2022年普外科诊疗指南技术操作规范.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 第一章普外科诊疗指南 技术操作规范【病因】1.碘的缺乏；单纯性甲状腺肿2.甲状腺素需要量增高,青春发育期、妊娠期、绝经期；3.甲状腺素合成和分泌障碍；【诊断】一、临床表现 1.一般无全身症状 2.甲状腺可有不同程度的肿大,在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节,增长 速度慢,并发囊内出血时短期增大较快,伴有疼痛；3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状, 如压迫气管可影响呼吸, 压迫喉返神经引起 声音嘶哑,压迫食管产生吞咽困难等,胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状；二、帮助检查1.甲功全套2.甲状腺扫描3.B 超 有压迫症状者拍颈部正侧位片,术前请耳鼻

2、喉科会诊检查声带；三、诊断依据1.是否甲状腺肿流行地区；2.甲状腺不同程度肿大,可触及单个或多个结节, 随吞咽上下移动；3.甲功正常； 4.B 超检查发觉甲状腺结节；5.甲状腺穿刺或术中冰冻证明为结节性甲状腺肿；【治疗】名师归纳总结 一、手术治疗行甲状腺结节或腺叶切除术, 术中冰冻病理确诊；第 1 页,共 45 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 二、术前预备：1.除术前常规预备外,对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片,明白气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿；2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带；名师归纳总结 三、术后处理：1.留意观看呼吸、声音、伤口渗血等情形；

3、2.第 2 页,共 45 页伤口压砂袋24 小时； 3.引流条或引流管依据引流量多少在2472 小时拔除；4.必要时床头备气管切开包；5.抗炎止血对症治疗；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 其次章【诊断】乳腺癌一、症状 早期乳腺癌常无症状,或表现为乳腺无痛性肿块；二、体征 早期表现为单个小肿物,质地硬,不规章,界限不清,“酒窝征 ”是一个很有诊断价值的体征；中期可显现腋下淋巴结大,局部可显现乳头下陷,肿块增大；晚期局部显现 “橘皮外观 ”进一步发展可显现皮肤破溃,肿块与胸壁粘连；三、帮助检查1、乳腺钼靶摄片：（1） 、摄片上的肿块大小比体检时肿块小,可

4、见透亮环（2） 、肿块有分叶状,毛刺样转变,无包膜、不光滑、密度大；（3） 、局部皮肤下限或增厚；4 砂粒样钙化灶等；2、乳腺彩超：血运丰富、边界不清之低回声影,呈蟹足样转变,伴或不伴钙化；3、乳腺肿块针吸细胞学检查等；【鉴别诊断】1、外伤性脂肪坏死 确外伤史,病变部位浅在；2、乳腺结核 胞学检查； 3、浆细胞乳腺炎 亦有硬的不规章包快,也与皮肤粘连,但它常有多发小脓肿存 慢性窦道存在,必要时行活检或细应明白有无全身结核病史,有无 局部表现与乳腺癌很相像,肿块硬且与皮肤粘连,但多有明在,抗炎会有所好转,其肿块范畴较大,往往在一个象限以上；4、慢性囊性乳腺增生此病常双侧对称,但常不易鉴别, 特殊

5、是一些有早期癌变者, 必要时借助细胞学或活检来名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 45 页精选学习资料 - - - - - - - - - 鉴别；【治疗】1、手术治疗 为首选的治疗方法：乳腺癌改良根治术；年轻患者可行保乳手术；指征：（1） 、肿瘤大小：原就上一切除肿瘤后切缘洁净,使 残留乳房形状仍能中意,一般认为是 4cm 肿瘤才考虑行保乳手术；（2） 、乳房本身大小：乳房过小成型不满意,乳房过大放疗后易发生纤维化和萎缩；（3） 、多中心灶不易行保乳 手术；（4） 、肿瘤距乳头的距离应大于 2cm 以上；（5） 、有放疗禁忌者,不宜保乳；（6） 、 患者的意愿；2、放射治疗

