《内科学》复习--上集课件.ppt

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1、124460（37%）36（78%）内科学内科学的授课与重点比例的授课与重点比例重点重点讲授课程讲授课程内科学内科学掌握疾病的重点内容掌握疾病的重点内容疾病疾病临床表现临床表现（症状体征）（症状体征）辅助检查辅助检查诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗呼吸系统疾病呼吸系统疾病复习要点复习要点n上呼吸道定义上呼吸道定义n病因：病毒、细菌病因：病毒、细菌n临床表现：感冒等临床表现：感冒等5种类型各自的表现种类型各自的表现n鉴别诊断：感冒鉴别诊断：感冒流感等流感等n治疗：对症为主治疗：对症为主n预防：预防：1.1.急性上感急性上感呼吸呼吸2.急性气管急性气管- -支气管炎支气管炎n病因：微生物、理化、过

2、敏病因：微生物、理化、过敏n临床表现：咳、痰等临床表现：咳、痰等n鉴别诊断：感冒、流感等鉴别诊断：感冒、流感等n治疗：对症、抗菌治疗：对症、抗菌n预防：预防：呼吸呼吸3.3.肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎n病因：肺炎链球菌病因：肺炎链球菌n病理：病理：4期期n临床表现：急骤、高热、铁锈痰等症状临床表现：急骤、高热、铁锈痰等症状 高热、肺实变、重症体征等高热、肺实变、重症体征等n辅助检查：血白细胞、病原体、辅助检查：血白细胞、病原体、X线线n治疗：抗菌治疗：抗菌首选青霉素首选青霉素G呼吸呼吸4.4.葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎n病因：葡萄球菌病因：葡萄球菌n病理：吸入性、经皮感染的肺炎特点病理：吸入性

3、、经皮感染的肺炎特点n表现：高热、脓痰、毒血症状等表现：高热、脓痰、毒血症状等 肺实变、肺外病灶等肺实变、肺外病灶等n辅检：血白细胞、病原体、辅检：血白细胞、病原体、X线线n治疗：抗菌治疗：抗菌首选先锋、头孢等首选先锋、头孢等呼吸呼吸5.5.肺脓肿肺脓肿n病因：病因：厌氧菌、厌氧菌、需氧菌，吸入、继发、血源性需氧菌，吸入、继发、血源性n病理：感染物病理：感染物阻塞细支气管、小血管阻塞细支气管、小血管 肺化脓性炎症、坏死肺化脓性炎症、坏死肺脓肿等肺脓肿等n临床表现：高热、脓痰、中毒症状等临床表现：高热、脓痰、中毒症状等 体温高、肺实变、空瓮音等体温高、肺实变、空瓮音等n辅助检查：血白细胞辅助检查

4、：血白细胞、核左移、病原体、核左移、病原体 X线线大片浓密模糊影、透亮区等大片浓密模糊影、透亮区等 内镜内镜检查、治疗检查、治疗n鉴别诊断：细菌肺炎、空洞肺结核、肺癌等鉴别诊断：细菌肺炎、空洞肺结核、肺癌等n治疗：抗菌治疗：抗菌首选青霉素首选青霉素，还有林可、克林、甲硝唑等，还有林可、克林、甲硝唑等 引流引流- 手术手术-n预防预防 呼吸呼吸6.6.支气管扩张支气管扩张n病因：支气管病因：支气管-肺组织感染和支气管阻塞肺组织感染和支气管阻塞n病理：分型病理：分型柱状、囊状、不规则柱状、囊状、不规则n临床表现：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺感染临床表现：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺感染 下

5、胸部、背部固定而持久的局限性湿啰音等下胸部、背部固定而持久的局限性湿啰音等n辅助检查：辅助检查： HRCT可直接显像可直接显像n诊断：反复脓痰、反复咯血、诊断：反复脓痰、反复咯血、 HRCT图像图像n鉴别诊断：慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、肺囊肿等鉴别诊断：慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、肺囊肿等n治疗：治疗：控制感染控制感染根据格兰氏染色、痰培养选择抗生素根据格兰氏染色、痰培养选择抗生素 清除气道、体位引流清除气道、体位引流- 手术手术-局限性局限性/大出血而内科治疗无效大出血而内科治疗无效呼吸呼吸7.7.肺结核肺结核- -n流行病学流行病学n病因：结核分支杆菌（类型及生物特性）病因：结核分支

