最新多重耐药菌感染的预防与控制(胡必杰)ppt课件.ppt

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1、正确认识接触预防正确认识接触预防有效控制多重耐药菌有效控制多重耐药菌MDRO耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行

2、传播传播Antimicrobial Resistance恶性循环恶性循环耐药性增加耐药性增加 更广谱更广谱抗菌药物抗菌药物Susceptible pathogenAntimicrobial-Resistant PathogenAntimicrobial ResistanceAntimicrobial UseInfection2022-7-10Dr.HU Bijie12 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Setting

3、s12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施对感染控制措施的描述，太简单！对感染控制措施的描述，太简单！2010年上海某医院年上海某医院ICU中中

4、22例病人痰培养检出例病人痰培养检出多重耐药菌鲍曼不动杆菌，多重耐药菌鲍曼不动杆菌，PFGE结果结果M MM MT1T1T2T2T3T3T8T8 T7T7 T6T6T5T5T12T12 T11T11 T10T10 T9T9National Patient Safety Goals, Hospital & Critical Access Hospital, 2009 7c. Prevent multiple drug-resistant organisms (MDRO) infections, especially methicillin-resistant Staphylococcus aur

5、eus (MRSA) and Clostridium difficile-associated disease (CDAD). 7d. Prevent catheter-associated BSI (CABSI) 7e. Prevent surgical site infections (SSI) 13a. Patient involvement in their care: respiratory & hand hygiene on day of admission pt. & family美国美国National Patient Safety Goal NPSG.07.03.01-Imp

6、lement evidence-based practices to prevent health care-associated infections due to multi-drug resistant organisms (MDRO). These organisms are not transmitted by air. They are spread by contact via hands or contaminated environment. MRSA C. difficile VRE MDR gram negative bacteriaSpread of MDROs Can

7、 Be Controlled By:Good infection control practicesMeticulous hand hygiene for contact with patient and patients environment of Standard PrecautionsGood environmental and equipment cleaning practicesHCW knowledge regarding these organisms and how they are spreadJudicious use of antibioticsTeaching pa

8、tient and familyFIGHTS Follow isolation practices In-service training for staff Gauging disinfectant efficacy Hand hygiene Testing environmental surfaces Standardized cleaning procedures卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）防与控制技术指南（试行）的通知的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）

9、重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实

10、验室的检测能力WHOWHO抵御细菌耐药的抵御细菌耐药的6 6项政策项政策 制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划 加强监测与实验室能力加强监测与实验室能力 确保不间断获得质量有保证的基本药物确保不间断获得质量有保证的基本药物 规范并促进药物的合理使用规范并促进药物的合理使用 加大感染防控力度加大感染防控力度 促进创新和新工具的研发促进创新和新工具的研发最新最新MDRO Bundle Hand Hygiene 手卫生手卫生 Contact precautions 接触隔离接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用减少设

11、备共用 Environmental cleaning 环境清洁环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴洗必泰洗浴 Antimicrobial stew

12、ardship 抗菌药物管理抗菌药物管理ANTIBIOTIC RESISTANT PATHOGENSON / INPATIENTSENVIRONMENTAL SURFACESHCWHANDSSUSCEPTABLE PATIENTSISOLATIONHAND HYGENEDISINFECTION CLEANING超级细菌出现超级细菌出现/MDRO泛滥，泛滥，我们需要改变什么呢？我们需要改变什么呢？ 接触传播的隔离接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套隔离衣、口罩与手套 隔离

13、隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染 。 更明智地合理使用抗菌药物更明智地合理使用抗菌药物2022-7-10Dr.HU Bijie24手卫生手卫生感染控制，不仅感染控制，不仅仅是手卫生仅是手卫生! !2022-7-10Dr.HU Bijie26接触隔离接触隔离接触隔离的要求接触隔离的要求 隔离：尽量将患者安置于单间隔离：尽量将患者安置于单间 个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则

14、清洁、消毒后才能用于其他病人则清洁、消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表医院环境消毒：手接触的物表 多重耐药菌主动筛查与去污染多重耐药菌主动筛查与去污染 2022-7-10Dr.HU Bijie28哪些病原体感染需要隔离？哪些病原体感染需要隔离？ 耐药菌耐药菌 MRSA，不动杆菌，不动杆菌 艰难梭菌，艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？铜绿假单胞菌？ 传染病传染病 TB，SARS，诺如病毒，诺如病毒 HIV？HBV？耐药菌危害严耐药菌危害严重，我国必须重，我国必须制订政策，进制订政策，进行严格隔离！行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识耐药菌隔离的警告标识多重耐药菌进行专门标记（