6、 适应症： （1） 、液窝淋巴结有转移超过 3 个,肯定需行放射治疗；（2） 、肿瘤直径大于 5cm 或术前皮肤有溃破,术后应行胸壁及锁骨上窝的放射治疗,对于削减 局部是有利的；3、化疗 常用有 CMF、CA（E）F、A（E）F、PA 等方案,早期可用口服化疗药治疗；4、内分泌治疗（1）抗雌激素药物的应用：适合用于雌、孕激素受体阳性者三苯氧胺是激素依靠性 转移乳腺癌的一线治疗药物,也是激素依靠性原发乳腺癌帮助治疗的首选药物；或用法 乐通等代替； （2）芳香化酶阻断剂：来曲唑、弗隆等；（3）LH-RH 拮抗剂：如抑那通等,常用于绝经前乳腺癌；素、雄激素等；（4）其他：孕激素、雌激名师归纳总结 5

7、、生物治疗对于 Her2 高表达的乳腺癌,可用Herceptin 等；第 4 页,共 45 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 第三章【病因】1.腹壁强度降低, 或后天性缘由；2.腹内压力增强；3.吸烟； 4.遗传因素；一、临床类型腹外疝1.易复性疝：指疝内容物简洁仍纳入腹腔；2.难复性疝：指疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔,但并 引不起严峻症状者；3.滑动性疝：疝内容物（如盲肠或膀胱）构成疝囊壁的一部分,属难复性疝；4.嵌顿性疝：疝内容物强行通过疝囊,疝囊颈弹性收缩将内容物 卡住使其不能回纳；5.绞窄性疝：疝连续性嵌顿,内容物发生血液循环障碍甚至

8、完全 阻断；6.肠管壁疝（Richter 疝） ：属嵌顿性疝, 内容物仅为部分肠壁,名师归纳总结 一般不发生完全性肠梗阻；如嵌顿的是小肠憩室（常是Meckel 憩第 5 页,共 45 页室） ,就称Littre 疝；- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 腹股沟疝【诊断】一、临床表现 1.症状：腹股沟区可复性肿块,经腹股沟管突出,可进入阴囊者,为腹股沟斜疝；经股管向卵圆窝突出的疝为股疝；经直疝三角突出者为腹股沟直疝；2.体征：斜疝形状为椭圆或梨形,上部呈带蒂柄状,回纳疝块后压住深环疝块不再 突出；直疝呈半球 形、基底较宽, 回纳疝块后压住深环仍可突出；股疝表

9、现为腹股沟韧 带下方卵圆窝处半球形突起, 平卧回纳疝内容物后, 疝块通常并不完 全消逝；二、帮助检查鉴别诊断困难时,可采纳,疝囊造影,阳性率约 95%；三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻,因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能；此外仍应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别；【治疗】1.6 个月内的小儿疝不能自愈,需临床观看；其余的腹股沟疝均 需要手术治疗；不主见用疝带治疗,但无手术条件时可短期应用；如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时,手术前应先予治疗；嵌顿性疝嵌立刻间在 34 小时以内；婴幼 儿或老年体弱或伴有较严峻疾病估量肠

10、袢尚未绞窄坏死者,可先试行手法复位；病人取 头低脚高位,注射哌替啶,托起阴囊,左手轻轻按摩浅环和深环,右手连续缓慢地将疝块推向腹腔复位；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 45 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2.术前预备及术后处理：术前预备同一般腹部外科手术,绞窄性疝手术前预备同机 械性肠梗阻；手术前 30 分钟备皮,静脉注射预防性抗生素一次,术后不再适用抗生素；术后平卧 6 小时,托起阴囊,必要时用约 1 斤重沙袋压伤口；传统的疝修补术后,应卧 床 1 周,术后 7 天拆线,三个月内防止重体力劳动；无张力疝术后即可下床活动,三个 月内防止重体力劳动；

11、3.治疗方案（1）疝囊高位结扎术：适用于小儿疝；腹壁无明显缺损的青年人疝；（2）传统的疝修补术,包括 ; Bassini 法,切开腹横筋膜,疝囊高位结扎后,在精索后方把腹内斜肌、腹横肌 弓状下缘和联合腱以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带上,置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱 膜之间；适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者；Mcvay 法, 在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上,适用于股疝；Shouldice 法,将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环,然后将切开后的外下叶连续缝与内上叶的深面,将内上叶的边缘和弓状缘肌肉连续缝与髂耻束及腹股沟韧带上, 再将弓状缘肌肉和腹股沟韧带连续缝合两次,再