6、杆菌（类型及生物特性）n病理：基本病理改变病理：基本病理改变炎症渗出、增生、干酪样坏死炎症渗出、增生、干酪样坏死 病理过程特点病理过程特点破坏与修复常同时进行破坏与修复常同时进行n临床表现：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、全身中毒症状临床表现：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、全身中毒症状 渗出渗出/干酪样坏死干酪样坏死肺实变征肺实变征 空洞空洞闻支气管呼吸音闻支气管呼吸音 肺纤维条索形成肺纤维条索形成气管移位等气管移位等 胸腔积液胸腔积液-气管移位、叩浊音、呼吸音消气管移位、叩浊音、呼吸音消 失等失等呼吸呼吸7.7.肺结核肺结核- -n诊断：诊断： 临床表现临床表现 X线检查线检查 发现发现早期、微小病变早期、微

7、小病变 确定确定范围、部位、形态、密度、范围、部位、形态、密度、 与周围关系与周围关系 判断判断病变性质、有无活动、有无空洞等病变性质、有无活动、有无空洞等呼吸呼吸7.7.肺结核肺结核- -n痰结核分支杆菌检查痰结核分支杆菌检查 留痰方法留痰方法早晨、夜间、即时痰早晨、夜间、即时痰 痰涂片痰涂片抗酸杆菌抗酸杆菌 痰培养痰培养金标准金标准呼吸呼吸结核菌素试验结核菌素试验与卡介苗的关系与卡介苗的关系 观察方法观察方法时间（时间（48-72h） 特异反应（硬结）平均直径特异反应（硬结）平均直径- 4mm为阴性为阴性 5-9mm为弱阳性为弱阳性 10-19mm为阳性为阳性 20mm/出现水泡、淋巴管炎

8、强阳性出现水泡、淋巴管炎强阳性7.7.肺结核肺结核- -呼吸呼吸7.7.肺结核肺结核- -n诊断程序：诊断程序： 筛选、是否有、有无活动、是否排菌筛选、是否有、有无活动、是否排菌n分类及要点：分类及要点： 原发性原发性哑铃状阴影哑铃状阴影 血行扩散血行扩散-急、亚、慢性急、亚、慢性 继发型继发型浸润、空洞、结核球、干酪肺浸润、空洞、结核球、干酪肺 炎、纤维空洞炎、纤维空洞 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 其他结核其他结核 阴性肺结核：定义，诊断标准阴性肺结核：定义，诊断标准8项中的取舍项中的取舍呼吸呼吸7.7.肺结核肺结核- -n鉴别诊断鉴别诊断n治疗：治疗：n化学治则：早期、规律、全程、适量、联合

9、化学治则：早期、规律、全程、适量、联合n常用药物：联合用药中的主要药物常用药物：联合用药中的主要药物n 对对A群结核菌群结核菌INH、SM、RFP、EMBn 对对B群结核菌群结核菌PZA、RFP、INHn 对对C群结核菌群结核菌RFP、INH呼吸呼吸7.7.肺结核肺结核- -n统一化学治疗方案统一化学治疗方案n初治涂阳：每日初治涂阳：每日-2HRZE/4HR 间隙间隙-2H3R3Z3/4H3R3（每周（每周3次）次）n复治涂阳：每日复治涂阳：每日- 2HRZSE/4-6HRE 间隙间隙- 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3n初治涂阴：每日初治涂阴：每日- 2HRZ/4HR 间隙间隙-2H3

10、R3Z3/4H3R3 呼吸呼吸7.7.肺结核肺结核- -n预防原则预防原则 治愈病人治愈病人 接种卡介苗接种卡介苗 高危人群预防用药高危人群预防用药 个人预防个人预防呼吸呼吸8.8.慢性支气管炎慢性支气管炎- -n定义：见定义：见P60n病因：有害气体、感染等病因：有害气体、感染等n病理：支气管上皮细胞变性、坏死等病理：支气管上皮细胞变性、坏死等n临床表现：临床表现：咳、痰咳、痰、喘，肺部可有干湿、喘，肺部可有干湿 啰音等啰音等nX线：肺纹理增粗、紊乱等线：肺纹理增粗、紊乱等n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断呼吸呼吸治疗：治疗：急性加重期急性加重期控制感染、祛痰镇咳、平喘控制感染、祛痰镇咳、平喘

