医院突发公共卫生事件医疗应急救援预案.docx

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1、上海大学附属医院突发公共卫生事件医疗应急、救援预案1 总则l.1编制目的保障自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全事件等突发公共事件(以下简称突发公共卫生事件)发生后，各项医疗救援工作迅速、高效、有序地进行，提高我院各科室应对各类突发公共事件的应急反应能力和医疗救援水平，最大程度地减少人员伤亡和健康危害，保障人民群众身体健康和生命安全，维护社会稳定。l.2编制依据依据中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国食品卫生法、中华人民共和国职业病防治法、中华人民共和国放射性污染防治法、中华人民共和国安全生产法以及突发公共卫生事件应急条例、医疗机构管理条例、核电厂核事故应急管理条例、国家突发公共事件总

2、体应急预案、国家突发公共卫生事件应急预案、国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案和厦门市突发公共卫生事件应急预案制定本预案。1.3适用范围本预案适用于突发公共卫生事件所导致的人员伤亡、健康危害的医疗救援工作。突发公共卫生事件应急救援工作按照国家突发公共卫生事件应急预案的有关规定执行。1.4工作原则（1）预防为主，常备不懈。提高全社会对突发公共卫生事件的防范意识，落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急储备工作。对各类可能引发的公共卫生事件的情况要要及时进行分析，预警，做到早发现、早报告、早处理。（2）统一领导、分级负责。根据突发公共卫生事件的范围、性质和危害程度，对突发公共卫生事件实行

3、分级管理。院长总负责突发公共卫生事件应急处理的统一领导和指挥，各有关部门按照预案规定，在各自的职责范围内做好突发公共卫生事件应急处理的有关工作。（3）依法规范，措施果断。医院各部门要按照相关法律、法规和规章的规定，对突发公共卫生事件和可能发生的公共卫生事件做出快速反应，及时、有效开展监测、报告和处理工作。（4）依靠科学，加强合作；突发公共卫生事件应急工作要充分尊重和依靠科学，要重视开展防范和处理突发公共卫生事件的科研和培训，为突发公共卫生事件应急处理提供科技保障。各有关部门要通力合作、资源共享，有效应对突发公共卫生事件。要广泛组织、动员医院职工参与突发公共卫生事件的应急处理。1.5 其他1.5

4、.1本预案所称突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。2. 医疗卫生救援的事件分级根据突发公共卫生事件导致人员伤亡和健康危害情况将医疗卫生救援事件分为特别重大(级)、重大(级)、较大(级)和一般(级)四级。2.1特别重大事件(级)(1)一次事件出现特别重大人员伤亡，且危重人员多，或者核事故和突发放射事件、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡，事件发生地省级人民政府或有关部门请求国家在医疗应急、救援工作上给予支持的突发公共事件。(2)跨省(区、市)的有特别严重人员伤亡的突发公共卫生事件。(

5、3)国务院及其有关部门确定的其他需要开展医疗救援工作的特别重大突发公共卫生事件。2.2重大事件(级)(1)一次事件出现重大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过5例的突发公共卫生事件。(2)跨市(地)的有严重人员伤亡的突发公共卫生事件。(3)省级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗救援工作的重大突发公共卫生事件。2.3较大事件(级)(1)一次事件出现较大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过3例的突发公共卫生事件。(2)市(地)级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的较大突发公共卫生事件。2.4一般事件(级)(1)一次事件出现一定数量人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过1例的突发

6、公共卫生事件。(2)县级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗救援工作的一般突发公共卫生事件。3. 医疗应急、救援组织机构为了做好突发公共卫生事件的医疗应急、救援工作，医院应建立相应的组织机构，便于统一领导、指挥，与有关部门密切配合、协调一致，共同应对突发卫生公共事件。医疗应急、救援组织机构包括：医院突发公共卫生事件医疗应急、救援领导小组、办公室、专家组、医疗救援队（医院抢救队）。3.1医院医疗应急、救援领导小组医院设立院突发公共卫生事件医疗应急、救援领导小组，下设办公室，负责领导本院突发公共卫生事件医疗应急、救援工作，承担各类突发公共卫生事件的医疗救援实施、协调任务，医院应急救援领导小组

