医疗工伤社会保险管理制度 .docx

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1、精品名师归纳总结医疗工伤社会保险治理制度医疗基金治理方法一、总就第一条为了给公司员工供应一个良好的工作生活环境，提高员工福利待遇 , 保证员工身体健康，解决员工后顾之忧。依据公司进展需要，成立公司医疗基金会并制定本方法。二、医疗基金委员会、会员及经费其次条本方法适用于公司录用 （不含试用期）、身体健康， 已加入公司医疗基金会的员工。第三条医疗基金会实行自动加入的原就。凡体检合格，属公司正式员工即成为公司医疗基金会会员。第四条会员享有、承担本方法规定的一切权益和义务。辞职、辞退或自动离厂的（从书面提出辞职被批准、被辞退及自动离厂之日开头）， 就自然丢失会员资格，不再享有会员的一切权益 , 不再承

2、担会员的一切义务，会费不予退仍。（一）定期缴纳会费。（二）依据本方法规定的标准、范畴、程序就诊和报销医疗费用。（三）对医疗基金会的治理、进展供应看法。第五条医疗基金委员会治理日常工作。第六条医疗基金经费来源：（一）公司从应对福利费中按月拨款人民币壹拾元/ 每人。（二）会员按月缴纳会费人民币壹拾元/ 每人。（三）已参与社保的员工，按月缴纳会费人民币贰拾元/ 每人。医疗基金委员会在银行开立专户，专款专用，每半年对外公布一次基金使用情形，实行“以收定支，收支平稳 ”的原就。三、医疗基金使用范畴、标准及报销程序第七条使用范畴（一） 因疾病一次性住院医疗费用在壹仟元以上的。（二） 女职工分娩的住院费用（

3、须出具方案生育证明）。（三） 员工发生意外事故，医疗费无其它任何途径解决的（安全事故、交通事故等）。（四） 因手术、肿瘤等危重疾病出院后，康复期的门诊费用年累计达到贰仟元以上的。（五） 门诊做体外肾、 胆结石碎石手术费用 （发生费用之前， 向医委会供应主诊医生的建议书或诊断单）。（六） 参与社保的员工，一次性住院的自付费用达到壹仟元以上的。以上 三 （四）、（五）条同样适用于参保员工。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -第八条医疗基金申请手续患者发生医疗费用之前，请先填写医疗基金申请报告，交于部门文员，由部门

4、文员将此表交到医委会。后附医疗基金申请报告表。第九条医疗就诊要求1） 上述范畴的会员只能报销定点医院的医药费。转诊、转院的须凭医院出具的转院证明经医委会批准同意，否就不予报销。2） 使用进口药品，特别检查项目及治疗费用在壹万元以上的治疗方式必需经委员会批准后， 才能治疗。特别检查项目包括：心脏彩超、活动平板心电图、动态心电图、 CT和 ECT、梳磁共振、经颅彩色多普勒血管检查、多聚酶链反应（只限于乙肝病毒 DNA和丙肝病毒 RNA 检测）、体外震波碎石治疗肾胆结石、高压氧舱治疗、体外射频治疗（只限于重度前列腺肥大）。3） 如员工生病可在本市医疗， 而本人期望回乡医疗者， 可和公司签订协议， 赐

5、予一次性补贴，详细补贴费用由委员会争论打算。第十条报销事项（一）报销标准1） 住院费用报销采纳超额累计法，住院费用在1000-10000之间的报销60%。在10001-30000 元之间， 10000 元按 60%报销，余下按 70%报销。在 30001-50000 元之间， 30000 元按 70%报销，余下按 80%报销。在 50001 元以上的， 50000 元按 80%报销，余下按 90%报销。 附表：报 销 标 准 表例：实际发生费用 报销比例报销额1000 元60%600 元 1000 元 -10000 元11000 元10000*60%+1000*70%6700 元 10001

6、元 -30000 元38000 元30000*70%+8000*80%27400 元 30001-50000 元58000 元50000*80%+8000*90%47200 元 50001 以 上2）在第七条范畴内的门诊费用一律只报销50%。3）会员工龄每增加两年，报销比例上升5%，最高报销比例为95%，最高报销限额为15万元。（二）报销程序1） 报销采纳医委会集体审批制度，由医委会集体审核医疗费用，批准报销。2） 患者发生医疗费用之前，先向医委会提出报告，医疗终结后一个月内，凭出院诊断书、门诊病历（或医嘱） 原件和有效的费用单据办理报销手续。显现多所医院的医药费单据，必需有同级医院之间或下级

7、医院转往上级医院的转诊证明。3）已参与社保的员工，一次性住院费的自付费用（包括个人帐户所付的住院费用）达到壹仟元以上的，凭医院出具的疾病诊断证明书、自付费用单据、社保结帐单据给医委会审核，按医疗基金报销程序和标准赐予报销。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结4）交通事故的费用报销须交警大队出具肇事者逃逸证明。（三）医疗资金不偿付费用的范畴1） 打架、斗殴致伤、酗酒闹事、违法乱纪、犯罪行为、医疗事故、有意自伤自残所发生