11、缓解期缓解期戒烟、增强体质、预防感冒等戒烟、增强体质、预防感冒等8.8.慢性支气管炎慢性支气管炎- -呼吸呼吸9.COPD-9.COPD-n定义：定义：气流受限不完全可逆气流受限不完全可逆n病因：吸烟等病因：吸烟等n病理：慢支炎、肺气肿病理：慢支炎、肺气肿n病生：气道阻力病生：气道阻力，气流受限不完全可逆，气流受限不完全可逆 肺组织弹性肺组织弹性，残气量，残气量 弥撒面积弥撒面积，换气功能，换气功能 通气、换气功能通气、换气功能，O2、CO2 呼吸呼吸9.COPD-9.COPD-n临床表现：咳、痰、喘，肺气肿征等临床表现：咳、痰、喘，肺气肿征等n辅助检查：辅助检查：n肺功肺功-FEV1/FVC

12、、FEV1%预计值预计值n血气：血气：nX线线慢支、肺气肿慢支、肺气肿呼吸呼吸9.COPD-9.COPD-n严重程度分级：严重程度分级： 分分 级级 标标 准准 （FEV1/FVC 80%症状）症状）级级 轻轻 FEV180%预计值预计值 级级 中中 50%FEV180%预计值预计值 级级 重重 30%FEV150%预计值预计值 级级 极重极重 FEV130%/50%预计值、呼预计值、呼衰 见P66呼吸呼吸9.COPD-9.COPD-n鉴别诊断：鉴别诊断： 哮喘、支扩、肺结核等哮喘、支扩、肺结核等n并发症：呼衰、气胸、肺心病并发症：呼衰、气胸、肺心病n治疗：治疗：n稳定期稳定期长期家庭吸氧等长

13、期家庭吸氧等n急性加重期急性加重期抗感染、低量吸氧、对症抗感染、低量吸氧、对症n预防：禁烟、加强锻炼等预防：禁烟、加强锻炼等呼吸呼吸10.10.慢性肺心病慢性肺心病- -n定义：慢性肺胸病定义：慢性肺胸病肺结构、功能异常肺结构、功能异常 肺动脉高压肺动脉高压右心肥厚等右心肥厚等n病因：支气管、肺病等病因：支气管、肺病等n机制病理：肺动脉高压形成，机制病理：肺动脉高压形成， 心脏病变和心衰心脏病变和心衰 缺氧和高碳酸血症的影响缺氧和高碳酸血症的影响呼吸呼吸10.肺心病-n临床表现：临床表现：n肺心功能代偿期肺心功能代偿期 症状：咳、痰、喘症状：咳、痰、喘 体征：肺气肿及右心肥厚体征：肺气肿及右心

14、肥厚n肺心功能失代偿期肺心功能失代偿期 症状：呼衰、右心衰症状：呼衰、右心衰 体征：明显发绀、神经体征、右心衰征体征：明显发绀、神经体征、右心衰征呼吸呼吸10.肺心病-n辅助检查：辅助检查：nX线：原病征肺线：原病征肺A高压征右心室增大高压征右心室增大n心电图：右心室肥大心电图：右心室肥大n诊断与鉴别：诊断与鉴别：n治疗：治疗： 急重期急重期控制感染、氧疗、控制心衰等控制感染、氧疗、控制心衰等 缓解期缓解期目的是增强免疫功能、去除诱因等目的是增强免疫功能、去除诱因等n并发症：肺性脑病等并发症：肺性脑病等呼吸呼吸11.11.哮喘哮喘- -n病因和发病机制：不太清楚，过敏体质病因和发病机制：不太清

15、楚，过敏体质n病理：肺及支气管的变化病理：肺及支气管的变化n临床表现：临床表现：n症状症状-发作性有哮鸣音的呼气性呼吸发作性有哮鸣音的呼气性呼吸 困难或发作性胸闷和咳嗽等困难或发作性胸闷和咳嗽等n体征体征广泛哮鸣音等广泛哮鸣音等呼吸呼吸11.11.哮喘哮喘- - n辅助检查辅助检查1.呼吸功能检查呼吸功能检查 通气功能检测（通气功能检测（FEV1、FEV1/FVC%） 支气管激发试验（支气管激发试验（BPT）阳性）阳性 支气管舒张试验（支气管舒张试验（BDT）阳性）阳性 昼夜呼气峰流速（昼夜呼气峰流速（PEF）20%呼吸呼吸11.11.哮喘哮喘- - 2.胸部胸部X线：发作时呈过度通气状态等线