7、办公室负责日常工作。3.1.1领导小组成员：组 长：院长副组长：院分管医疗工作副院长 院分管门急诊工作副院长成 员：院办公室主任院医务部主任院护理部主任院急诊部主任院感染科主任院药学部主任院设备科科长院保障部主任3.1.2领导小组职责：3.1.2.1 根据突发公共卫生事件严重程度宣布实施本预案；3.1.2.2 发生突发公共卫生事件时，领导小组的成员应及时到达现场，迅速组织开展现场急救工作；3.1.2.3 迅速调集全院医疗救治资源，组织医疗救治工作和展开医院接收伤病员的工作；3.1.2.4 与上级卫生行政主管部门保持联系，向上级卫生行政主管及相关部门报告灾情、人员伤亡和灾害发展趋势等情况。3.1

8、.2.5 及时检查指导医院各部门应急救治的准备工作和实施方案，检查各项医疗救治制度的落实。3.1.2.6 组织医疗药品、器材、物资的供应和保障。3.2医疗应急、救援专家组医院组建突发公共卫生事件专家组，对突发公共卫生事件医疗救援工作提供咨询建议、技术指导和支持。专家组由临床医学、院感、预防医学、检验等方面的专家组成。3.3医疗应急、救援队（医院抢救队）承担院外突发公共卫生事件的医疗救援任务。3.4应急、救援领导小组办公室执行院医疗应急、救援领导小组指令，组织、协调应急救援工作该办公室是领导小组的常设办事机构，设在医务部，主要由医务部、院办和院感科人员组成。4. 医疗应急、救援的应急响应和终止4

9、.1医疗应急、救援的应急响应分级4.l.1级响应(1)级响应的启动符合下列条件之一者，启动医疗应急、救援的级响应：a.发生特别重大突发公共事件，国务院启动国家突发公共卫生事件总体应急预案。b.发生特别重大突发公共卫生事件，国务院有关部门启动国家突发公共卫生事件专项应急预案。c.其他符合医疗救援特别重大事件(级)级别的突发公共卫生事件。(2)级响应行动凡属启动国家总体应急预案和专项应急预案的响应，医疗应急、救援领导小组按相关规定启动工作。4.1.2级响应(1)级响应的启动符合下列条件之一者，启动医疗应急、救援的级响应：a.发生重大突发公共卫生事件，省级人民政府启动省级突发公共卫生事件应急预案。b

10、.发生重大突发公共卫生事件，省级有关部门启动省级突发公共卫生事件专项应急预案。c.其他符合医疗救援重大事件(级)级别的突发公共卫生事件。(2)级响应行动凡属启动省级应急预案和省级专项应急预案的响应，医疗应急、救援领导小组按相关规定启动工作。4.1.3级响应(1) 级响应的启动符合下列条件之一者，启动医疗应急、救援的级响应：a.发生较大突发公共卫生事件，市(地)级人民政府启动市(地)级突发公共卫生事件应急预案。b.其他符合医疗卫生救援较大事件(级)级别的突发公共卫生事件。(2) 级响应行动凡属启动市(地)级应急预案的响应，医疗应急、救援领导小组按相关规定启动工作。4.1.4级响应(1) 级响应的

11、启动符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的级响应：a.发生一般突发公共卫生事件，县级人民政府启动县级突发公共卫生事件应急预案。b.其他符合医疗卫生救援一般事件(级)级别的突发公共卫生事件。(2) 级响应行动凡属启动县级应急预案的响应，医疗应急、救援领导小组按相关规定启动工作。42应急、救援工作方案4.2.1医院救援队应当对因突发公共卫生事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录转送至接诊的医院或者指定的医疗机构。4.2.2医院内应当采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染。4.2.3医院应当对传染病

