胆总管结石的症状.ppt

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1、 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管，故其含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。 根据结石来源，胆总管结石可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成局部，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。 胆总管结石的临床变现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。如果发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存夏科氏三联征，是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。

2、由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除，一旦梗阻解除，胆汁不流通病症得以缓解，但如胆道感染严重，并发急性梗阻化脓性胆管炎时，病情开展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在12日甚至数小时内因循环衰竭而死亡。 胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的，完全性阻塞毕竟属少见，故约20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者虽有绞痛但无黄疸，其余患者那么多数在腹痛发生后数小时至12天开始有黄疸，且持续数天后即可逐渐消退。如胆总管内结石不能排出至十二指肠，那么腹痛势必再发，并可再度出现黄疸，且复发的次数

3、往往愈趋频繁，程度亦多愈加严重；但也有病例在一次发作后相隔10余年不再复发，至下次发作时胆总管内之结石已大至l2cm直径以上，或者发作时仅有轻微腹痛而不复出现黄疸者。 少数病例于某次发作后可致胆道完全阻塞，黄疸持续不见消退，颜色甚深呈黄绿色，皮肤瘙痒显著，粪便呈陶土色，且有明显消瘦现象，与胰头癌很难鉴别。此类患者胆道探查时往往可见巨大的结石嵌顿在壶腹部；或有多量之泥沙样结石壅塞在胆总管或肝管内。少数情况术中胆总管内见不到结石，其结石大多系胆管内压力过大而自行排入肠内或由于麻醉后括约肌松弛而有利于结石排出。然而，在结石移动的过程中，患者多有反复的胆绞痛发作史，发作时除阻塞外常并有胆道感染病症，胆

4、囊不肿大，一般仍可与胰头部癌区别。 患者发作时多无腹肌强直，但上腹部或右上腹可有轻度触痛。肝脏肿大，质地坚实，稍有触痛，但一般胆囊那么多不可扪及。脾脏有时也可肿大，多数患者黄疸明显，病容憔悴，神情抑郁，时有消瘦现象。有并发症时那么有相应的体征如黄疸和休克征等。雷山江氏苗医馆专家解析雷山江氏苗医馆专家解析 西医手术治疗对身体伤害大，且不易根西医手术治疗对身体伤害大，且不易根治；中医治疗虽有疗效，但局限型仍然较大，治；中医治疗虽有疗效，但局限型仍然较大，且见效较缓慢，苗医对胆总管结石有独到的且见效较缓慢，苗医对胆总管结石有独到的见解，用苗药见解，用苗药“苗山胆石汤等治疗有起效快、苗山胆石汤等治疗有

5、起效快、成效强、平安无副作用、标本兼治等几大优成效强、平安无副作用、标本兼治等几大优势。势。 “苗山胆石汤是江医师的祖传秘方，专门用于治疗胆总管结石，疗效显著。本方根据胆总管结石的病因、病症，遵循苗医治病的原那么，精选黔岭珍稀苗药材，经合理组方、精细配伍而成。具有疏肝理气、清热解毒、软坚消石的成效，可奇效化解体内结石、促进结石排出，从而标本兼治胆总管结石，使患者早日康复。雷公山脉药材资源极为丰富，有许多其他地方所没有的珍稀品种，被世人誉为“天然药库。“苗山胆石汤所采用的药材均源自雷公山，天然野生，得黔岭天地之精华，不受任何污染，药性温和，平安无副作用，不会给人体造成伤害，适合各类型胆总管结石患

