临床路径与单病种质量管理制度.docx

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1、精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品办公文档临床路径与单病种质量治理制度第一章总就第一条为提高医疗质量，保证医疗安全，指导各科室更好的开展临床路径工作， 依据卫生部 临床路径治理指导原就等文件要求，特制定本治理制度。其次条各科室临床路径工作依据此制度执行。其次章临床路径的组织治理第三条临床路径治理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成员。第四条治理委员会履行以下职责：（一）临床路径开发与实施的规划和相关制度。（二）和谐临床路径开发与实施过程中遇到的问题。（三）确

2、定实施临床路径的病种。（四）审核临床路径文本。（五）组织临床路径相关的培训工作。（六）审核临床路径的评判结果与改进措施。第五条临床路径指导评判小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门（医务部、护理部、财务部）主任任成员。指导评判小 组日常工作由医务部负责。第六条指导评判小组履行以下职责：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品办公文档（一

3、）对临床路径的开发、实施进行技术指导。（二）制订临床路径的评判指标和评判程序。（三）对临床路径的实施过程和成效进行评判和分析。（四）依据评判分析结果提出临床路径治理的改进措施。第七条各科室成立实施小组，由实施临床路径的临床科室主任任组长，护理长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。（二）负责提出科室临床路径病种挑选建议，会同药剂科、检验科、放射科、超声科、财务部等制订临床路径文本。（三） 结合临床路径实施情形，提出临床路径文本的修订建议。（四）参与临床路径的实施过程和成效评判与分析，并依据临床路径实施

4、的实际情形对科室医疗资源进行合理调整。第八条各科室实施小组设立个案治理员，由临床科室科秘书担任。个案治理员履行以下职责：（一） 负责实施小组与治理委员会、指导评判小组的日常联络。（二）牵头临床路径文本的起草工作。（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。（四）依据临床路径实施情形，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。第三章临床路径的挑选与制订可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料

5、 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品办公文档第九条各科室应当依据以下原就挑选实施临床路径的病种：（一）外科专业以卫生部外科10 个病种县医院版临床路径并结合本院实际情形挑选5 个以上病种进入临床路径。（二）内科、妇产科、儿科挑选本科常见病、多发病12 个病种进入临床路径，但其中必需挑选急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（包括1 岁以上的儿童） 、脑梗死、剖宫产等5 个病种，每一病种至少年收治总数达20 例以上。（三）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳固，疾病诊疗过程中变异相对较少。第四章临床路径

6、的实施第十条各科室在临床路径实施前应当对有关医务人员进行相关培训，每季度将培训内容、有关反馈情形、开展例数上报医务部, 培训内容应当包括：（一）临床路径基础理论、治理方法和相关制度。（二）临床路径主要内容（包括具体用药、帮助检查等）、实施方法和评判制度。第十一条临床路径一般应当依据以下流程实施：（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案治理员对住 院患者进行临床路径的准入评估, 并经科室临床路径实施小组争论后实施。（二）符合准入标准的， 依据临床路径确定的诊疗流程实施诊疗， 依据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其供应诊疗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料

7、 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品办公文档服务的方案，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其具体介绍其住院 期间的诊疗服务方案（含术前留意事项）以及需要赐予协作的内容。（四）经治医师会同个案治理员依据当天诊疗项目完成情形及病情的变化，对当日的变异情形进行分析、处理，并做好记录。（五）临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。第十二条进

8、入临床路径的患者应当满意以下条件：诊断明确，没有严峻的合并症，能够按临床路径设计流程和估计时间完成诊疗项 目。第十三条进入临床路径的患者显现以下情形之一时，应当退出临床路径：（一）在实施临床路径的过程中，患者显现了严峻的并发症，需要转变原治疗方案的。（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或转变治疗方式而需退出临床路径的。（三）发觉患者因诊断有误而进入临床路径的。（四）其他严峻影响临床路径实施的情形。第十四条临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，显现偏离临床路径程序或在依据临床路径接受诊疗过程中显现偏差的 现象。变异的处理应当遵循以下步骤：（一）记录：医务人员应当准时将变异情形

9、记录在临床路径表单可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品办公文档中和病程记录中，记录应当真实、精确、简明。（二）分析：经治医师应当与个案治理员交换看法，共同分析变异缘由并制订处理措施。（三）报告：经治医师应当准时向实施小组报告变异缘由和处理 措施， 并与科室相关人员交换看法，并提出解决或修正变异的方法。（四）争论：对于较一般的变异，可以组织科