12、病人密切接触者采取医学观察措施，传染病病人密切接触者应当予以配合。4.2.4医院收治传染病病人、疑似传染病病人，应当依法报告市、区疾病预防控制中心。4.2.5医院应当对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。4.2.6遇有大批伤员时，坚持分级救治原则，按照病情轻重缓急实施现场急救、早期治疗和专科治疗；特大灾害事故时，医院医疗应急、救援领导小组应遵照上级卫生行政部门的指令，调动医院应急、救援队奔赴现场、如需要应组织专家（手术组）到指定地点参加救治工作。4.2.6医院作为突发灾害事故危重病人的接收医院要常抓不懈，依据院前应急救和院内应急医疗急救预案不得拒诊、推诿或哄抢病人

13、。4.2.7医院的救护车，实行昼夜24小时应急值班制，保持应急状态。监护型救护车：用于急危重症伤员的现场和途中急救，车载医师、护士各1名，车载装备和药品完备,接到医疗救援指令后，迅速到达现场，主动与指挥部取得联系。普通救护车：车载装备和药品达标，用于一般伤员的处置和转运。到达现场的救护车，要听从指挥部的指挥，在指定地点集合，依据分工迅速投入抢救。（车载药品、车载设备标准详见附件1-2）4.3现场医疗应急救援医疗应急、救援队在接到救援指令后要及时赶赴现场，并根据现场情况全力开展医疗救援工作。在实施医疗救援的过程中，既要积极开展救治，又要注重自我防护，确保安全。为了及时准确掌握现场情况，做好现场医

14、疗救援工作，使医疗救援工作紧张有序地进行，医院领导小组主要成员或分管领导要亲临现场，靠前指挥，提高决策效率，加快抢救进程。要接受市突发公共卫生事件现场处置指挥机构的领导。4.3.1 现场急救方案4.3.1.1伤员的检伤和分类遇有大批伤员时，为确保危重病人能在时间和空间上得到连续有效的救护，现场救护必须坚持检伤和分类。(1) 检伤分类：由受过分类训练、有检伤经验的主治医师职称以上的临床医师和医疗管理人员组成，实施对成批伤员的检伤分类。分类标准：按伤员出现的临床症状和体征分为四类：重度 危及呼吸、循环、意识者，如窒息、大出血、严重中毒、休克、心窒颤动等;中度 伤情比重度要轻，只要短时间内得到及时处

15、理，一般不危及生命，如单纯性骨折、外伤出血、眼伤等；轻度 血压、呼吸、脑搏等生命体征正常，可步行，症状较轻，一般对症处理即可，如一般挫伤、擦伤；死亡 致死性伤害深昏迷、心跳呼吸停止、瞳孔散大，心电图直线。(2) 分类标志，根据卫生部的统一规定，用红、黄、绿、黑不同颜色分别代表重、中、轻、死亡四种不同伤情。伤员卡为53cm大小，置于伤员的左胸部或其它明显部位，便于医疗救护人员辨认和采取相应措施。（详见附件3）。（3）检诊伤员的登记救援人员应将伤员伤情及时记录到伤情登记表上（详见附件4）4.3.1.2 现场急救原则和流程优先原则：先脱离险境后抢救、先救命后对症、先治重伤后治轻伤、先救病人后处置尸体

16、。对生存希望不大的濒死者，应视具体情况而定。(1) 现场急救流程：(2)伤员的分流与后送原则伤员的分流原则:伤员生命恢复和稳定后，按分流原则送往各接收医院。伤员分流转送的原则为： 火灾蔓延房屋倒塌弹药、化学品仓库爆炸台风、地震现场毒物泄漏交通要道快速脱离险境迅速检伤分类（重、中、轻、死亡）解除气道梗阻口对口呼吸胸外心脏按压人工除颤现场复苏生命终止致命的因素止血高位颈椎骨折固定抗休克严重血气胸引流呼吸困难插管昏迷病人的救护对症处理对外伤病人：包扎、固定、搬运 对烧伤病人：创面的保护 吸氧、制动、止痛维持生命、监护下送往后方医院 三级综合性医院 重度损伤 现场急救、维持生命 专科医院 死亡 中度损