12、造合适的内环；适用于腹股沟直疝或腹 股沟管后壁薄弱或有缺损者；（3）无张力疝修补术,常用术式为填充式无张力修补术；材料：使用美国巴德公司生产的 Marlex Mesh Plug 锥形网；商品名 PerFix Plug 方法：采纳局麻或硬膜外麻醉 1.切皮 在髂前上棘和耻骨联合连线上作 57cm 的斜切口,基本上与腹股沟韧带平行,距腹 股沟韧带约 2 横指；其内下端在耻骨结节外上方,这样可以在手术时清晰的显露出外名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 45 页精选学习资料 - - - - - - - - - 环； 显露耻骨结节也特别便利；2.切开皮下脂肪和腹外斜肌腱膜沿皮肤切口向

13、深面切开卡巴筋膜（Camper）和斯卡巴（ Scarpa）筋膜至腹外斜肌腱 膜；在这两层之间有腹壁浅静脉通过,切开时留意；沿腹外斜肌腱膜的纤维方向切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管；在切开腹外斜肌腱膜时用解剖剪沿切开方向潜行游离一下,以免切断髂腹股沟及髂腹下神经； 腹外斜肌腱膜切开后, 内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹 直肌鞘的融合处,外侧游离至腹股沟韧带,两侧分别范畴相当于成型补片大小,不做广 即可； 3.游离精索结构泛剥离,能使补片平展地放置在精索后面 将腹外斜肌腱膜的上叶钝性与腹内斜肌游离约 23cm, 确认髂腹股沟及髂腹下神经,可用镊子轻轻提起该神经旁边的筋膜,可以较简洁的将其与腹内斜肌游离；用止

14、血钳从 该神经下方夹住腹外斜肌腱膜外翻后,可使神经离开术野； 用另一只手的示指从耻骨结 节处钝性游离精索结构, 使其与四周组织完全松解,特殊是与基底的腹横筋膜的游离；将提睾肌内侧部分自髂弓状下缘及耻骨联合上方分别横行切断；提睾肌外侧部分与精索 一起自腹横筋膜前整体游离达腹股沟韧带,下达耻骨结节下 斜疝的疝囊位于精索或子宫圆韧带的前内侧；2cm； 4.分别疝囊 有时从腹膜后相伴突出一团脂肪遮住 疝囊,简洁被误认为是精索脂肪瘤；疝囊通常是灰白色的,可以辨论出与精索和提睾肌的分界；如不能确信是疝囊,可用止血钳提住中部,试着切开疝囊,其内是光滑的腹膜 囊；疝囊确认后应将其高位游离, 使疝环四周均可见到

15、腹膜外脂肪组织；在距疝环约 3cm 处将疝囊横断,远端旷置,应留意用电刀将远端疝囊边缘名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 45 页精选学习资料 - - - - - - - - - 小的出血凝住；近端疝囊用丝线连续缝合关闭,使大疝囊成为一个和网塞大小基本一样的小疝囊；小疝囊可以不切开；5.置入网塞 在疝环平面用四把血管钳在四个方向钳夹疝囊起始部,将疝囊底向深面翻入,使之 进入腹横筋膜深面；然后将网塞置入内翻的疝囊；周边用不行吸取或可吸取的合成缝线与腹横筋膜以及坚实的组织缝合固定 48 针；对疝环缺损较大着, 下边可以与髂耻束或 腹股沟韧带缝合；直疝：于疝颈部横断放松的腹横筋膜

16、后内翻疝囊,填入适合的网塞并 与腹横筋膜边缘缝合固定,分别精索根部时留意有无并发小斜疝疝囊； 6.放置预裁式平片绕精索根部放置预裁式补片,于精索及提睾肌外侧部分后方, 腹横筋膜及提睾肌内侧部分前, 上达腹内斜肌、腹横肌弓状下缘前方,下达耻骨结节下2cm；用不行吸取或可吸取合成线先将燕尾端的开口缝合关闭；平片下边缘与腹股沟韧带缝合固定 46 针； 上边与腹内斜肌、腹横肌腱弓缝合固定；内下边与耻骨结节前筋膜缝合固定 23 针； 7.关闭切口 逐层缝合腹外斜肌腱膜, 重建皮下环,切口行皮内缝合；术后伤口均按压 1015min；8.留意事项 疝囊游离过程中应留意勿遗漏其他疝囊；这种遗漏是术后复发的重要

