早期肠内营养支持对icu机械通气患者的影响研究-任敬.pdf-得力文库

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1、_分类号：密级：无学号： 2 0 1 1 4 0 9 1 0 8 单位代码： 1 0 7 5 9 石河子大学硕士学位论文早期肠内营养支持对 I C U 机械通气患者的影响研究学位申请人任敬指导教师程青虹主任医师申请学位门类级别护理硕士学科、专业名称护理学研究方向外科护理学所在学院医学院中国新疆石河子 2 0 1 4 年 6 月 _T h e I n f l u e n c e o f

2、t h e E a r l y E n t e r a l N u t r i t i o n i n t h e p a t i e n t s w i t h M e c h a n i c a l V e n t i l a t i o n i n I C U A D i s s e r t a t i o n S u b m i t t e d t o S h i h e z i U n i v e r s i t y I n P a r t i a l F u l f i l l m e n t o f t h e R e q u i r e m e n t s f o r t h

3、e D e g r e e o f M a s t e r o f M e d i c i n e B y R e n J i n g ( C r i t i c a l c a r e m e d i c i n e ) D i s s e r t a t i o n S u p e r v i s o r : P r o f . C h e n g Q i n g - h o n g M a r c h , 2 0 1 4 _目录摘要 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A b s t r a c t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 英文缩略词 . . . . . . . . . . . . .

6、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 前言 . . . . . . . . . . .

7、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

8、材料与方法 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9、 . . . . . . . 3 1 研究对象 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10、 . . . . . . 3 2 研究方法 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11、 . . . . . 4 3 统计学方法 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12、 . . 4 结果 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13、 . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 两组患者基本数据的对比 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2 两组患者疾

14、病构成的对比 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 3 两组患者机械通气时间和 2 8 天营养总费用的比较 . . . . .

15、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 4 两组患者上呼吸机前后血气指标的比较 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 5 两组 2 8 天死亡率、 V A P 、撤机成功率、并发症发生率的比较 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 6 两组营养指标的比较 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 7 两组进行肠内营养的开始时间和营养目标点到达时间的比较 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 讨论 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1 机械通气与营养支持的关系 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2 营养的途径 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3 肠内营养的条件及评估 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22、 1 2 4 各观测指标与反应营养支持对患者的影响的关系 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 5 本研究的意义及局限性 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 结论 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 参考文献 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 综述 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7 附录 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 致谢 . . . . . . . . . . . . . . .

28、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 作者简介 .

29、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30、 . . . 3 5 导师评阅表 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31、 . . . . . . . . . . 3 6 _I 摘要目的通过研究机械通气患者给予肠内营养时间的早晚，观察患者的生存率、平均营养费用、1周内撤机成功率、机械通气时间、呼吸机相关性肺炎、胃肠道并发症发生情况等指标的变化，旨在探讨早期肠内营养对ICU机械通气患者终点事件的影响。方法本研究为随机的、前瞻性的、临床干预的对照性试验。选择 60 例机械通气患者随机分为早期肠内营养组（ EEN 组）和非早期肠内营养组（非 EEN 组）。 EEN 组患者在进行机械通气 48 小时内

32、即根据病人的病情通过鼻胃肠管进行肠内营养；非 EEN 组患者在机械通气 48 小时内先进行肠外营养， 48 小时以后再通过鼻胃肠管进行肠内营养。观察并对比两组患者的 28 天死亡率、 1 周内撤机成功率、VAP 、并发症、每周营养费用、机械通气时间等指标，探讨早期肠内营养对机械通气患者的影响。结果两组病例个数、患者的性别、年龄、及入院的 APACHE 评分等基本信息差异无统计学意义（p0.05）。EEN 组与非 E

33、EN 组相比，每日机械通气时间与 1 周平均营养费用比较差异有统计学意义（ p 0.05）。EEN 组患者治疗后， VAP 发生率、胃肠道并发症的发生率明显少于非 EEN 组，两组比较差异有统计学意义（p 0.05），而 28 天死亡率、 1 周撤机成功率差异无统计学意义（p0.05）。非 EEN 组治疗第 14 天的血清白蛋白比治疗前有改善，差异有统计学意义（p0.05）。结论早期肠内营养支持治疗能够降低患者治疗费用，减少胃肠道并发症以及 VAP 的发生，缩短机械通气时间。若患者胃肠