15、德国某医院）多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）何时开始隔离？何时解除隔离？何时开始隔离？何时解除隔离？ 发现多重耐药菌感染患发现多重耐药菌感染患者和者和定植定植患者后，患者后，要尽要尽快反馈相关临床科室快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感指导采取有效治疗和感染控制措施。染控制措施。 患者隔离期间需要定期患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情监测多重耐药菌感染情况，直至况，直至连续连续3次（每次次（每次间隔应大于间隔应大于24h）多重耐）多重耐药菌培养阴性或感染已药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离经痊愈方可解除隔离。2022-7-10Dr.HU Bijie31减少设备共用减少设备共用

16、ICU减少共用物品减少共用物品 听诊器听诊器 血压计血压计 体温表体温表 微量输液泵微量输液泵 2022-7-10Dr.HU Bijie33环境清洁环境清洁2022-7-10Dr.HU Bijie34 环境微生物菌落总数卫生标准环境微生物菌落总数卫生标准类别类别 范围范围 空气空气 物体表面物体表面 医务人员手医务人员手 层流室层流室 10 5 5 普通手术室等普通手术室等 200 5 5 普通病房等普通病房等 500 10 10 传染科及病房传染科及病房 15 15环境微生物监测要求必须改变！环境微生物监测要求必须改变！Pathogen Survival in the Environment

17、Adapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.OrganismDuration of persistence (range)Acinetobacter spp.3 days-5 monthsClostridium difficile (spores)5 monthsEscherichia coli1.5 h

18、ours-16 monthsEnterococcus spp, including VRE5 days-4 months Influenza virus1-2 daysNorovirus8 hours-7 daysStaphylococcus aureus, including MRSA7 days-7 monthsDecontaminationRisk of infection by used items in healthcare1968 Earle H Spaulding Critical items: Items that enter sterile tissue or vascula

19、r systemSemi-critical itemsItems that come in contact with mucous membranes or non intact skinNon-critical itemsItems that come in contact with intact skin手频繁接触的物体表面，手频繁接触的物体表面，是高度危险的！是高度危险的！High-touch equals high-risk: surface cleaning plus hand hygiene key to HAI prevention With the ever increasin

20、g proliferation of superbugs, comes not only a need for new products and protocols but also a look back at fundamental interventions. Hand hygiene and environmental cleaning and disinfection are the two primary interventions that we can make and those are definitely back to basics, said Sue Barnes,

21、national leader, infection prevention and control and patient safety, Kaiser Permanente Program Offices, and a member of the National APIC communications committee.Healthcare Purchasing News, June, 2009 ICU中，容易被污染的物表中，容易被污染的物表 温度计温度计 输液泵和支架输液泵和支架 氧气流量表氧气流量表 呼吸机控制面板呼吸机控制面板/ /旋钮旋钮 生命监测仪面板生命监测仪面板/ /旋钮旋

22、钮 血压计袖带血压计袖带 听诊器听诊器 电脑键盘、鼠标电脑键盘、鼠标 电话电话 呼叫按钮呼叫按钮 床头桌床头桌 床上托盘床上托盘 电视遥控器电视遥控器 床上用台灯床上用台灯 床边便桶床边便桶 床架和控制器床架和控制器ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重 Removes organic soil / visible soil Removes potentially infectious micro organisms Removes soil which protects m.o. during disinfectionCareful cleaning Mechanical energy- fr

23、iction, flushing, scrubbingChemical products - detergents or enzymesRight Method- manual & machinalManual CleaningManual CleaningNO SAFE Products! Everybody is an “EXPERT” Difficult to monitor Responsibilities not clear Health-risk Manual CleaningNO SAFE Procedure! Common in Households Not Common in

24、 Healthcare settings Easy to use Standardization & Validation Better Result Saves Nursing Time Monitoring Thermal Disinfection Machinal CleaningMachinal Cleaning is Safer病区的基本配置：清洗消毒机日本尿壶与便盆的消毒关注频繁手接触物体表面的去污染关注频繁手接触物体表面的去污染 MICRO FIBER The “cleaner” cleaning system关东病院设备科关东病院设备科-保养与维修保养与维修How Can We

25、 Evaluate Environmental Cleaning Direct observation Culture the environment ATP bioluminescence Tool Fluorescent marking tool03/26/2010TSICP51 TESTING OF SURFACESATP bioluminescence Swab surface luciferase tagging of ATP Hand held luminometerUsed in the commercial food preparation industry to evalua