16、：发作时呈过度通气状态等3.特异性变应原检测特异性变应原检测 体外：体外：IgE 体内：皮试、吸入过敏原测试阳性体内：皮试、吸入过敏原测试阳性4.痰：嗜酸性粒细胞较多痰：嗜酸性粒细胞较多呼吸呼吸11.11.哮喘哮喘- - n诊断诊断 诊断标准：典型病例诊断标准：典型病例，不典型病例，不典型病例 分期与分级：分期与分级： 分期分期急性期、非急性期急性期、非急性期 分级分级轻、中、重、危重轻、中、重、危重呼吸呼吸11.11.哮喘哮喘- - n鉴别诊断：左心衰的喘息样呼吸困难等鉴别诊断：左心衰的喘息样呼吸困难等n并发症并发症n治疗：治疗： 1.脱离变应原脱离变应原 2.药物治疗：药物治疗： 缓解哮喘

17、发作的药物：缓解哮喘发作的药物： 2激动剂激动剂-沙丁胺醇等沙丁胺醇等 抗胆碱药抗胆碱药异丙托溴胺异丙托溴胺 茶碱类茶碱类氨茶碱氨茶碱 控制预防发作控制预防发作糖皮质激素、糖皮质激素、LT（白三烯）调节剂（白三烯）调节剂呼吸呼吸11.11.哮喘哮喘- - 3.急性发作期的治疗：急性发作期的治疗： 目的目的缓解气道阻塞、纠正缺氧、缓解气道阻塞、纠正缺氧、 恢复恢复 肺功能、预防恶化、防止并发症肺功能、预防恶化、防止并发症 方法方法按轻中重选择或联合用药按轻中重选择或联合用药4.非急性发作期的治疗：按第非急性发作期的治疗：按第1-5步方法步方法5.免疫疗法：特异（脱敏）、非特异（疫苗）免疫疗法：特

18、异（脱敏）、非特异（疫苗）哮喘的教育管理哮喘的教育管理呼吸呼吸12.肺血栓栓塞症-n定义：肺栓塞（定义：肺栓塞（PE）、）、 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE） 肺梗死（肺梗死（PI） 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）n危险因素：危险因素：DVT、PTEVTEn病理与病生：栓塞，肺血流病理与病生：栓塞，肺血流，多重供，多重供 氧氧，肺梗死，肺梗死，慢性，慢性，肺心病，肺心病呼吸呼吸12.肺血栓栓塞症-n临床表现：临床表现： 常见症状常见症状呼吸困难、胸痛、晕厥、烦呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽、心悸等躁不安、咯血、咳嗽、心悸等 体征体征呼吸急促、发绀、肺有哮鸣音和呼吸急促

19、、发绀、肺有哮鸣音和细湿啰音、心率快、血压下降、细湿啰音、心率快、血压下降、DVT表表现等现等呼吸呼吸12.肺血栓栓塞症-n诊断：疑诊、确诊、求因诊断：疑诊、确诊、求因n临床分型：临床分型： 急性急性PTE大面积、非大面积大面积、非大面积 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压n鉴别诊断：冠心病、肺炎等鉴别诊断：冠心病、肺炎等n治疗：一般处理、溶栓、抗凝、手术等治疗：一般处理、溶栓、抗凝、手术等n预防预防呼吸呼吸13.间质性肺疾病n定义：是一组累及肺间质、肺泡、细支定义：是一组累及肺间质、肺泡、细支气管的肺部弥漫性疾病。气管的肺部弥漫性疾病。n发病机制：肺间质、肺泡、细支气管炎，发病

20、机制：肺间质、肺泡、细支气管炎，最终导致肺纤维化。最终导致肺纤维化。n分类：分类：n诊断：病史诊断：病史职业接触史等职业接触史等 X线线双肺弥漫性阴影双肺弥漫性阴影n治疗治疗呼吸呼吸14.胸腔积液n病因和发病机制病因和发病机制n临床表现：症状、体征临床表现：症状、体征n辅助检查：辅助检查：n胸水检查胸水检查漏、渗液的区别病原体、细胞学等漏、渗液的区别病原体、细胞学等 检查检查n影像学等检查影像学等检查n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n治疗：原发病的治疗，治疗：原发病的治疗， 放水治疗放水治疗 （首（首700ml，后，后1000ml）呼吸呼吸15.肺癌n定义：支气管黏膜定义：支气管黏膜/腺体的恶性