17、缘由之一；精索游离应达弓状下缘后方的腹横筋膜；名师归纳总结 斜疝修补术中网塞上缘应与腹横筋膜间断缝合固定,而尽可能不与第 9 页,共 45 页弓状下缘固定；提睾肌外侧部分保留可最大限度爱护髂腹股沟神经及其分支, 同时保留提睾功能不应将其完全切断；耻骨结节前筋膜的缝合要严密,这是术后复发最常见的部位； 同时不要缝在耻骨结节的骨膜上；嵌顿性腹股沟疝手术系可能污染切口,人工合成补片在- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 有菌环境中可能形成异物,引起感染,致手术失败；绝大多数学者认为,应用可吸取性缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道；名师归纳总结 - - - - -

18、 - -第 10 页,共 45 页精选学习资料 - - - - - - - - - 第四章【病因】一、阑尾管腔堵塞急性阑尾炎1. 淋巴滤泡的明显增生,多见于年轻人；2. 粪石的堵塞,多见于成年人； 3. 异物、炎性狭窄、 食物残渣、 蛔虫、肿瘤等,少见；4. 阑尾粘连,扭曲；二、细菌入侵 三、胃肠道疾病的影响【诊断】一、症状 1. 腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部,经数小时（ 68 小时）后转移至右下 腹； （转移性右下腹痛）2. 胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等显现；3. 全身症状：乏力、发热；发生门静脉炎时可显现寒战、高热和轻度黄疸；二、体征1. 右下腹痛：压痛点通常位于麦氏点（M

19、CBurey） 、Lanz 点或 Morris 点；压痛部位随阑尾位置的变异而转变,但压痛点始终固定在一个位置上；2. 腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显；3. 右下腹肿块：应考虑阑尾四周脓肿；4. 阑尾炎时可用诱发疼痛的试验：（1）结肠充气试验 （Rovsing 征）（2）腰大肌试验（ Psoas 征） （3）闭孔内肌试验（ Obturator 征）5. 直肠指诊：直肠右前上方有触痛,提示盆位阑尾；三、帮助检查（一）试验室检查：多数病人,WBC 上升到（ 1020）109/L,可名师归纳总结 发生核左移,尿化验一般无阳性发觉；（二）腹腔诊断性穿刺；第 11 页,共 45

20、 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - （三）影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面,B 超有时可发觉肿大的阑尾或 脓肿,诊断困难时可考虑螺旋 CT 检查；四、鉴别诊断（一）胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史,腹痛为范畴扩大而非转移,腹壁强直,肠鸣音消逝,腹部立位平片膈下有游离气体；（二）妇产科疾病：宫外孕,卵巢滤泡或黄体囊肿破裂,卵巢囊肿扭转,急性输卵管炎等； （三）右侧输尿管结石：腹痛呈绞痛并向会阴部放射；尿中有红、白细胞,X 线片可 见结石阴影, B 超可见肾盂积水,输尿管扩张和结石影；（四）急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史,腹部

21、脐周有压痛,且随体位转变； （五）其他,右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢 须进行临床鉴别；【治疗】性结肠炎、 Meckel 憩室炎、肠伤寒穿孔等也一、治疗原就非手术治疗适用于单纯性阑尾炎,或急性阑尾炎诊断尚未确定；急性阑尾炎一经确 简洁、并发症少；诊,可早期行手术治疗,安全、二、治疗方案 1. 中西医结合非手术治疗法（1）中药内服：原就是通里攻下,清热解毒,行气活血,调理脾胃；阑尾消炎汤,阑尾化瘀汤,阑尾清化汤,阑尾清解汤,大黄牡丹皮汤等选用；（2）中药外敷： 可选用金黄散、 五露散、土大黄等外敷； （3）中药灌肠：用通里攻下,清热解毒等中药煎剂保留灌肠；（4）针