8、的一切费用。2） 无发票、无病历或病历记录不实等费用。3） 因公往外的出差或准假外出期间因急病住院超过一个月未向医委会补办申请手续， 以及无特别缘由跨年度三个月内未报销的医药费。4） 各种医疗询问费、生活用品费、精神病人司法鉴定、劳动鉴定费等住院期间必需的治疗费。5） 住院特护费、陪床费、会诊交通费、伙食费、养分费、空调费、电话费、水电费、护工费、理发费、洗澡费、文娱活动费、体疗健身费、陪人费、点名手术附加费、保健按摩费、自动按摩床治疗费、体操费、药浴费、减肥、戒烟、戒毒的费用。6） 各种整容、矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。7）非药政部门批准生产的药品。批

9、准文号是“试”、“临”、“健”、“消”的药品饮品保健品及异型包装的药品费。第十一条未定事项由委员会争论打算。四、附注第十二条医疗基金会委员会主任：王念强委员：毛德和吴经胜严岳清 刘焕明第十三条本方法自发布之日起生效，原文件同时自动作废，本方法说明权归公司医疗基金委员会。工伤治理规定1、事故发生单位应准时将伤者送往葵涌中心医院诊治，遇紧急情形，可就近处理，诊 治费用可先到财务部借款，详细借款程序可参见工伤报告。到私人诊所就医的，费用不予报销。2、员工因工发生事故需鉴定的，应在医疗终结后三十日内，持医院疾病诊断证明书， 向单位申请鉴定，逾期不申请者，或自行去鉴定者，单位不予承认，鉴定费自付。3、工

10、伤报告交人事部后，如是参保员工发生工伤，人事部将其工伤报告5 日之内交于社保局备案，等伤者治疗终止后，费用将在社保局报销（挂号费不报）。4、凡因违章作业导致的工伤事故，必需追究当事人责任。如是试用期内员工，在医疗终结之后，予以辞退。非试用期员工，将按安全生产奖罚条例惩罚。5、 社保局报销所必需供应的资料：1伤者身份证原件及复印件2伤者单位工伤报告（ 5天之内交于社保局）3住院的必需有出院证明可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结4门诊的必需有病历卡或疾病诊断证明书5上下班记录卡6西药超过 300元，中药超过 100元，要处方社会保险公司已为 E级以上（含 E级）及深圳户口的员工办理了

11、养老、医疗保险。为便利参保员工明白社会保险中医疗保险的办事程序，发生医疗费用能准时得到社保的合理偿付，现将深圳 市社会保险局龙岗分局的有关文件精神通知如下：一、基本医疗保险办事程序（一） 门诊1、经划价的医疗保险门诊处方凭医疗证刷卡记帐（如个人帐户用完或电脑故障时须自付现金）。2、个人现金垫付的门诊收费单据由个人或交所在单位送龙岗社保分局医疗保险科审核报销，数额较大时须附门诊病历。3、报销时填写 医疗保险医疗报销单 ，报销单须经投保单位加盖公章（财务章亦可） 。4、门诊自付医疗费用数额较大的，于每年的七月份到龙岗社保分局医保科办理年度结算手续。（二）住院1、在深圳市范畴内商定医院住院治疗的，凭

12、入院通知书和医疗证到社保部门（市局、分局或各镇社保治理站）领取医疗保险结帐单，并交给医院结帐。如在市人民医院、市红会医院、龙岗中心医院等大型医院住院的，就可在医院领取。2、市外分娩、市外出差急诊住院的费用，凭出院小结、疾病诊断证明书、有效发票、单位证明到龙岗分局医保科审核报销。（三）门诊特别检查治疗1、由商定医院主诊专科医生填写深圳市社保局医疗保险门诊特别检查治疗项目审批、报告单，经科主任签署看法。2、持医院科主任签署看法的审批、报告单、医疗证到龙岗社保分局医疗保险科办理审批手续，领取特别检查治疗项目结帐单交给医院记帐。3、住院期间作特别检查治疗， 由医院依据病情确定使用和记帐80%，无须社保部门审批。二、市外分娩费用报销限额离深回家乡公立医院分娩不需经社保局批准（单位同意即可） ，分娩费用的报销限额是依据深圳市同级专科医院的费用标准并参考各的的费用标准规定的。1、顺产的基本医疗费用不超过2000元（不同的区不同级别的医院报销应有所区分）。2、剖腹产的基本医疗费用不超过2600元（不同的区的不同级别的医院报销标准有所区分）。3、有反常妊娠和分娩并发症（如妊高症、产后大出血、产褥感染等）的分娩费用凭出院可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结小结和住院费用明细清单审核报销。社保学问询问电话： 8911535可编辑资料 - - - 欢迎下载