26、te surface cleaning before reuse and as an educational tool for more than 30 years.ATP存在于血液，皮肤细胞，存在于血液，皮肤细胞，其它体液和微生物中。其它体液和微生物中。 Dazo Solution(Initially called “GOO”)Baseline Environmental Evaluation of 36 Acute Care Hospitals% of Objects CleanedHospitalsMean = 48.5 %(20,056 Objects)PROPORTION OF OB

27、JECTS CLEANED AS PART OF TERMINAL ROOM CLEANING IN 20 ACUTE CARE HOSPITALS%17 HOSPITALS10 HOSPITALS8 HOSPITALSTerminal Room Cleaning Project Three Programmatic ResponsesHospitals Environmental Hygiene Study Group36 Hospital Results % of Objects Cleaned PRE INTERVENTION POST INTERVENTIONP = 100 ppm a

28、vailable chlorine Phenolic germicidal detergent solution Iodophor germicidal detergent solution Ethyl or isopropyl alcohol (70-90%) Hydrogen peroxide solutions Clean/disinfect: On a regular basis, When spills occur, When visibly soiled Follow manufacturers instructions for proper use: use-dilution,

29、dwell time, material compatibility, storage, shelf-life. 1:10 Bleach recommended for C. difficileCleaning & Disinfecting Non-critical Items2022-7-10Dr.HU Bijie67主动监测培养主动监测培养Reservoir for Spread of Antibiotic Resistant PathogensClinical InfectionsColonized (Asymptomatic) Patients2022-7-10Dr.HU Bijie6

30、9对超级细菌对超级细菌MRSAMRSA感染感染的的“零宽容零宽容”主动筛查：快速监测主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒就地消灭：包括环境消毒Outcomes: Active Surveillance Controls MRSA BSIsHuang et al., CID 2006;43:971-8美国美国20个州立法：个州立法：住院病人主动筛查、隔离住院病人主动筛查、隔离MRSA和和VRE进行主动筛查的人群进行主动筛查的人群 全部新入住全部新入住ICU的病人？的病人？ 使用机械通气的病人？使用机械通气的病人？ 具有高危因素的具有高危

31、因素的ICU病人？病人？ 全体住院病人？全体住院病人？ 医务人员？医务人员？2022-7-1073ICU病人病人MDROs主动监测培养主动监测培养 鼻拭子鼻拭子 MRSA 肛拭子肛拭子 ESBLs 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2022-7-10Dr.HU Bijie74医院感染的组合预防医院感染的组合预防ICU需要重点防范的医院感染需要重点防范的医院感染 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAP 插管相关的血流感染插管相关的血流感染CA-BSI 插管相关的尿路感染插管相关的尿路感染CA-UTI 多重耐药菌感染多重耐药菌感染MDROs 医院感染暴发医院感染暴发outbreak20

32、22-7-10Dr.HU Bijie76美国目前推行的美国目前推行的预防预防VAP bundle 床头抬高至少床头抬高至少30度度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时小时Oral care 深静脉血栓预防深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis

33、 插管气囊上方分泌物的吸引（？）插管气囊上方分泌物的吸引（？）2022-7-10Dr.HU Bijie77预防预防CR-BSI： bundle 留置导管术时最大无菌屏障留置导管术时最大无菌屏障Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis 尽量使用锁骨下静脉部位穿刺尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice 严格执行手卫生规则严格执行手卫生规则HAND HYGIENE 每天评估是否需要继续留置导管每天评估是否需要继续留置导管 抗菌导管抗菌导管Antibiotic-coated or antisept

34、ic- impregnated catheter 插管后的护理插管后的护理Post-insertion care2022-7-10Dr.HU Bijie78洗必泰洗浴洗必泰洗浴洗必泰对于洗必泰对于鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌的控制的控制Impact of 4% Chlorhexidine (CHG) Whole-Body Washing on Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii (ACBA) Skin Colonisation-Patients in a MICU All patients daily whole-body disinfectio

35、n with CHG Of 320 patients at admission, 55(17%)ACBA-positive skin swabs Prevalence of ACBA skin colonisation among remaining patients was 5.5% at 24h and 1% at 48h (P=0.002,OR:2.4) ACBA-BSIs decreased from 4.6 to 0.6 per 100 patients (P0.001;OR:7.6) Daily whole-body CHG disinfection significantly r

36、educed ACBA skin colonisation and BSIs洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植（显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）、鲍曼等） 减少交叉感染减少交叉感染 降低降低CRBSI的发生率的发生率 减少抗生素的使用减少抗生素的使用2022-7-10Dr.HU Bijie82抗菌药物管理抗菌药物管理Antibiotic Stewardship ID Division Infectious Diseases Specialist Department of Pharmacy Clinical Pharmacist Health admin