22、灸：双侧足三名师归纳总结 里或双阑尾穴,右下腹“阿是穴 ” ； （5） 穴位封闭：10%葡萄糖第 12 页,共 45 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 20ml, 用 7 号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入 10ml； （6）应用有效抗生素：甲硝唑类 +广谱抗生素；（7）补液；2. 手术治疗：依详细病情打算,行阑尾切除术,脓肿切开引流术等；3. 急性阑尾炎的并发症及其处理； （1） 腹腔脓肿：B 超和 CT 可以帮助诊断, 一经诊断即可在 B 超引导下穿刺或手术,中药治疗有较好的成效,阑尾四周脓肿非手术治愈后 3 个月左右择期手术；（2）内、外瘘形成

23、： X 线钡剂检查或者经外瘘置管,有助于挑选相应的名师归纳总结 治疗方法；（3）门静脉炎：大剂量抗生素治疗有效；第 13 页,共 45 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 第五章【病因】肠梗阻1.肠管堵塞：如蛔虫团、粪块、异物等；2.肠壁病变：如炎症、肿瘤、先天畸形等；3.肠外病变：粘连束带压迫,腹外疝嵌顿,肿瘤压迫等；4.肠管变形：如肠扭转,肠套叠等；5.神经肌肉功能紊乱：如麻痹性肠梗阻（腹腔手术后,腹部创伤,充满性腹膜炎等病人发生）,痉挛性肠梗阻（慢性铅中毒或肠道功能紊乱等病人）； 血管闭塞：如肠系膜血管栓塞或血栓形成；6.缘由不明的假性肠梗阻等；

24、【诊断】一、症状：痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同四大症状；1.腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛,腹痛的同时,伴有高亢的肠鸣音；腹痛的 间歇间期缩短,或猛烈的连续性腹痛,可能为绞窄性肠梗阻；麻痹性肠梗阻,多连续性 胀痛；2.呕吐：高位梗阻,呕吐出现早且频,吐出物为食物,胃液,胆汁,胰液等；低位 梗阻吐粪水；如为血性,常表示肠管有血循环障碍；3.腹胀：高位梗阻不明显或仅见到胃型,低位梗阻全腹膨胀,腹部隆起不匀称不对 称,是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点；4.排气排便停止：梗阻发生后多数病人名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 45 页精选学习资料 - - - - - - - -

25、 - 不再排气排便；绞窄性肠梗阻,可排出血性粘液样粪便；二、体征1.一般情形：（1）神志：一般神志是清醒的,病情危重时就显现精神萎靡,昏迷,甚至休克；（2）脱水,眼球凹陷,皮肤弹性减退,尿少甚至无尿；2腹部检查 （1）视诊腹胀,需多次定期测量腹围,机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波；（2）触诊：单纯性肠梗阻,腹部可有压痛, 但无反跳痛及肌紧急； 绞窄性肠梗阻 腹部可显现腹膜刺激征和固定的压痛； （3）叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液,移动性浊音阳性；（4）听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进,有气过水声或金属音如肠鸣音,突然 减弱或消逝说明肠坏死可能等；麻痹性肠梗阻,肠鸣音减弱或消逝；部有无肿物,留意是否

26、腹外疝引起肠梗阻；检查；3.认真检查双侧腹股沟 4.直肠指诊应列为常规三、帮助检查 1.化验室检查：（1）血液浓缩时,血红蛋白,红细胞计数上升,有腹膜炎时,白细胞及中性分类 均上升；（2）脱水时,尿量削减,比重上升,后期肾功能不全时, 尿常规反常； （3）脱水、电解质紊乱及酸碱失衡时,红细胞压积,二氧化碳结合力或血气分析, K、Na、Cl、Ca 等的测定及尿素氮, 肌酐的变化都会反常；2.X 线检查：肠梗阻发生 46 小时后,X 线检查即可见肠腔内有积气影,高位梗阻,可见“鱼骨刺 ” 或“弹簧状 ”阴影,低位梗阻可见阶梯状的液平面,结肠胀气位于腹部 周边；四、诊断依据 1.是否为肠梗阻： 依据

