内科完整病历范文 .docx

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1、精品名师归纳总结内科完整病历范文入 院 病 历姓名辛志强工作单位职业性别男住址上海市凤阳路716号年龄 60 岁入院日期 2021-3-11，10:00婚否已婚病史实行日期 2021-3-11， 10:00籍贯山东平原县民族汉病史记录日期2021-3-11病情陈述者本人， 10:00主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22 年余，加重 2 月余。现病史患者于 1972年至 1976年间常宿营野外及常常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发觉晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特别治疗。 1980年起于快步行走 0.5km后，感胸闷、 心悸， 休息片刻

2、即能缓解。 1986 年后快步行走 200m，即感心悸、气急。同时易患“感冒 ”，偶于咳嗽猛烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1 小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。 1988年以后就常常夜间不能平卧，只能高枕或端坐， 同时显现上腹部饱胀、食欲减退， 连续性下肢浮肿，尿少， 活动后感心悸、 气急， 不能坚持一般工作。 1990年以后浮肿明显加重， 由小腿进展至腰部，尿量明显削减，每日400 500ml，服利尿剂成效亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为 “风湿性心脏病 ”， 197

3、6年发觉有 “房颤 ”，此后长期服用的高辛，同时辅以利尿剂，近来 增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次显现洋的黄，脉搏 92 /min，呼吸 24/min，血压 17.3/9.3kPa，发育正常，养分中等。神志清晰，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透亮。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓

4、，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无反常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7 6 中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大， 无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部松软， 对称， 颈静脉怒张， 未见动脉反常搏动。气管居中， 甲状腺不肿大， 无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o ，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结对称。肺脏 视诊：呼吸运动两

5、侧一样，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一样无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10 肋间，呼吸移动度4cm 。听诊：呼吸音粗糙，未闻及反常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6 肋间，搏动范畴弥散。心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左腋前线第6 肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm 。右cm肋间左 cm2 63 74 124 13听诊：心率 120 /min ，心律肯定不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传

6、导的全收缩期粗糙级吹风样杂音及局限性舒张中晚期级隆隆样杂音。主动脉瓣其次听诊区闻及级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。 肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。 P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。腹部 视诊：腹膨隆， 两侧对称， 腹壁静脉显露， 腹式呼吸消逝。 未见肠型、蠕动波及反常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm 斜形手术疤痕。触诊：腹松软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm ， 剑突下 13cm ，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm ，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围8

7、3cm 。叩诊：上腹呈鼓音， 肝浊音上界右锁骨中线第 5 肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。检验及其他检查血像：

8、红细胞 41012/L,血红蛋白 108g/L,白细胞计数 14.5 109/L,中性 81%, 淋巴 17%, 单核 2% 。X，心尖部有舒张期震颤 , 心尖区及主动脉瓣其次听诊区有双期杂音, 两肺可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结底闻及细湿罗音 ,且有肝脾肿大、 腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数 14.5 109/L ， 中性 81% ，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房跳动，右室肥厚。最终诊断（ 2021-3-12）初步诊断同右 1 风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能级2 心源性肝硬化3

9、慢性支气管炎，感染加重4 龋病 7 6病程 记 录2021-3-11病人于上午 10 时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率 120 /min ，经心电图检查为心房纤颤，赐予50% 葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙 0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿） 20mg静注， 1 小时后排尿 200ml ，心率 100 /min ，自觉症状稍有改善。依据病史特点： 起病缓慢， 病情进行性加重， 病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。 22 年来主要表现为逐步加重的心慌、气急、浮肿等症状。 体检发觉心尖区及主动脉瓣其次听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤， 故

10、拟诊风湿性心脏病， 二尖瓣狭窄及关闭不全， 主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。病人肝脾肿大、腹水、黄疸的缘由，依据心脏病22 年，全心衰 10 年，反复发生浮肿， 而无肝炎、 血吸虫病等病史， 故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋的黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史 10 年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用的高辛 0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐。心电图除心房纤颤外，无其他严峻心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋的黄用量不足。诊疗方

11、案1. 查血沉、抗 O 及 C 反应蛋白、电解质、肝功能、 HBsAg 、AFP、血浆蛋白。2. 超声心动图、胸部正侧位吞钡X 线摄片，肝、脾超声检查。3. 治疗原就强心，利尿，抗感染。慎用洋的黄，慎防过量。护理应留意卧床休息，低盐饮食，观看心率、心律及尿量。马英/ 陈长春可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结2021-3-12今日上午牛主治医师查房，认为依据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。 关于治疗方面， 认为应卧床休息， 充分供氧，掌握钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。的高辛

12、仍服用维持量 0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情形和肝功能均差，特别在与利尿剂合用时，应亲密留意观看，小心洋的黄过量。上述看法均已执行。今日下午病人情形略有好转，呼吸较平稳，心率70 80/min， 浮肿减轻。（部分病程记录从略）2021-3-27阶段小结病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2 周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消逝，心律仍不齐，心率72 /min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm 。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右

13、室流出 道 扩 大 ， 二 尖 瓣 呈 城 墙 样 改 变 ， 主 动 脉 瓣 开 放 振 幅 减 低 。 肝 功 能 检 查 总 胆 红 素23.9 mol/L1.4mg,znTT14U,-GT128U,血浆总蛋白量 50g/L,白蛋白 20g/L,球蛋白 30g/L,HBsAg阴性 .B 型超声检查肝内未见占位性病变. 以上各项检查结果 , 支持上述诊断 . 今后应连续卧床休息,严格限制钠盐, 应用的高辛、利尿剂、留意观看心律、心率变化及尿量。马英/ 陈长春2021-3-31交班记录患者男性， 60 岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于 2021年 3

14、 月 11 日入院。入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周，仍应用了的高辛、利尿剂，目前无发 热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺底细湿罗音消逝，心率72 /min，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于 75cm 。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、 限制钠盐、 应用利尿剂及维护量的高辛为主，留意观看心律、 心率及尿量变化。因长期患病，病人心情低落，思想悲观，应留意劝慰及生活照料。马英/ 陈长春2021-4-1接班记录患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化， 慢性支气管炎感染加重入院。入院

15、后经青、链霉素抗感染及的高辛、利尿药治疗，感染掌握，心衰基本订正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。体格：巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律肯定不齐，心率72 /min，心尖区及全收缩期级吹风样杂音及舒张期杂音，主动脉区闻及全收缩期级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2 无分裂、亢进。腹部平整，未触及包块，无压痛，肝肋下10cm，剑突下 13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节，无压痛。脾肋下2cm ，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以的高辛0.25mg/d维护 , 辅以利尿剂

16、 ,留意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪，对治疗丢失信心，须耐心说明，赐予劝慰。周光伟 / 吴亚程2021-4-15出院记录患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22 年余，加重2 月余，于 2021-3-11入院， 2021-4-15病情改善出院，共住院35 天。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入 院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已掌握，心衰基本订正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消逝，心率 72 /min，心律肯定不齐。肝肋下9cm ，质偏硬。脾肋下2cm ，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。出院诊断风湿性心脏病， 二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤， 充血性心力衰竭，心功能级。心源性肝硬化，失代偿期。慢性支气管炎感染加重。龋病7 6 。出院时叮嘱连续服维护量的高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，留意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。周光伟 / 吴亚程可编辑资料 - - - 欢迎下载