手术(介入)资格准入、分级授权管理制度.docx

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1、手术(介入)资格准入、分级授权管理制度 手术(介入)资格准入、分级授权管理制度 为确保手术（介入）安全和手术（介入）质量，加强各科室与医师的手术、介入诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。 一、手术（介入）分类： 主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为： 类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。 类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独

2、分列； 二、手术医师分级： 甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限6年，并有相应的临床工作能力； 乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限6年，并有相应的临床工作能力； 丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力； 丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。 三、各级医师手术范围： 甲等资质：具有、类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术； 乙等资质：具有、类手术资格，可在上级医师指导下开展类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。 丙等资质：具有、类手术资格，可在上级医师指导下开展类手术。 丁等资质：具有类

3、手术资格，可在上级医师指导下开展类手术。 四、手术医师分级资质的评定： 各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（名单报医务部备案），具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作。 各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（、级）和各级资质医师准入基本要求报医务部，经医院医疗质量评审专家委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。 丁等、丙等资质资格评审工作由科室负责，报医务部审核、备案、公布后生效；乙等、甲等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医院手术权限管理委员会专家组二级评审，分管院长审批，医务部公布后生效，申报评定流程如下： 本人申请，

4、并附2名上级医师推荐信 科内审核申请人是否达申报相应资质规定手术种类及例数 科室医师资质分级评定小组考核 报医务部 医院手术权限管理委员会专家组评审、分管院长审批 院网公布生效 新入院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格，经科室医师资质分级评定专家组考核（应进行手术考察）报医务部参照第3条评审决定，乙等及乙等以下资质有3个月考察期，甲等资质有6个月考察期，期满考察合格方最后生效。 升入高一等级资质的医师发生医疗事故或医疗纠纷医院医疗安全委员会认定手术有缺陷的，视情形可予以降级（降级后需重新申报）或暂时降级3、6、9个月或停止某一类型手术等处理。事件在一年内发生的，推荐该医师升级的二名上级

5、医师丧失1年的手术资质升级推荐权，一年后发生的不再影响上级医师的升级推荐权。 擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止处理，造成后果的，自负一切责任（包括经济责任），并予以手术资质降级处理。 卫生行政部门对手术资质准入、分级管理有规定的，按卫生行政部门规定执行。 手术资质申请表 科室： 姓名性别出生年月 进院时间学位取得职称时间 职称取得学位时间 申请等级：甲等乙等丙等丁等 推荐人（推荐信附后） 推荐人姓名职称 推荐人姓名职称 本人陈述 完成准入规定手术情况汇总表 手术名称指标数完成数病案号 本人声明上述信息准确、真实。 申请人签字： 申请日期： 科室手术资质评定小组意见： 科主任签名： 日期

6、： 医务部审核意见： 科长签名： 日期： 医院手术权限管理委员会专家组意见： 主持人签名： 日期： 分管院长审批意见： 分管院长签名： 日期： 备注： 填表说明 一、手术资质申请表 用于2022年新进院（调入）或2022年晋升上一级职称的手术权限有变动的医生，按表内所列的栏目，逐项填写，请二位上级医师帮助推荐附上推荐信。然后交科主任签署科室医师资质分级评审小组考核意见，上交医务科，完成其它栏目内容。对新授权人要进行考核（理论和操作能力），附试卷及专家评价意见。 二、手术资质等级及手术范围如下 手术医师分级： 甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限6年，并有相应的临床工作能力； 乙等资质

7、：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限6年，并有相应的临床工作能力； 丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力； 丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。 各级医师手术范围： 甲等资质：具有、类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术； 乙等资质：具有、类手术资格，可在上级医师指导下开展类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术； 丙等资质：具有、类手术资格，可在上级医师指导下开展类手术； 丁等资质：具有类手术资格，可在上级医师指导下开展类手术。 三、第二、三类医技技术资质申请表 指本院经卫生厅批准或正在审批的以下医疗技术

8、 心血管疾病介入诊疗技术；四级妇科腹腔镜手术；高压氧治疗技术； 血液透析技术；肿瘤消融治疗技术；脑血管疾病介入诊疗技术。 如已有项目批文，且名单公布按其省厅文件执行，有项目批文无人员名单规定或正在审批过程中请按目前该项技术正在实施人员上报，并附上专业进修或上岗证证明。准入人员标准从严掌握，原则上需高级职称。 四、请各科列出手术资格准入总表，高风险诊疗技术项目总表，高风险诊疗技术人员准入一览表，与每位医师资格准入申请表一并上交医教部。 手术资质申请表（简易程序） 科室： 姓名学位职称专业时间 申请等级：甲等乙等丙等丁等 申请人签名：日期： 科室手术资质评定小组考核意见（根据职称、工作时间、工作量

9、、实际技术能力、科内专家评价等结合分析结果） 科主任签名： 时间：年月日医教部审核意见： 科长签名： 时间：年月日医院手术权限管理委员会专家组意见： 主持人签名： 时间：年月日分管院长审批意见： 分管院长签名： 时间：年月日备注： 高风险诊疗技术资质申请表 科室： 姓名学位职称专业时间 申请高风险诊疗技术项目： 申请人签名： 日期：年月日 以上高风险诊疗技术项目已完成例数 例例例例例例例例例例例例其它需要说明： 相关技术培训或进修（获准的上岗证明） 科室医师资质分级评定小组考核意见 科主任签名： 日期：年月日医教部审核意见 科长签名： 日期：年月日医院手术权限管理委员会专家组意见： 主持人签名： 日期：年月日分管医院审批意见： 分管院长签名： 日期：年月日备注 第二、三类医疗技术资质申请表 科室： 姓名学位职称专业时间 申请医疗技术名称： 申请人签名： 日期：年月日相关技术培训或进修 卫生行政部门审批文件（项目批文、人员名单批文） 科室医师资质分级评审小组考核意见 科主任签名： 日期：年月日医教部审核意见 科长签名： 日期：年月日分管院长审批意见 分管院长签名： 日期：年月日备注 手术医生资格准入总表 科时间：年月日 姓名职称工作 年限 获准手术权限 （） 获准时间 科主任签名： 高风险诊疗技术目录 科时间：年月日项目名称： 科主任签名：