27、痛、吐、胀、闭四大症状和腹部可见肠型及蠕动波,肠鸣音 亢进,以及物理检查即可作出诊断；2.是机械性仍是动力性名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 45 页精选学习资料 - - - - - - - - - 肠梗阻；3.是单纯性仍是绞窄性,极为重要,关系的治疗方法的选择和病人的预后,有以下 表现的应当考虑绞窄性肠梗阻的可能：（1）腹痛发作急剧, 初始即为连续性猛烈腹痛, 或者在阵发性加重之间仍有连续性腹痛,有时显现腰背部疼痛；（2）病情进展快速,早期显现休克,抗休克治疗后改善不明显；上升,脉率增快、白细胞计数增高；（3）有腹膜炎的体征,体温（4）腹胀不匀称,腹部有局部隆起或有压

28、痛的肿块（孤立胀大的肠袢）； （5）呕吐显现早而频繁,呕吐物,胃肠减压抽出液,肛门排出物为血性；腹腔穿 刺抽出血性液体；（6）腹部 X 线检查见孤立扩大的肠袢； （7）经积极的非手术治疗症状无明显改善；4.是高位仍是低位梗阻；5.是完全性仍是不完全性,是急性仍是慢性；【治疗】6.是什么缘由引起的梗阻；一、基础治疗1.禁饮食胃肠减压,可用鼻胃管（Ievin 管）或Miller Abbott 管减压；2.补液、订正水、电解质紊乱、酸碱失衡,必要时输血；3.抗感染,选用有效抗生素；二、非手术治疗 1.适应症：（1）粘连性肠梗阻（无血运障碍）（2）粪石性肠梗阻（ 3）蛔虫性肠梗阻（4）动力性肠梗阻（

29、5）腹腔结核引起的肠梗阻（ 6）早期肠扭转；2.方法： （1）中药主攻：复方大承气汤或肠功能复原汤,抽空胃液后经胃管注入, 夹管 2 3 小时,亲密观看,给药后4 小时未缓解者可再次给药；（2）中药灌肠：复方大承气汤, 肠功能复原汤200300ml 从肛管缓慢注入或名师归纳总结 滴入 作保留灌肠,肠梗阻腹胀明显者,特殊适用该疗法；46h 可第 16 页,共 45 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 重复使用；（3）针刺治疗、穴位封闭、肾囊封闭：10%葡萄糖溶液20ml,每侧封闭10ml,也 可用 0.25%普鲁卡因或0.25%利多卡因3060ml,有调

30、整胃肠功能,起爱护抑制作用；（4）颠簸疗法：适用粘连梗阻及早期肠扭转；方法是：膝肘为颠簸 30 次,左右侧 卧位各颠簸 30 次,由上而下反复颠簸震荡,对于一般情形较差,脱水严峻,明显血循环 障碍者就忌用, 颠簸治疗前肯定要做好手术预备,一旦治疗失败需准时手术治疗；（5）推拿按摩：适用于早期腹胀不重,无腹膜刺激征的肠扭转,肠粘连,蛔虫性 肠梗阻等；三、手术治疗：1.手术目的：解除梗阻,排除病因,复原肠道的生理功能；2.手术治疗适应证：绞窄性肠梗阻、有腹膜炎的各型肠梗阻、非手术治疗无效的各 型肠梗阻；3.手术方式：解除梗阻的病因,如粘连松解术；肠切除肠吻合术,如肿瘤,炎性狭窄等；名师归纳总结 短

31、路手术；肠造口或肠外置术；第 17 页,共 45 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 第六章第一节【病因】胃十二指肠疾病 胃十二指肠溃疡1、病理性高胃酸分泌,高胃酸的缘由包括：迷走神经张力增高,壁细胞数量增多、敏锐性增加等；“无酸就无溃疡 ”始终被认为是十二脂肠溃疡的病理生理基础；2、幽门螺旋杆菌的致病作用；3、胃黏膜屏障损害；4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡；【诊断】一、十二指肠溃疡症状： 1、多见与30 岁左右的男性；2、上腹或剑突下疼痛,进食可缓解疼痛,呈周期性发作,有明显的节律性, 饥饿痛和夜间通；3、疼痛性质为轻或重的烧灼或钝痛；4、抗