10、内争论，找出变异的缘由，提出处理看法。也可以通过争论、查阅相关文献资料探究解决或修正变异的方法。对于临床路径中显现的复杂而特别的变异，应当组织相关的专家进行重点争论。第五章医、护、技、药相关科室和谐与分工（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。（二）负责提出科室临床路径病种挑选建议，会同药学、临床检（三）结合临床路径实施情形，提出临床路径文本的修订建议。（四）参与临床路径的实施过程和成效评判与分析，并依据临床路径实施的实际情形对科室医疗资源进行合理调整。（五）准时反馈临床路径运行情形。第十六条（一） 帮助医师进行各种诊疗工作，负责实行各种检验标本。（二）仔细执行各项护理制度，护理常规和技

11、术操作规程，正确可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 5 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品办公文档执行医嘱，精确准时的完成各项护理工作，做好查对及交接班工作防止差错、事故的发生。（三）做好基础护理、心理护理、饮食护理和服药护理。在护师指导下努力把握运用护理程序，实施整体护理。（四）常常巡察病房，亲密观看与记录危重患者的病情变化，如发觉反常情形应准时报告。第十七条检验科分工：（一

12、）遵医嘱仔细做好路径病人各项体检的检验和登记工作。（二）严格执行质控标准与制度，仔细履行技术操作规程，核对检验结果，负责特别检验的技术操作，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。（三）负责剧毒药品、珍贵器材的治理和检验材料的请领、报销等工作。（四）仔细做好收集和实行标本、登对，做到正确无误。（五）做好检验登记工作，担任肯定的检验器材的洗刷、做好消毒隔离工作。第十八条放射科分工：（一）仔细做好路径病人的检查和登记工作。（二）负责路径病人X 线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，准时请示上级医师。（三）参与临床路径相关会议和临床病例争论会。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师

13、归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品办公文档第十九条B 超、心电图室分工：（一）负责日常路径病人“B”超及心电图的临床诊断、体检工作并仔细做好登记。（二）参与临床路径相关会议及临床病例争论会，提高诊断水平。（三）加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率，帮助整理资料，负责病例随访。（四）常常对本科的仪器进行保护保养工作。其次十条药房分工：（一）依据临床需要编制药品选购方案，做好药品

14、选购、保管、供应工作。（二）指导和参与药品的调配、制剂工作，仔细执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。（三）按分工负责药品的预算、清领、分发、保管、选购、报销、回收、登记、统计工作。（四） 检查毒、 麻、限剧、 珍贵药品和其他药品使用、治理工作，发觉问题准时争论处理，并向上级报告。第六章临床路径的信息平台治理其次十一条完善临床路径信息治理平台，对临床路径做到实时监测。（一）按月统计临床路径各项指标。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 7 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - -

15、 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品办公文档（二）帮助临床科室制作临床路径模板及保护模板。（三）留意安全，加强保护，定期检测病毒，保证数据安全和设备正常运行。（四）按时完成处方结算。（五）负责各科室微机保护保养工作第七章临床路径评判与改进其次十二条实施小组每月常规统计病种评判相关指标的数据（开展例数、费用、变异率等），并上报指导评判组。指导评判组每季度对临床路径实施的过程和成效进行评判、分析并提出质量改进建议。 临床路径实施小组依据质量改进建议制订质量改进方案，并准时上报指导评判组。其次十三条临床路径实施的过程评判内容包括：相

16、关制度的制 订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录及正负性变异等。其次十四条手术患者的临床路径实施成效评判应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计 划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住 院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情形、健康训练知晓情 况、患者中意度等。其次十五条非手术患者的临床路径实施成效评判应当包括以下内容：病情严峻程度、主要药物挑选、并发症发生情形、住院天数、 住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情形、健康训练知晓可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资

17、料 名师精选 - - - - - - - - - -第 8 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -精品办公文档情形、患者中意度等。其次十六条医务科每月完成临床路径治理检查小结台帐。每季度召开相关临床、护理、医技、药学、财务等科室负责人会议，查找存在问题、提出改进措施，并进行卫生经济学分析，完成临床路径治理综合评估小结台帐。其次十七条社会工作科每年对执行临床路径治理的相关人员分别进行中意度调查，完成执行临床路径治理的医务人员中意度小结和执行临床路径治理的患者中意度小结台账。其次十八条质控科每月依据医院台账目录，检查医务科和社会工作科上述工作的执行情形，并向分管院长提交书面报告。第六章奖惩其次十九条医院每年将对各科室临床路径开展情形（包括开展例数、费用对比、数据上报、连续改进措施）等进行评比，对开展临 床路径工作较好的科室或个人将赐予肯定的嘉奖和夸奖。第三十条对于开展临床路径工作不力的科室，医院将赐予有关科室批判和惩罚。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 9 页，共 9 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载