21、肿瘤腺体的恶性肿瘤n病因与机制：可能与吸烟等因素有关病因与机制：可能与吸烟等因素有关n病理与分类：病理与分类：n按解剖分：中央型、周围型按解剖分：中央型、周围型n按组织分：非小细胞肺癌、小细胞癌按组织分：非小细胞肺癌、小细胞癌n临床表现：肺、肺外胸内、胸外转移、临床表现：肺、肺外胸内、胸外转移、 胸外表现胸外表现呼吸呼吸15.肺癌n辅助检查：辅助检查： 影像：中央、周围肺癌影像：中央、周围肺癌X线、线、CT特征特征 病理病理/细胞检查：穿刺、内镜、开胸细胞检查：穿刺、内镜、开胸n诊断：病理诊断：病理/细胞检查细胞检查n鉴别诊断：肺结核等鉴别诊断：肺结核等n治疗：治疗：SCLC化疗化疗/化放疗化

22、放疗 NSCLC手术手术/放疗放疗 呼吸呼吸16.呼吸衰竭-n定义及诊断的血气指标（定义及诊断的血气指标（P141）n病因病因n分类：分类： 按动脉血气分析分：按动脉血气分析分：型、型、型型 按发病时间分：急性、慢性按发病时间分：急性、慢性 按发病机制分：通气性、换气性按发病机制分：通气性、换气性呼吸呼吸16.呼吸衰竭-n发病机制和病生发病机制和病生 O2、CO2的发生机制的发生机制6种情况种情况 O2、CO2对机体的影响对机体的影响 （P142）呼吸呼吸16.呼吸衰竭急性n病因：可致通气病因：可致通气/换气障碍换气障碍/抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 的疾病的疾病n临床表现：呼吸困难、发绀、精神神

23、经临床表现：呼吸困难、发绀、精神神经 症状、循环等系统表现症状、循环等系统表现n诊断：动脉血气分析决定呼吸衰竭类型诊断：动脉血气分析决定呼吸衰竭类型 及酸碱失衡的类型及酸碱失衡的类型 治疗：通畅呼吸道、合理氧疗、机械通气治疗：通畅呼吸道、合理氧疗、机械通气 兴奋呼吸、治疗病因、积极支持兴奋呼吸、治疗病因、积极支持呼吸呼吸16.呼吸衰竭慢性n病因：多因支气管病因：多因支气管-肺疾病肺疾病n临床表现：呼吸困难、精神神经症状、临床表现：呼吸困难、精神神经症状、 循环等系统表现循环等系统表现n诊断：动脉血气分析决定呼吸衰竭类型诊断：动脉血气分析决定呼吸衰竭类型 及酸碱失衡的类型及酸碱失衡的类型 治疗：

24、低度吸氧、机械通气、防抗感染治疗：低度吸氧、机械通气、防抗感染 兴奋呼吸、纠正酸碱兴奋呼吸、纠正酸碱呼吸呼吸循环系统疾病循环系统疾病1.心力衰竭-n定义定义n病因：病因：n基本病因基本病因心肌损害、心脏负荷过重心肌损害、心脏负荷过重n诱因诱因感染、心律失常、血容量增加等感染、心律失常、血容量增加等n病生病生n分类：左、右、全，急、慢，收、舒分类：左、右、全，急、慢，收、舒n心衰分期：心衰分期：A、B、C、D期期n心衰分级：心衰分级：、级级n6分钟步行试验分钟步行试验循环6分钟分钟150、-425、-550m1.心力衰竭慢性心衰n临床表现：临床表现： 慢左衰慢左衰呼吸困难、咳嗽咳痰咯血等呼吸困难

25、、咳嗽咳痰咯血等 肺有湿啰音、心大、肺肺有湿啰音、心大、肺2亢进亢进 舒张期奔马律舒张期奔马律慢右衰慢右衰消化道症状、呼吸困难消化道症状、呼吸困难 水肿、颈水肿、颈V怒张、肝大、右心大怒张、肝大、右心大全心衰全心衰循环1.心力衰竭-慢性心衰n诊断：根据典型症状和体征诊断：根据典型症状和体征n鉴别诊断：与支气管哮喘、肝肾水肿等鉴别诊断：与支气管哮喘、肝肾水肿等n治疗：治疗：n原则原则缓解症状、治疗病因、调节代缓解症状、治疗病因、调节代 偿、减负效应、阻止重塑、降低死亡偿、减负效应、阻止重塑、降低死亡循环1.心力衰竭慢性心衰n治疗措施治疗措施病因治疗病因治疗一般治疗一般治疗休息、控钠休息、控钠药物