34、道功能允许，应尽早实施肠内营养。关键词早期肠内营养、机械通气、营养支持。 _I I A b s t r a c t O b j e c t i ve B y s t udy i ng t he m e c ha ni c a l ve nt i l a t i on i n pa t i e nt s w i t h e nt e r a l nut r i t i on s oone r or l a t e r , obs e r ve t he c ha nge of pa t i e nt , i nc l ude : s ur vi va l r a t e , t he

35、a ve r a ge nut r i t i on c os t , s uc c e s s r a t e of ve nt i l a t or one w e e k, t he dur a t i on of ve nt i l a t or s uppor t , ve nt i l a t or a s s oc i a t e d pne um oni a , t he f r e que nc y of g a s t r oi nt e s t i na l c om pl i c a t i ons . M e t h od s T hi s e x pe r i e

36、nt i s r a ndom i s e d 、 pr os pe c t i ve c l i ni c a l ,c ont r ol l e d t r i a l s . S i xt y pa t i e nt s w i t h m e c ha ni c a l ve nt i l a t i on w e r e r a ndom i z e d di vi de d i nt o t w o g r oups .T he pa t i e nt s i n t he E a r l y E nt e r a l N ut r i t i on g r oup( E E N

37、g r oup) r e c e i ve d e nt e r a l nut r i t i on i n t he m e c ha ni c a l ve nt i l a t i on w i t hi n 48 hour s ; a nd t he ot he r pa t i e nt s r e c e i ve d e nt e r a l nut r i t i on i n t he m e c ha ni c a l ve nt i l a t i on w i t hout 48 hour s . T he m e c ha ni c a l ve nt i l a

38、t i on t i m e ,oc c ur r e nc e r a t e of ve nt i l a t or - a s s oc i a t e d pne um oni a ( V A P ) ,nut r i t i on c os t s i n one w e e k , c om pl i c a t i on a nd 28 da y s m or t a l i t y , w e r e c om pa r e d be t w e e n t he t w o g r oups . R e s u l t s T he di f f e r e nc e s o

39、f i nf or m a t i ona l a bout t he num be r of t w o g r oups of c a s e s 、 t he pa t i e nt s g e nde r 、 a ge 、 A P A C H E s c or e of a dm i s s i on ha s no s t a t i s t i c a l s i g ni f i c a nc e .( p 0.05) . C om pa r e d w i t h t he e a r l y e nt e r a l a nd f e w e r t e n pa t i e

40、 nt s e x pe r i e nc e d s e pt i c c om pl i c a t i ons ,t he E E N g r oups ,t he dur a t i on of ve nt i l a t or y s uppor t one da y a nd t he a ve r a ge nut r i t i on c os t one w e e k w i t h s i g ni f i c a nt di f f e r e nc e .( p 0.05) . A f t e r t r e a t m e nt ,s e r um a l bum

41、i n of t he e a r l y e nt e r a l a nd f e w e r t e n pa t i e nt s e x pe r i e nc e d s e pt i c c om pl i c a t i ons ha s i m pr ove dr a m a t i c a l l y i n 14 da y ,t he r e w a s a s t a t i s t i c a l l y s i g ni f i c a nt di f f e r e nc e .( p 0.05) C on c l u s i on s E a r l y e n

42、t e r a l nut r i t i on opt i m i z a t i on s t r a t e gy c os t s l e s s ,s hor t e n t he m e c ha ni c a l ve nt i l a t i on t i m e ,r e duc e t he oc c ur r e nc e r a t e of V A P a nd c om pl i c a t i on .W he n t he g ut w or ks , a nd c a n be us e d s a f e l y ,us e i t e a r l y .