6、者。“苗山胆石汤采用苗族原生态疗法，无痛排石运用饮片水煎内服治疗胆总管结石。通过清水煎煮，苗药饮片中的有效成分能最大限度地溶出，药物成分互相结合而发挥出更强劲的成效，远为其他丸、散、膏药所不能及。本方煮制简单，服用方便，成效显著。以下疾患，凡可出现右上腹疼痛和黄疸者，鉴别诊断时均应加以考虑：先天性疾患：如胆总管囊肿、溶血性黄疸。炎性疾患：如传染性肝炎、慢性胰腺炎、急性胆囊炎。外伤性病变：如手术后胆总管的狭窄。寄生虫病：如胆道蛔虫病、中华分支睾吸虫病。癌肿：如肝癌、胰头癌、胃癌等。上述疾患，以传染性肝炎、胆道蛔虫病、胰头癌等比较常见，其鉴别要点略述如下。+1.传染性肝炎患者有传染的接触史。在出现

7、腹痛和黄疸以前常有明显的先驱病症如全身乏力、食欲不振等。其腹痛为肝区的钝痛，多不放散。黄疸出现迅速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈双相反响。本症患者起病初期即有体温升高，但白细胞之增减不定，而淋巴细胞常有增加。肝功能试验在病变初期即有明显减退，颇为突出。 +2.胆道蛔虫病患者年龄一般较轻。多在30岁以下。发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感。发作时常伴有恶心呕吐，常可吐出蛔虫。黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热。腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。 +3.胰头癌患者年龄一般较大，多在50岁以上。发病隐晦，往往先出现黄疸而前方伴有腹痛(以往无相似的腹痛黄疸史)。黄

8、疸属进行性，可开展至甚深程度而无波动表现。其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后，将始终为陶土状；尿中尿胆素原也常为阴性，因阻塞往往是完全性。腹痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉。即使病程已久，通常也多无感染的病症，体温和白细胞将始终正常；但其病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现。范登白试验为直接强阳性反响，其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。本症可能引起的病理变化根本上决定于两个因素：梗阻是否完全：视结石的大小和部位而有不同，亦与胆总管括约肌的功能状态有关；有无续发感染：常视结石的成因和性质而异，其炎症的范围和严重性亦有甚大差异 由结石而引起的胆总管阻塞通常

9、是不完全或间歇性的，因结石在胆道内可以移动或滑动；但有时也可造成完全性的急性梗阻。自胆囊进入胆总管的继发性结石虽然体积较小，但所引起的梗阻常呈急性，特别是当结石嵌顿在壶腹部时，可能造成一时性的完全梗阻。相反，如为胆总管原发性结石，因系逐渐长大，后期虽可至巨大的程度，但因胆总管可有相应的代偿性扩张，一般不致引起完全梗阻，有时甚至可以完全没有梗阻病症，这与结石所处的部位有关，假设位于胆总管中段的结石一般仅有不完全梗阻，但嵌顿在壶腹部或阻塞在肝管内的结石有时可引起完全性梗阻。 结石阻塞胆总管后，胆汁的排出首先将受到障碍，于是已经通过肝细胞泌入的胆红素将重新回入血液中，形成阻塞性黄疸。如阻塞是属完全性

10、或长期性，那么由于胆道内的压力增高，不仅胆总管有增厚扩大，并将进一步影响胆汁分泌，造成肝细胞之损害。长时期的胆道阻塞也可以使肝内的毛细胆管发生扩张，肝细胞发生坏死，胆管周围有纤维组织增生，形成胆汁性肝硬化。有阻塞性黄疸时由于肠内缺乏胆汁，影响维生素K的吸收，且因肝细胞之损害致凝血酶原的制造减少，结果造成凝血酶原时间延长容易发生出血现象。胆汁之分泌作用停止后，滞留在胆管内的胆汁和胆色素也会被吸收而代之以胆管黏膜之透明黏液性分泌，称为“白胆汁。 此外，胆总管阻塞后由于胆汁滞留，在阻塞部位以上的胆总管内极易发生继发性感染。当然感染的来源不仅是胆汁，与结石的成分和性质亦有关。例如继胆道寄生虫病而形成的