17、伤 应急处理、对症救治 二级综合性医院 或二级医院 各社区医院 轻度损伤 一般处理 住所观察 死 亡 善后处理 遗体存放点伤员转送分流原则图伤员的后送原则伤员后送必须以伤员的途中生命安全为前提。 安全原则：下列伤员必须经过现场有效急救后，在医护人员监护下送往医院：外出血经有效的止血；休克得到有效纠正；脊柱骨折经过固定；呼吸道梗阻，呼吸困难或窒息有效解除、明显缓解；严重血气胸经初步处理。就近原则：按分流原则送病人到有救治能力的就近医院。持续原则：后送途中坚持连续监护和抢救、不得中断。交接原则：需向后送接收病人的医院提交完整的抢救记录。4.3.1.3善后处理医院应急、救援队人员，在应急救治指挥部宣

18、布紧急医疗救治工作结束后才能撤离，并继续做好以下善后工作：(1) 做好伤员院间转送和特殊急救物品的运送工作；(2) 尸体处理:在核实死者姓名、年龄和死因后，根据指挥部安排及时送往指定存放点；(3) 遗物:现场病员遗留的物品，救护人员经清点后统一交有关部门人员处理；(4) 完成救治任务的当天，由医院将现场救治伤病员情况表汇总后，书面上报市卫生局。 4.4疾病预防控制工作突发公共事件发生后，医院有关部门要根据情况组织疾病预防控制人员，开展卫生学调查和评价、采取有效的预防控制措施。4.5 监测与报告4.5.1 监测（1）对现有法定传染病进行系统监测，对传染性大或危害严重的传染病实行重点管理。（2加强

19、重点科室工作。当出现不明原因的传染性疾病，常用方法治疗无效或效果不良疾病发病或死亡增多等异常现象时进行报告。（3）严格按上级卫生行政部门的有关要求开展工作，加强疫情监测分析和信息交流。须做好监测资料相关分析，发现异常现象，及时发现传染病的流行特征。（4）对医院内有化学毒品、放射性药物储存和使用的地方以及易造成环境污染及人体危害的场所进行卫生学评价，对可能出现的情况进行预测，做好相应的应急准备。4.5.2报告（1）责任报告人：发现疫情的首诊医生、应急、救援领导小组办公室工作人员和有关医务人员均为责任报告人。（2）报告程序：责任报告人除按常规疫情报告外，对发现的各种公共卫生异常现象要尽快向应急、救

20、援领导小组办公室报告，办公室应按规定时间内以最快方式向上级行政、和相关卫生部门报告。4.5.3 报告责任部门和报告时限（1）报告责任部门、责任人严格实行首见报告制度。单位和个人对发生或者可能发生传染病爆发流行、发生或者发现不明原因的群体性疾病、发生和可能发生重大食物中毒、水污染事件等情况均有权向各级人民政府及其有关部门报告突发公共卫生事件及其隐患。（2）报告时限单位和个人发现突发公共卫生事件，应当在2小时内向市、区卫生局和疾控中心报告。任何单位和个人对突发事件，不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。4.6医疗应急救援响应的终止突发公共事件现场医疗应急、救援工作完成，伤病员在医院得到

21、妥善救治，经本级人民政府或同级突发公共卫生事件应急指挥机构批准，或经同级卫生行政部门批准，医院医疗应急、救援领导小组可宣布应急救援响应终止，并将医疗应急、救援响应终止的信息报告上级卫生行政部门。5. 医疗应急、救援的保障医院突发公共卫生事件应急救援机构和队伍的建设，是国家突发公共卫生事件预防控制体系建设的重要组成部分，医院应遵循“平战结合、常备不懈”的原则，加强突发公共事件医疗救援工作的组织和队伍建设，组建医疗救援应急队伍，制订各种医疗救援应急技术方案，保证突发公共卫生事件医疗救援工作的顺利开展。5.1信息系统医院应利用“厦门市综合卫生应急指挥系统”的医疗救治信息网络，实现医院与卫生行政部门之