32、酸药物止痛成效良好；体征：体检时剑突偏右有压痛；名师归纳总结 二、胃溃疡症状：1、发病年龄为4060 岁； 2、疼痛的节律第 18 页,共 45 页性没有十二脂肠溃疡明显,不能缓解疼痛,有时反而加重；3、抗酸药物疗效不明显；体征：压痛点常位于剑突与间的正中线或略偏左；三、帮助检查1、胃镜确定溃疡大小、深浅、位置、去组织病检- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 与早期胃癌鉴别,并可做HP 测定； 2、上消化道钡餐造影；光滑整齐的影,有与饿恶性溃疡鉴别；【鉴别诊断】1、胃癌 2、胆囊炎胆结石 3、慢性胰腺炎【外科手术治疗】一、原理 1、胃大部切除：（1） 、切

33、除胃窦,排除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；（2） 、切除了大部分胃体,削减了胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数；（3） 、切除了溃疡的好发部位（4） 、切除溃疡病变本身 2、迷走神经切断术：切除了迷走神经引起的胃泌素分泌,从而切断了胃酸分泌；二、术前预备：1、择期手术、急诊手术 2、术前常规禁食禁饮 3、备皮 4、配血 5、术前下胃管,尿管 6、抗生素皮试 三、手术指征及术式挑选；1、十二直肠溃疡：指征： （1） 、十二指肠溃疡显现严峻并发症： 溃疡急性穿孔, 大出血或瘢痕性幽门 梗阻；（2） 、内科治疗无效（经三个正规疗程内科治疗溃疡仍不愈合者）；术式挑选： （1） 、胃大部切除, BI 式 B

34、II 式或 ROUY 式吻合（2） 、十二指肠溃疡旷置术；（3） 、迷走神经切断术（迷走神经干切断术,挑选性迷走神经切断术,高挑选性迷走神经切断术）2、胃溃疡 指征：（1） 、严格内科治疗812 周,溃疡不愈合； （2） 、内科治疗溃疡愈合且连续用药,溃疡复发者；（3） 、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔；（4） 、直径 2.5cm 以上的庞大溃疡或疑为恶性变者（5） 、胃十二指肠复合性溃疡；术式挑选：胃大部切除, BI 式、BII 式或 Roux_Y 式吻合；名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页,共 45 页精选学习资料 - - - - - - - - - 其次节胃十二指肠溃

35、疡穿孔急性穿孔是胃十二指肠常见的严峻并发症；穿孔后胃十二指肠内容物进入腹腔膜,数小时后因细菌繁衍就转变为细菌性腹膜炎,细菌毒素被吸取后,病人可在原有低血容【诊断】量基础上显现中毒性休克；一、临床表现 症状：1、既往有溃疡病史；2、在夜间空腹或饱食后突然发生,起自剑突下、上腹部猛烈疼痛,成撕裂样 或刀割样疼痛；疼痛很快波及全腹；体征：1、病人表情痛楚, 强制体位； 2、腹式呼吸减弱或消逝, 腹肌紧急呈 “木板样 ”强直,全腹压痛,反跳痛；右上腹明显,叩诊有移动性浊音,肝浊音界缩小或消逝,肠鸣音减弱或消 失；二、帮助检查 腹部立位平片检查, 80%的病人膈下可见到游离气体影；三、诊断依据 1、典型

36、的症状与体征；2、腹部立位平片；3、对不典型难诊断病例例行泛影葡胺造影；四、鉴别诊断：1、急性胰腺炎 2、急性胆囊炎 3、急性阑尾炎【治疗】1、非手术治疗（1） 、适用于一般情形较好,症状及体征较轻名师归纳总结 的空腹穿孔病人；半卧位,禁饮食,胃肠减压； （2） 、输液及抗第 20 页,共 45 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 生素治疗；（3） 、经非手术治疗观看68 小时后病情加重,就立刻改行手术治疗；（4） 、对年龄较大的病人,病情好转后需行胃镜检查； 2、手术治疗（1） 、单纯穿孔缝合术；（2） 、胃大部切除术；假如病人一般情形较好,有幽门梗

