定期检查。 5.常用玻璃仪器在使用前均须保持清洁，使用后根据其污染情况分别用普通水、清洁液或洗衣粉水溶液煮洗，最后用蒸馏水冲洗，干燥或消毒灭菌后，妥善保管，以备使用。 6.各种容量仪器在使用前均应进行校正，经常保持干燥清洁，放置整齐，注意保管，特别要防止各种容量吸管尖端破损而影响容量之准确性，

24、必须严格要求使用者熟练掌握其使用方法。 7.各种电动仪器应放置在平稳坚固的地方，特别要注意电源开关与电缆是否安全，要建立仪器使用保管卡片，注意使用方法及注意事项，万元以上设备应建档，维修应有记录。 8.各种精密仪器应建立档案和详细操作手册，指定专人负责妥善保管，定期检修并记录之，在保管中应注意防尘、防震、防潮，高档的仪器应置于专门房间，并安装空调器在恒温条件中使用。操作人员必须事先熟悉其使用方法、性能和注意事项，不得违章操作和随意拆解仪器，如发生故障，应追查原因，妥善处理。 附1：日常仪器维护规程： 日常仪器维护是由医疗设备操作人员负责进行的最基本的维护工作，它的主要内容是维持医疗设备表面清洁及使用环境的清洁，紧固设备外部易松动的镙丝及检查设备务部分的连接。本规程仅列明了操作人员维护时必须遵循的一些最基本的原则。若某种具体的设备（仪器）的日常维护还有特殊的要求则必须参照相应的操作说明书进行。 1、每次使用完仪器后，操作人员必须及时清洁仪器的表面，除掉各种污痕。 2、清洁必须在仪器断电的情况下进行，清洁时不允许水或其它液体进入仪器，以免造的短路或机内的腐蚀。