22、间，以及卫生行政部门与相关部门间的信息共享。同时要保持医院医院通讯系统畅通。5.2医疗应急、救援队伍医院组建医疗应急、救援队伍，并根据需要建立特殊专业医疗应急救援队伍。要保证医疗救援工作队伍的稳定，严格管理，定期开展培训和演练，提高应急救治能力。5.3物资储备医院要制定医疗应急救援药品、医疗器械、设备、快速检测器材和试剂、卫生防护用品等物资的储备计划方案。由药学部、设备科、保障部实施储备，应急、救援办公室负责监督检查落实情况，做到常备不懈。5.4医疗应急救援经费由财务部门负责安排，并做好经费使用情况监督工作。 5.5医疗救援的交通运输保障医院保障部负责医疗应急救援队伍工作用车，保证救护车辆、交

23、通工具处于良好状态。5.6其他保障院保卫科负责维护突发公共卫生事件院内治安秩序，保证现场医疗救援工作的顺利进行。6.医疗应急、救援工作的评估6.1.评估医院应急、救援领导小组在突发公共卫生事件和重大传染病疫情以及重大灾难事故处理完毕后，要对处理过程与结果进行评估，总结经验与教训，通过科学评估提出类似事件的处理改进意见和建议。6.2责任与奖惩突发公共卫生事件医疗应急、救援工作实行责任制和责任追究制。医院对突发公共卫生事件医疗卫生应急救援工作作出贡献的先进集体和个人要给予表彰和奖励。对失职、渎职的有关责任人，要依据有关规定严肃追究责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。7.预案制定与修订本预案由医务部

24、、质管办组织制定。本预案定期进行评审，根据突发公共卫生事件医疗应急、救援实施过程中发现的问题及时进行修订和补充。8.预案实施时间本预案自印发之日起实施。二一二年五月二十五日附件1：上海救护车车载药品标准盐酸肾上腺素针安痛定针压宁定针异丙肾上腺素针20%甘露醇来比林针可拉明针林格氏液解磷定针洛贝林针5%碳酸氢钠阿托品针多巴胺针50%葡萄糖注射液654-2针阿拉明针5%葡萄糖注射液10%葡萄糖酸钙针立其丁针0.9%生理盐水颅痛定针西地兰针喘乐灵气雾剂胃复安针吗啡针氨茶碱针硝酸甘油片杜冷丁针硝酸甘油针心痛定片安定针异博定针去痛片鲁米那针地塞米松针美林滴鼻液速 尿针氯丙嗪针75%酒精纳络酮针非那根针2

25、%碘伏心律平针垂体后叶素针双氧水 利多卡因针立止血针附件2：救护车车载医疗设备标准 一、普通型救护车单元设备：车载无线对讲机导尿包、导尿管急救箱（包）胶 布表式血压计绷 带听诊器无菌敷料（大、中、小）体温计一次性无菌手套手电筒一次性头皮针环甲膜穿刺针套管针张力性气胸穿刺针各种型号一次性注射器气管插管设备1套（导喉镜、电池、气管导管）一次性静脉输液器开口器三角巾拉舌钳清创包给氧鼻导管（塞）烧伤包牙 垫防毒面罩止血钳简易产包剪 刀吸氧面罩动、静脉止血带呼吸球囊砂轮片氧气瓶吸引器、吸引管木夹板颈 托铲式担架 二、监护型救护车单元设备在普通型救护车单元设备的基础上,增加下列监护抢救设备:除颤起搏心电监