37、istration Antibiotic Utilization Review Subcommittee Electronic antibiotic stewardship computerized antimicrobial approval system in a hospital setting Education and interaction Infection control professional抗菌治疗策略抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降阶梯治疗策略（降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略短程治疗

38、策略(short-course therapy) 联合治疗（联合治疗（combination therapy） 优化药动学优化药动学/药效学原则（药效学原则（Optimizing PK/PD principles） 消除定植策略（消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗菌药物管理策略抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies) 指南（指南（Guidelines） 限制处方（限制处方（formulary restriction） 抗生素轮换抗生素轮换(Antibiotic Cycling) 抗生素替

39、换抗生素替换/干预策略干预策略(substitution/intervention）优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy 卫生部将采取一系列措施，进一步加卫生部将采取一系列措施，进一步加强抗菌药物临床应用管理强抗菌药物临床应用管理 制定抗菌药物临床应用管理办法，严格落实抗制定抗菌药物临床应用管理办法，严格落实抗菌药物菌药物分级管理分级管理和处方和处方点评点评制度；制度； 加强抗菌药物临床应用和细菌耐药加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网监测网建设建设，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行动态监测和预

40、警；况进行动态监测和预警； 开展全国抗菌药物临床应用开展全国抗菌药物临床应用专项整治专项整治行动，引行动，引入社会监督机制，加大抗菌药物不合理应用行入社会监督机制，加大抗菌药物不合理应用行为的监督和处理力度；为的监督和处理力度； 继续开展医务人员继续开展医务人员培训培训和公众和公众宣传教育宣传教育工作，工作，提高抗菌药物临床合理应用水平，强化公众合提高抗菌药物临床合理应用水平，强化公众合理使用抗菌药物意识。理使用抗菌药物意识。20112011年上海市医院感染年上海市医院感染质控管理质控管理的工作重点的工作重点 抗菌药物管理抗菌药物管理 进一步规范围术期抗菌药物使用进一步规范围术期抗菌药物使用

41、提高血培养的送检率提高血培养的送检率 多重耐药菌控制多重耐药菌控制 推广推广ICU多重耐药菌的主动培养多重耐药菌的主动培养 加强加强ICU环境消毒环境消毒 CRBSI和和VAP的预防的预防 引入几种新的干预措施引入几种新的干预措施抵御耐药性抵御耐药性今天不采取行动，今天不采取行动，明天就无药可用明天就无药可用！卫生行业科研专项项目卫生行业科研专项项目临床多重耐药菌医院感染预防及控制研究临床多重耐药菌医院感染预防及控制研究主要研究内容主要研究内容 研究不同感染控制方法，包括提高手卫生依从性、环境研究不同感染控制方法，包括提高手卫生依从性、环境清洁、医疗设备和手高频接触物品的表面消毒、隔离、清洁、

42、医疗设备和手高频接触物品的表面消毒、隔离、耐药菌的主动筛查和清除、抗菌药物干预，对降低几种耐药菌的主动筛查和清除、抗菌药物干预，对降低几种重要多重耐药菌在医院内尤其是重要多重耐药菌在医院内尤其是ICU内定植、感染和暴内定植、感染和暴发的效果发的效果 研究抗菌药物干预策略（如轮换策略、替代策略），对研究抗菌药物干预策略（如轮换策略、替代策略），对降低降低ICU内多重耐药菌感染的作用内多重耐药菌感染的作用 研究不同的单一干预技术和组合干预技术，对预防耐药研究不同的单一干预技术和组合干预技术，对预防耐药菌引起的导管相关血流感染（菌引起的导管相关血流感染（CR-BSI）和呼吸机相关肺）和呼吸机相关肺炎

43、（炎（VAP）的作用）的作用 制定我国多重耐药菌医院感染控制操作规程、制定我国多重耐药菌医院感染控制操作规程、ICU环境环境清洁、消毒操作规程和评价指标，研究其在不同地区和清洁、消毒操作规程和评价指标，研究其在不同地区和不同等级医院的可行性和有效性不同等级医院的可行性和有效性 2022-7-10Dr.HU Bijie90欢迎浏览欢迎浏览 上海国际医院感染控制网上论坛上海国际医院感染控制网上论坛（我国最大的（我国最大的医院感染控制医院感染控制交流平台）交流平台）欢迎参加欢迎参加中华预防医学会第中华预防医学会第20次全国医院感染学术年会次全国医院感染学术年会暨第暨第7届届SIFIC-2011年联合会议年联合会议（2011年年5月月2427日，上海）日，上海）