26、治疗药物治疗 利尿剂利尿剂氯噻嗪、袢利尿剂、保钾利尿剂氯噻嗪、袢利尿剂、保钾利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，A期用）期用）-卡托普利等卡托普利等 血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB）-坎地沙坦等坎地沙坦等 正性肌力药正性肌力药洋地黄类（地高辛等）洋地黄类（地高辛等） 受体阻滞剂受体阻滞剂卡维地洛等卡维地洛等 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂螺内酯等螺内酯等 血管扩张剂血管扩张剂硝普钠等硝普钠等 循环1.心力衰竭-慢性心衰n分期用药原则分期用药原则按心衰分期按心衰分期- A期：积极治疗高危因素期：积极治疗高危因素 B期：治期：治A ACEI /

27、受体阻滞剂受体阻滞剂 C期及期及D期：按期：按NYHA分级治疗分级治疗按心功能按心功能NYHA分级治疗分级治疗- 级：控制危险因素，级：控制危险因素， ACEI 级：级： ACEI，利尿剂，利尿剂，受体阻滞剂，可受体阻滞剂，可/不用地高辛不用地高辛 级：级： 级方法地高辛级方法地高辛 级：级： ACEI，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂等，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂等循环1.心力衰竭-慢性心衰n其他：其他： 舒张性舒张性心力衰竭：心力衰竭： 了解定义、治疗原则了解定义、治疗原则 顽固性心力衰竭：顽固性心力衰竭： 了解定义、治疗原则了解定义、治疗原则循环1.心力衰竭-急性心衰n定义定义n病

28、因和发病机制病因和发病机制n临床表现：急性肺水肿表现临床表现：急性肺水肿表现nKillip分级分级 级：无级：无AHF 级：有级：有AHF，中下肺湿啰音、奔马律、，中下肺湿啰音、奔马律、X线肺线肺 淤血淤血 级：严重级：严重AHF、严重肺水肿、满肺湿啰音、严重肺水肿、满肺湿啰音 级：心源性休克级：心源性休克循环1.心力衰竭-急性心衰n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n治疗：治疗： 一般方法一般方法-减少回心血量的措施减少回心血量的措施 吸氧吸氧-高流量高流量 药物药物快速利尿、扩张血管、正性肌快速利尿、扩张血管、正性肌 力、洋地黄力、洋地黄循环n窦性心律失常：过速、过缓窦性心律失常：过速、过缓n房

29、性心律失常：房早、房速、房性心律失常：房早、房速、房扑、房颤房扑、房颤n室心律失常：室心律失常：室早、室速、室早、室速、室扑、室颤室扑、室颤n传导阻滞传导阻滞 房室传导阻滞房室传导阻滞第一、第一、二、三度二、三度 室内传导阻滞室内传导阻滞右束支、左束支右束支、左束支注意：典型表现、心电图特点、治疗原则注意：典型表现、心电图特点、治疗原则循环2.心律失常-n定义定义n临床表现：判断方法临床表现：判断方法n初级心肺复苏：初级心肺复苏：循环3.心脏骤停与心脏性猝死-按压与通气比例为按压与通气比例为30：23-5cm胸骨下半部，胸骨下半部，两乳头中间两乳头中间n高级心肺复苏高级心肺复苏 通气供氧：目的

30、、方法、氧浓度、潮气通气供氧：目的、方法、氧浓度、潮气量量 电除颤等电除颤等 药物治疗：肾上腺素等药物治疗：肾上腺素等 复苏后的处理：复苏后的处理： 两维两维循环、呼吸循环、呼吸 两防两防缺氧和脑水肿、肾衰缺氧和脑水肿、肾衰循环3.心脏骤停与心脏性猝死-n定义：定义：140/90mmHgn分类：分类：1、2、3级级n病因与机制：可能病因与机制：可能n病理：血管内皮功能障碍是最早、最重病理：血管内皮功能障碍是最早、最重 要的血管损害要的血管损害 心、脑、肾、视网膜病变心、脑、肾、视网膜病变循环3.高血压-n临床表现临床表现 一般表现一般表现 恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压 顽固性高血压顽固