26、护仪呼吸机移动式担架推床抗休克裤快速血糖仪心电图机附件3：伤 情 识 别 卡号 码姓 名性 别年 龄受伤部位受伤性质已用药品日 期红卡危重 黄卡中重绿卡轻症 黑卡死亡附件4：伤病员情况记录表姓 名 性别 年龄 工作单位 联系电话 生命体征：体温 0C；血压 毫米；汞柱 ；呼吸 次/分；脉搏 次/分 神志：清醒 浅昏迷 深昏迷 体 检：双侧瞳孔：等 大 不等大 光 反 射：存 在 消 失 血 型： A B O AB 主要阳性体征： 伤情判断：初步诊断： 上止血带时间：已实行措施： 急救时间：下步救治建议：急救医生（士）签名： 二 年 月 日 北京大学附属中山医院突发公共卫生事件应急预案启动程序根

27、据国家突发公共事件总体应急预案、国家突发公共卫生事件应急预案、国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、厦门大学附属中山医院突发公共卫生事件应急处理预案，参照可控性、严重程度和影响范围等因素，制定突发公共事件应急预案启动程序。一、启动原则：1、根据国家、省、市卫生行政主管部门的指令启动应急预案；2、根据医院收治病员情况启动应急预案；二、启动条件：1、发现可疑甲类传染病病人；2、发现可疑传染性非典型性肺炎病例、人感染高致病性禽流感病例、肺炭疽、脊髓灰质炎病病人；3、发生群体性不明原因疾病，涉及多家医院并有扩散趋势，病人数在5例以上；4、发生群体性食物中毒事件病人数在10人以上；5、发生重大车祸等灾害

28、性事故伤员数在5人以上，有重伤员1人以上；6、发生放射性事故有中度损伤人数5人以上；7、发生预防接种出现5人以上不良反应事件。三、启动指令下达：班内时间：医务部主任根据现场情况和启动条件报分管副院长，由分管副院长下令启动应急预案。相应部门作好应急准备工作。班外时间：总值班亲自到达现场根据情况和启动条件，报值班院长，由值班院长或分管院长下令启动应急预案，同时报有关部门领导到达现场协同处理。四、应急预案启动：接到启动应急预案指令后，各部门根据医院制定的突发公共卫生事件应急预案各司其职，各尽其责，直至接到解除启动预案命令为止。二六年五月二十五日上海大学附属医院医疗事故的防范与处理预案（试行）第一章

29、总则一、为了贯彻落实国务院医疗事故处理条例，进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗服务质量，切实预防医疗事故的发生，及时正确处理本院发生的医疗事故及医疗事故争议，根据执业医师法、护士管理办法、医疗机构管理条例、厦门市医疗质量控制与管理办法等相关规定，特制定本预案。二、本预案所称医疗事故是指医疗事故处理条例第二条所界定的事故。所称的医疗质量管理是指医疗服务全过程中的各个环节（包括医疗、护理、医技、药学、后勤等）的质量控制和评价监督。第二章 医疗事故的防范三、医疗事故防范的关键是医疗质量的控制和管理。医院质量管理网络必须坚决执行各项卫生法律、法规、规范、规章和常规，开展医德医风教育，不断提高医疗护理

30、质量，全心全意为就诊人服务。四、中山医院质量管理委员会（以下简称院质管会）是全院的最高质量管理组织，负责全院质量控制的工作计划、管理制度的制定和检查监督、考核奖惩的组织实施，定期通报质量考评结果，督促整改措施落实等，委员会由医院院长、业务副院长、医务部、护理部、科教部、门诊部、急诊部、后勤部、及部分专家组成，院长任委员会主任，日常工作由质量管理科负责。临床科室成立科医疗质量管理小组（以下简称科质管组），由科主任、护士长、总住院医师（或科秘书）及医疗护理专家组成，科主任为组长，护士长为副组长，日常质量管理工作由总住院医师（或科秘书）负责。必要时，各医疗小组可设立质量管理员，负责本组的医疗护理质量