37、阻或出血史,穿孔时间在 12 小时以内,腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻,可进行胃大部切除术；（3） 、穿孔缝合 +迷走神经切断术（迷走神经干切断术,挑选迷走神经切断术,高选 择性迷走神经切断术）； 3、术前预备 （1） 、急诊手术 （2） 、术前胃肠减压（3） 、急查 ECG、胸腹透视,肾功电解质,血、尿常规（4） 、抗生素皮试（5） 、备皮名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页,共 45 页精选学习资料 - - - - - - - - - 第三节胃十二指肠溃疡大出血胃溃疡可因基底的胃左、右动脉分支的侧壁被溃疡腐蚀而破裂大出血,十二指肠溃 疡可腐蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动

38、脉及其分支引起的动脉破裂大出血；【诊断】一、临床表现 症状：1、有典型的溃疡病史或过去检查已证明有溃疡病史；2、突然大量呕血或解柏油样大便；3、病人感到周身软弱无力、心慌、口渴、脉搏增快、血压下降、甚至发生晕 厥、显现休克 体征：1、活动性出血病人有轻度腹胀、 上腹压痛及肠鸣音增多；2、有腹痛的病人应鉴别有无伴发穿孔；二、帮助检查 出血 24 小时内胃镜检查阳性率达 7080%；三、诊断依据 1、有溃疡病史；2、发生呕血与黑便；3、胃镜检查明确诊断；【鉴别诊断】1、应激性溃疡出血；2、胃癌出血；3、食道下段胃底静脉曲张出血；4、胆道出血；【治疗】名师归纳总结 一、非手术治疗主要时对失血性休克的

39、预防和急救1、补充血第 22 页,共 45 页容量 2、吸氧、冷静、 H2 受体拮抗剂及生长抑素的应用3、纤维胃- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 镜检查诊断及止血二、手术治疗 1、胃大部切除术 疡旷置术 3、迷走神经切断术2、溃疡基底出血动脉缝扎及溃名师归纳总结 三、术前预备急诊手术：1、胃肠减压 2、 输液、输血,抗休第 23 页,共 45 页克 3、 抗生素皮试,抗感染4、备皮- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 第七章【诊断】1、症状胆囊结石反复发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆绞痛；常发生于进食油腻食物后；也可

40、无临床症状；2、体检急性胆囊炎发作时,可有右上腹疼痛,肌紧急, Murphy 征阳性,有时可扪及肿大胆囊；但绞痛时可无阳性体征；3、试验室检查4、帮助检查缩；【治疗原就】有症状的胆囊结石应行胆囊切除术；无症状的胆囊结石在以下的情形也应手术治疗：1、胆囊无功能；2、合并糖尿病；3、瓷性胆囊；4、大的胆囊结石；急性胆囊炎发作时,血常规表现为白细胞及中性粒细胞计数增高；壁厚、毛糙、胆囊肿大或萎B 超检查可发觉胆石光团及声影,胆囊名师归纳总结 - - - - - - -第 24 页,共 45 页精选学习资料 - - - - - - - - - 第八章肝外胆管结石；【诊断】肝外胆管结石原发于肝外胆管的结

41、石称原发性肝外胆管结石,胆囊结石进入肝外胆管称为继发性1、症状 反复发作急性胆管炎,表现为梗阻想黄疸,右上腹或中上腹猛烈绞痛,寒 战高热三联；2、体检 胆管炎发作时,可有右上腹压痛,有时可扪及肿大的胆囊；3、试验室检查 胆管炎发作时,可有白细胞和中粒性细胞上升；血清胆红素上升以直接胆红素上升为主；血清碱性磷酸酶和转氨酶上升；4、帮助检查【鉴别诊断】1、胆囊结石合并急性胆囊炎单纯胆囊结石合并急性胆囊炎可表现为发作性右上B 超可见肝内外胆管扩张,内有结石；ERCP 和PTC 有助诊断；腹痛,可有发热,体温一般不超过39 摄示度,无黄疸、寒战、血清胆红素、硷性磷酸酶 和转氨酶正常； B 超提示肝外胆管不扩张,无结石；但胆囊结石病人可继发肝外胆管结 石； 2、肝内胆管结石 也可反复发作肝内