31、性高血压 并发症：危象、脑病、脑血管病并发症：危象、脑病、脑血管病心衰、慢性肾衰、主动脉夹层心衰、慢性肾衰、主动脉夹层 辅助检查：常规、特殊辅助检查：常规、特殊循环3.高血压-n诊断：血压测量值诊断：血压测量值n鉴别诊断：原发与继发（鉴别诊断：原发与继发（6种）种）n预后：预后： 危险分层危险分层P257 表表3-6-2 心血管危险因素心血管危险因素年龄、吸烟、胆固醇等年龄、吸烟、胆固醇等 用于分层的靶器官损害用于分层的靶器官损害左心室肥厚等左心室肥厚等 用于分层的并发症用于分层的并发症心绞痛等心绞痛等循环3.高血压-n治疗治疗n目的：减少患者心、脑血管病的发生率目的：减少患者心、脑血管病的发

32、生率 和死亡率。和死亡率。n原则：改善生活行为、原则：改善生活行为、 确定降压治疗对象、确定降压治疗对象、 控制好目标值、控制好目标值、 控制心血管危险因素控制心血管危险因素循环3.高血压-n降压药物治疗：降压药物治疗：五类药物：五类药物：受体阻滞剂、钙通道阻滞受体阻滞剂、钙通道阻滞 剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧 张素张素受体阻滞剂受体阻滞剂掌握药物特性：降压机制、效果、适应掌握药物特性：降压机制、效果、适应证、禁忌证（证、禁忌证（P259-260）用药方案：无并发症者可单独用药方案：无并发症者可单独/联合用联合用 噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、 受体阻滞

33、剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI 和和ARB，小剂量开始，逐步增量。，小剂量开始，逐步增量。循环3.高血压-3.高血压-n有并发症的降压治疗：有并发症的降压治疗：并发症病名：并发症病名：脑血管病脑血管病降压目的：防止再发生脑卒中降压目的：防止再发生脑卒中降压要求：缓慢、平稳、尽量不减少脑降压要求：缓慢、平稳、尽量不减少脑血流量、小剂量开始血流量、小剂量开始药物选择：药物选择：ARB、CCB（长效）、（长效）、ACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂循环3.高血压-并发症病名：并发症病名：冠心病冠心病降压目的：对梗死者预防心室重构降压目的：对梗死者预防心室重构降压要求：长效、减少血压波动、控制降压要求：长

34、效、减少血压波动、控制 24h血压（尤其清晨）血压（尤其清晨）药物选择：药物选择： 稳定型心绞痛稳定型心绞痛-受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、CCB （长效）（长效） 心肌梗死心肌梗死 ACEI、 受体阻滞剂受体阻滞剂循环3.高血压-并发症病名：并发症病名：心力衰竭心力衰竭降压目的：降低后负荷预防心衰降压目的：降低后负荷预防心衰降压要求：小剂量开始降压要求：小剂量开始药物选择：药物选择： 无症状心衰无症状心衰- ACEI 、受体阻滞剂受体阻滞剂 有症状心衰有症状心衰利尿剂、利尿剂、ACEI、 受体受体 阻滞剂联合阻滞剂联合循环3.高血压-并发症病名：并发症病名：慢性肾衰竭慢性肾衰竭降压目的：

35、延缓肾功能恶化，预防心脑降压目的：延缓肾功能恶化，预防心脑并发症并发症降压要求：常需要降压要求：常需要3种以上药物联合，种以上药物联合，注意肾功变化注意肾功变化药物选择：药物选择： ACEI、ARB等等 循环3.高血压-并发症病名：并发症病名：糖尿病糖尿病降压目的：减轻和延缓糖尿病肾病进展，降压目的：减轻和延缓糖尿病肾病进展，改善血糖控制改善血糖控制降压要求：在改善生活行为基础上，需降压要求：在改善生活行为基础上，需要要2种以上降压药联合，从小剂量开始种以上降压药联合，从小剂量开始药物选择：药物选择： ACEI 、ARB、CCB（长效）（长效）并发症病名：顽固性高血压并发症病名：顽固性高血压循