31、管理。医技科室医疗质量管理小组由科主任、总住院医师（或科秘书）及各专业小组组长（或有关专家）组成，科主任为组长，日常质量管理工作由总住院医师（或科秘书）负责。各科室质管组（质管员）负责本科室（本组）相应的质量控制和管理工作。各科室质量管理组织人员组成及变更应报院质管会备案，并向全科明示。五、医疗质量监控采用定期检查和不定期抽查相结合的办法由各级质量管理组织实施。院质管会每季度最后一周根据实际情况组织一次全院质量大检查，并针对各阶段出现的质量薄弱环节不定期随时组织抽查。科室每月至少进行一次质量检查，并将检查情况通过质量管理手册报院质管会。各级各项质量检查情况通过质控简报向全院反馈。六、发生医疗事

32、故、医疗事故争议或医疗质量事件，相关科室必须进行认真总结，分析原因，分清责任，提出处理意见和整改措施报院质管会。院质管会应给予指导、跟踪监督处理和整改的全过程，根据有关制度对责任科室和责任人提出处理意见报院办公会议批准执行。七、各级各类医务人员必须严格遵守各项医疗护理常规。福建省卫生厅医政处颁发的常见病临床诊治常规、卫生部医政司颁发的中国常见恶性肿瘤诊治规范、全国临床检验操作规程核医学诊断与治疗规范等为本院的规范性常规。今后卫生行政部门凡有修订、指定或重新发布的常规、规范，则按新规定执行。八、严格执行医疗、护理执业资格、执业范围和执业地点的有关规定。医学院校实习（见习）生应按照教学大纲规定在带

33、教老师指导下进行实（见）习；未取得执业医师（护士、护师）资格的见习医师（护士、护师）应在上级医（护）师指导下开展医疗护理工作；进修医师未经批准不得独立开展医疗护理工作。所有医护人员均不得跨科跨执业地点开展诊疗活动。违规者除本人承担责任外，其上级带教或指导医（护）师应视情节承担相应的责任。九、住院医师规范化培训制度是培养合格医师的重要途径。各相关科室应指定专人负责，按照培训要求严格组织实施考核，并做好出科评价。参加培训人员应按照规定完成培训计划，并做好登记，作为技术准入和考核评价依据。十、继续医学教育是确保医疗质量不断提高的重要途径，各级各类人员应按规定完成年度学分，并做好登记，作为技术准入和考

34、核评价依据。十一、认真学习、严格执行厦门市卫生局下发的首诊负责制等十八项关键医疗制度、十项基础制度及各级各类有关医疗护理制度，并将其作为质量考核的重点贯彻实施。十二、要建立健全疑难病例讨论、死亡病例讨论、大型手术病例术前讨论制度，讨论病例、住院号、参加人员应予登记，讨论内容应在病历中详细记录。特殊病例以及全院性（包括院外）会诊应报告医务部，医务部应派人参加，必要时应报告业务副院长。十三、特殊病例、疑难病例和新技术的开展需邀请院外（国外）专家参加，事先应报告医务部（班外时间可报告总值班），并办理相应手续后方可执行。十四、各科室应按专业要求制定手术、特殊诊疗技术操作分级管理办法和审批制度，严禁越级

35、开展手术、特殊诊疗技术操作，特殊情况（如紧急抢救、大规模灾害性救治等）经医务部、业务副院长批准（班外时间报告总值班），下级医师可进行前期准备，但关键手术、诊疗步骤应由在场的上级医师指导完成。十五、严格新技术（包括新设备）准入关，凡新开展的诊疗项目必须由医疗小组提出申请，填写有关申请报告，并制定相关质量控制标准，经科室质量管理小组同意，科主任签字后报医务部批准，必要时报业务副院长批准后方可实施。十六、病历质量（包括住院病历、门诊病历、观察病历）是医疗质量的具体体现，也是医疗事故争议和司法实践中的重要证据。各级各类人员应高度重视，认真执行病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定及相关规定。主