11、结石多数含有细菌，它本身就有感染的因素。感染的范围和严重性亦有甚大差异，它可以仅限于胆总管，形成一般的急性胆管炎；也可以上升而累及肝内毛细胆管和肝组织，形成毛细胆管炎、肝炎甚至肝脓肿；或者如结石嵌顿在壶腹部者，由于共同通路的阻塞而激发急性胰腺炎。感染的程度取决于病程的长短和胆道有否梗阻及程度。一般早期感染较轻，而当胆石的阻塞与胆管黏膜的炎症水肿相互作用，导致胆总管之急性完全性阻塞时，阻塞部位以上的胆管中的脓液和细菌毒素将被迅速吸收入血液循环(所谓胆血反流)，导致所谓的急性梗阻性化脓性胆管炎，患者可因严重的中毒性休克而死亡。偶尔，胆总管结石并发感染后还可以导致胆管穿孔发生胆汁性腹膜炎。 +1.急

12、性化脓性胆管炎：急性化脓性胆管炎是急性化脓性胆管炎：急性化脓性胆管炎是原发性胆管结石最常见的并发症，又称胆原发性胆管结石最常见的并发症，又称胆道感染。原发性胆管结石的临床表现大多道感染。原发性胆管结石的临床表现大多与它有关。主要表现为右上腹痛、寒战高与它有关。主要表现为右上腹痛、寒战高热和黄疸，引起胆道感染的常见细菌为革热和黄疸，引起胆道感染的常见细菌为革兰阴性杆菌或是厌氧菌，以大肠埃希杆菌兰阴性杆菌或是厌氧菌，以大肠埃希杆菌为多见，更常是混合性感染。当结石嵌顿为多见，更常是混合性感染。当结石嵌顿于胆管下端即出现急性化脓性胆管炎，经于胆管下端即出现急性化脓性胆管炎，经过消炎解痉治疗，局部炎症水

13、肿消退，结过消炎解痉治疗，局部炎症水肿消退，结石浮动，嵌顿解除，上述病症和体征消退，石浮动，嵌顿解除，上述病症和体征消退，因而表现为波动性黄疸。因而表现为波动性黄疸。B超可发现肝内外超可发现肝内外胆管扩张或胆管结石；可有白细胞增多等胆管扩张或胆管结石；可有白细胞增多等实验室发现。一般认为急性化脓性胆管炎实验室发现。一般认为急性化脓性胆管炎应先进行消炎解痉利胆补液治疗，病症缓应先进行消炎解痉利胆补液治疗，病症缓解后再行择期手术。但在非手术治疗过程解后再行择期手术。但在非手术治疗过程中要严密观察，一旦出现急性梗阻性化脓中要严密观察，一旦出现急性梗阻性化脓性胆管炎，应考虑手术。性胆管炎，应考虑手术。

14、 +2.胆源性肝脓肿：胆源性肝脓肿由于肝胆管胆源性肝脓肿：胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症涉及周围组织而形成。以多发性小脓肿多涉及周围组织而形成。以多发性小脓肿多见。可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现见。可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现为寒战高热，为弛张热型，黄疸可有可无，为寒战高热，为弛张热型，黄疸可有可无，病程一般较长。本病经过短期非手术治疗病程一般较长。本病经过短期非手术治疗未能奏效，应手术引流胆道，假设为弥漫未能奏效，应手术引流胆道，假设为弥漫性小脓肿，引

15、流胆道即可。假设为单个大性小脓肿，引流胆道即可。假设为单个大脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，除作胆道引流外，同时要行脓肿引流。除作胆道引流外，同时要行脓肿引流。 +3.胆道出血：胆道出血：胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。 +4.胆源性肝硬化：胆源性肝硬化是原发性胆胆源性肝硬化：胆源性肝硬化是原发性胆管结石的晚期并发症，属于晚期胆道病。管结石的晚期并发症，属于晚期胆道病。严重时伴有门静脉高压、脾大及脾功能亢严重时伴有门静脉高压、脾大及脾功能亢进。除有肝胆管结石的病症外，还有肝硬进。除有肝胆管结石的病症外，还有肝硬化和门静脉高压的表现。如果病人无门