43、K e yw or d s E a r l y e nt e r a l nut r i t i on ; M e c ha ni c a l ve nt i l a t i on ; nut r i t i ona l s uppor t . _I I I 英文缩略词中文名称英文名称英文缩写早期肠内营养 e a r l y e nt e r a l nut r i t i on EEN 慢性阻塞性肺疾病急性加重 a c ut e e x a c e r ba t i on C O P D A E C O P D 呼吸机相关性肺炎 ve nt i l a t or - a

44、 s s oc i a t e d pne um oni a V A P 重症加强监护室 i n t e ns i ve c a r e uni t I C U 肠内营养 e nt e r a l nut r i t i on E N 肠外营养 pa r e nt e r a l nut r i t i on P N 机械通气 m e c ha ni c a l ve nt i l a t i on M V _早期肠内营养支持对 I C U 机械通气患者的影响研究 1 前言 ( I n t r o d u c t i o n ) 危重患者早期肠内营养（early enteral nutrit

45、ion，EEN）在临床上受到越来越多的关注，对肠道感染的预防和治疗，肠功能衰竭等并发症的发生，提高病人的一般状况，进而对提高危重患者的治疗成功率有积极的意义。同时，对危重病人实施 EEN 的时候有一定的复杂性和危险性。因为实施正压通气后，患者消化功能受pH值、血流、胃肠道粘膜上皮及防御等改变的影响，胃肠功能恢复正常后才能进行胃肠营养治疗与支持，这是传统观念所普遍认为的。故以往大多数研究均采用PN在机械通气早期提供营养支持 1 ，通过肠外营养途径能提供机体所需的热卡和基本营养，但仍有许多不可避免的缺点。尤其是由于营养不能通过断链脂肪酸和谷氨酰胺和缺乏

46、食物有效刺激，造成肠粘膜萎缩，肠道免疫功能障碍、肠道细菌易位和通透性增高，甚至有可能造成肠源性败血症；另外大量的碳水化合物不仅生成CO 2 增多，使呼吸功能增加，此外诱发胰岛素释放，使磷酸结核和葡萄糖进入肝脏和骨骼，从而呼吸衰竭进一步发展、低磷血症加重 1 。所以以往机械通气早期多采用场外营养支持治疗，但近期有越来越多的学者发现肠内营养优于肠外营养 1 , 2 。任永江等学者认为 3 机械通气24小时内是机械通气早期，这个时期对呼吸衰竭的大部分危重病人进行肠内营养是有效的、可行的。早期肠内营养支持可以显著地改善机械通气危重患者的营养情况和免疫力的增强，降低呼

47、吸机相关性肺炎的发生率。国内外已有越来越多有关于临床机械通气危重患者实施肠内营养的治疗报导，但是对肠内营养治疗的时机选择是不统一的 4 。通过大量的研究我们可以发现 , 实施优化的肠内营养管理措施 , 比如应用促胃肠动力药、空肠营养等治疗途径， EEN是可行的 5 。也有一些研究结论认为,对进入危重症监护室的病患 24 小时内开始 EN 可有效减少败血症的发生率 , 缩短患者在危重症监护室的住院时间 6 ，因此, 重症病患如果条件允许的情况下, 应当尽可能早的使用肠内营养支持。一般来讲EEN是

48、指进入危重症监护室是在24-48小时之内，于无禁忌证以及血液动力学稳定的情况下开展肠内营养支持。危重病营养支持指南推荐 7 , 早期营养支持对改善危重病患者的临床结局有很大的帮助。如果生命体征稳定 ,并且在正确地评估病患的胃肠道功能和营养状况的情况下 , 应尽早的实施肠内营养支持, 可在患者进入危重症监护室后24到72小时内开始实施肠内营养。对于肠内营养的有效性方面, 目前国内、外尚存争议。支持者认为腹部手术后的胃肠道麻痹以胃和结肠为主, 而小肠的运动、吸收功能在术后数小时即可恢复 8

49、，这是进行 EEN 的理论基础。但是亦有学者认为 , 目前公认的 EEN 中的早期是指术后6-24 h, 而对于部分胃肠功能尚未恢复的患者, 肠内营养反而会增加术后并发症的发生率 9 。黎介寿院士提出在 24-48h 的时间段在临床上较易实 _早期肠内营养支持对 I C U 机械通气患者的影响研究 2 施 1 0 , 尤其在行空肠造口术或用纽迪西亚螺旋鼻肠管给予肠内营养时 , 均可能要有1-2 天的等待时间。 EEN 要偏重于给胃肠道所需的营养物质 , 不必苛求于量的多少 ,目的是尽早恢复胃肠道蠕动、吸收、排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能。尽管有文章认为, 仅仅使用早期肠内营养支持可满足病人需要 1 1 ,但危重病人群体的胃肠功能是普遍低下的 , 因此在给胃肠道提供营养物质的时候 , 一定要根

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