安全契约书（学生）.docx

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不自杀契约书填表日期：_年_月_日姓名：_性别：_年龄：_出生日期：_身份证号：_住址：_监护人姓名及联系电话：_ _ _我_与辅导老师约定，自_年_月_日_时_分始，无论在怎样的情况下，我都不会做出伤害自己生命的行为，但是如果我发现自己情绪低落，很难控制自杀念头、冲动或行为时，我会告知或电话联系辅导老师、家人、朋友或师长，以寻求协助，帮助自己度过这个难关。若都找不到人时，我也会电话到_请求协助。在紧急状况时，可以协助我的辅导老师、家人、朋友或师长的姓名与联络方式如下：若我想自我伤害时，我会先联络：1、_关系_联系电话_；2、_关系_联系电话_；3、_关系_联系电话_；4、_关系_联系电话_；必要时，我可以紧急联络的辅导老师是：1、_关系_联系电话_；2、_关系_联系电话_；3、_关系_联系电话_。补充事项：立约人：_联系电话：_学科网（北京）股份有限公司