36、治医师应在患者入院48小时完成首次查房，并认真核对病史、体征，指导诊疗；对急诊、危重病人入院，主治医师（或当值二线医师）应立即会同住院医师实施抢救，审核病历；各科每周至少一次病历检查；出院病人应于出院前一天完成有关记录，出院小结应清晰明了，住院号、各种片号、检查号等有关诊疗编码应核实填写；出科病历甲级率应90%，杜绝丙级病历。门诊病历合格率应95%。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。由于管理不善导致病历丢失及其他违反病历管理规定造成后果的，由责任人和责任科室承担一切责任。十七、切实建立急诊绿色通道，严格实行首诊负责制，对急危患者，各科应优先采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置

37、。凡涉及复合伤患者或诊断不明患者，急诊医师应在实施抢救的同时邀请相关科室会诊，会诊医师应及时认真检查病人，提出书面诊疗意见（包括是否收住本科诊治），由于抢救不能即时书写会诊意见，应在抢救间歇或抢救后6小时内补记。急诊医师、医务部、总值班可根据病人实际情况（即目前可能危及病人生命的主要疾病或体征）决定收住科室，任何人不得以诊断不明为由推诿病人。十八、发生灾害事故时，应根据卫生部灾害事故医疗救援工作管理办法和本院灾害事故抢救预案，由医务部组织实施。十九、尊重患者知情同意权，完善手术、特殊诊疗和实验性临床医疗事前谈话制度，并由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事能力时由法定代理人签字；患者因病无法

38、签字时，由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由科室主任或副主任医师以上人员签署意见报医务部（班外时间报总值班）批准并在病程中予以记录。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应将有关情况通知患者近亲属，由患者委托其近亲属签署同意书并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签署时，由患者法定代理人或关系人签署。二十、合理用药、规范用药是提高医疗质量的重要环节。各级各类人员要认真执行药品管理法和药品管理法实施细则及相关药品法律法规。要发挥药事委员会的作用，做好药品遴选工作，严格审议新药的准入，及时淘汰毒副作用大、临床疗效不确切的药

39、品。破损、过期、失效药品应按规定及时处理，严禁进入临床。临床药学组应深入临床指导用药，要做好临床用药和临床药物不良反应的监控。每月至少进行一次临床用药情况检查和报告，对抗生素、毒、麻、精神药品的合理使用和放射性药品的管理和药物不良反应要作为重点监控。二十一、临床科室执业医师具有本执业范围检查治疗药品处方权，医技科室执业医师具有本专业必要的检查、抢救药品处方权。处方权由科室提出申请，医务部审查批准。对处方权的应用由药学部实施监控。二十二、处方书写应规范、清晰、整洁、易于辨认，医师应签全名。药师配药应检查处方规格、剂量、用法等内容是否合格，要严格执行配方、发药双签字制度，发药时应唱药名，并认真向患

40、者说明用法。门诊药房应设立临床用药咨询窗口。处方质量控制由药学部负责，每月至少进行一次处方质量检查并向院质管会提出报告。处方至少应保存3年以上。二十三、医疗设备完好是保证医疗质量和医疗安全的重要组成部分。设备科负责全面的设备采购、维修和计量检查工作，并负责指导应用科室正确使用和维护。至少每季度应提出一次各科设备使用情况报告。设备使用单位对设备科的服务质量进行评价。二十四、中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法以及其他防止医院感染的有关规定的实施由医院感染管理委员会负责监控管理。院感监控室具体负责日常工作，每月提出监控报告。各科室应予高度重视和积极配合。二十五、建立健全医疗报告制度。危重病人、特殊病人、死亡病人、医疗过失、医疗事故和医疗事故争议应按规定及时报告医务部。班外时间报告总值班，总值班应根据情况及时处理，做好记录并向医务部交班。第三章 医疗事故和医疗事故争议的处理二十六、发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，当事人及任何知情职工均有责任立即向科主任报告并书面向医务部（班外时间向总值班）报告，紧急情况可先口头报告，事后及时补充书面报告。二十七、医务部接到医疗事