16、静化和门静脉高压的表现。如果病人无门静脉高压症，那么应尽早行胆道探查术，将脉高压症，那么应尽早行胆道探查术，将肝内结石尽量取净，一局部病人肝功能可肝内结石尽量取净，一局部病人肝功能可望恢复。假设伴有门静脉高压症那么处理望恢复。假设伴有门静脉高压症那么处理较复杂困难，病人情况允许可一期行胆道较复杂困难，病人情况允许可一期行胆道探查取石和脾切除手术，然后再行彻底的探查取石和脾切除手术，然后再行彻底的肝胆管结石手术来处理复杂的肝内病变。肝胆管结石手术来处理复杂的肝内病变。否那么应行分期手术，首先作胆道探查取否那么应行分期手术，首先作胆道探查取石，再次行门静脉高压手术，最后处理复石，再次行门静脉高压手

17、术，最后处理复杂的肝胆管手术。这类病人病情重，处理杂的肝胆管手术。这类病人病情重，处理困难，病死率高，有时不管怎样做手术都困难，病死率高，有时不管怎样做手术都预后极差。因而对于肝胆管结石最好在没预后极差。因而对于肝胆管结石最好在没有出现病症或才出现病症时即行手术，以有出现病症或才出现病症时即行手术，以减少肝功能损害。减少肝功能损害。 +5.胆管癌：大多数学者认为胆管癌的发生与胆管癌：大多数学者认为胆管癌的发生与原发性胆管结石有关。特别是肝内胆管结原发性胆管结石有关。特别是肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。往往被原发性胆管结石的管细胞

18、型肝癌。往往被原发性胆管结石的病症所掩盖，术前容易漏诊。原发性胆管病症所掩盖，术前容易漏诊。原发性胆管结石病人近来出现上腹痛发作频繁并加剧，结石病人近来出现上腹痛发作频繁并加剧，且局限于某一个部位。腹部查体右上腹或且局限于某一个部位。腹部查体右上腹或剑突下明显压痛，尚可扪及有压痛的包块，剑突下明显压痛，尚可扪及有压痛的包块，应疑心此病。进一步作应疑心此病。进一步作B超和超和CT检查可同时检查可同时发现肝内结石及肝内局限性或弥漫性占位发现肝内结石及肝内局限性或弥漫性占位性病变，根本可明确诊断。这类病人一般性病变，根本可明确诊断。这类病人一般AFP为阴性。由于为肝胆管结石反复炎症纤为阴性。由于为肝

19、胆管结石反复炎症纤维化增生所致，胆管细胞型肝癌多为硬癌，维化增生所致，胆管细胞型肝癌多为硬癌，内有较多的纤维结缔组织。主要为局部浸内有较多的纤维结缔组织。主要为局部浸润性生长，肝内跳跃性转移及远处转移较润性生长，肝内跳跃性转移及远处转移较少。少。 +6.胆源性胰腺炎：胆源性胰腺炎：原发性胆管结石合并急性胰腺炎大大少于继发性胆管结石，可能与原发性胆管结石病人大多存在Oddi括约肌呈松弛状态有关。+1. 宜多食各种新鲜水果、蔬菜，及低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。+2. 少吃刺激的辛香料，碳酸饮料，酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。+3. 限制脂肪饮食。要限制含丰富动物性脂肪的蛋，奶油，牛油，肝，鱼卵类等食物。+4. 禁食易产生气体的食物，如:马铃薯，甘薯，豆类，洋葱，萝卜，汽水饮料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。+5. 饮食宜清淡，多吃蔬菜，水果，养成饮食定时定量的习惯，切忌高糖、多脂饮食及油炸、燥热动火之品。+6. 发作期间绝对卧床，协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，到达放松和减轻疼痛的目的。+7. 保持心情舒畅，精神愉快，切忌忧郁恼怒刺激。+8. 多饮开水，以保持大便通畅，切忌大便枯燥、秘结不通。必要时，早晨可服盐水一杯。+9. 适当可选用药物止痛，合理应用抗菌药以控制感染。谢谢