36、环3.高血压-n高血压急症高血压急症n定义：短期（数小时定义：短期（数小时/数天），血压数天），血压 200/130，伴重要器官严重功能障碍，伴重要器官严重功能障碍 或不可逆损害或不可逆损害n治疗原则：迅速降压、降压适度、合理用药治疗原则：迅速降压、降压适度、合理用药 循环4.动脉粥样硬化-n定义：定义：，共同特点是动脉管壁增厚变，共同特点是动脉管壁增厚变 硬、失去弹性、管腔狭窄硬、失去弹性、管腔狭窄n病因：危险因素病因：危险因素血脂异常等血脂异常等n病理：相继出现脂质点和条纹、粥样和病理：相继出现脂质点和条纹、粥样和 纤维粥样斑块、复合病变纤维粥样斑块、复合病变n分期和分类：无症状期分期和分

37、类：无症状期/亚临床期、缺血亚临床期、缺血 期、坏死期、纤维化期期、坏死期、纤维化期循环4.动脉粥样硬化-n临床表现：主动脉粥样硬化等各自表现临床表现：主动脉粥样硬化等各自表现n防治：防治：一般措施一般措施药物治疗药物治疗 调整血脂、抗血小板、溶栓和抗凝调整血脂、抗血小板、溶栓和抗凝介入介入/手术治疗手术治疗循环5.冠心病心绞痛 稳定型心绞痛稳定型心绞痛n定义：是在冠状动脉严重狭窄基础上，定义：是在冠状动脉严重狭窄基础上， 心肌负荷增加，引起心肌急剧心肌负荷增加，引起心肌急剧 的、暂时的缺血与缺氧的临床的、暂时的缺血与缺氧的临床 综合征。综合征。n机制：心绞痛疼痛感觉机制：心绞痛疼痛感觉循环5

38、.冠心病-心绞痛n临床表现：临床表现： 症状：心绞痛的特点症状：心绞痛的特点部位、性质、部位、性质、 诱诱 因、持续时间、缓解方式因、持续时间、缓解方式体征：心率、血压、表情等体征：心率、血压、表情等n辅助检查：辅助检查： 心电图特点心电图特点ST-T 心电图负荷试验的阳性标准心电图负荷试验的阳性标准循环5.冠心病-心绞痛n心绞痛严重程度分级心绞痛严重程度分级（加拿大心血管学会）（加拿大心血管学会） 级：一般体力活动不受限制级：一般体力活动不受限制 级：一般体力活动轻度受限级：一般体力活动轻度受限 级：一般体力活动明显受限级：一般体力活动明显受限 级：轻微活动级：轻微活动/休息也发生心绞痛休息

39、也发生心绞痛循环5.冠心病-心绞痛n鉴别诊断：鉴别诊断： 急性心肌梗死急性心肌梗死 其他心脏病的心绞痛：主其他心脏病的心绞痛：主A瓣狭窄等瓣狭窄等 肋间神经痛肋间神经痛 食管炎等消化病食管炎等消化病循环5.冠心病-心绞痛n治疗：治疗：原则：改善冠状动脉血供、降低心肌耗氧、同原则：改善冠状动脉血供、降低心肌耗氧、同时治疗动脉硬化时治疗动脉硬化发作时的治疗：休息、硝酸甘油等发作时的治疗：休息、硝酸甘油等缓解期的治疗：缓解期的治疗： 生活调理：避免诱因、调节饮食、禁绝生活调理：避免诱因、调节饮食、禁绝 烟酒、减轻负担烟酒、减轻负担 药物治疗：用作用持久的抗心绞痛药药物治疗：用作用持久的抗心绞痛药 其

40、他治疗：介入、手术其他治疗：介入、手术循环5.冠心病-心绞痛 非稳定型心绞痛非稳定型心绞痛n定义：稳定型以外各种心绞痛的统称定义：稳定型以外各种心绞痛的统称n机制：冠脉内不稳定斑块发生病理改变机制：冠脉内不稳定斑块发生病理改变n临床表现：心绞痛频、重、长，硝酸类临床表现：心绞痛频、重、长，硝酸类 药作用差等药作用差等 分组：低危、中危、高危（分组：低危、中危、高危（P282）循环5.冠心病-心绞痛 非稳定型心绞痛非稳定型心绞痛n治疗：治疗： 一般处理：卧床、心电监视、吸氧等一般处理：卧床、心电监视、吸氧等 缓解疼痛：改变硝酸类药的用法，缓解疼痛：改变硝酸类药的用法， 加用钙通道治滞剂等加用钙通

41、道治滞剂等 抗凝：阿司匹林等抗凝：阿司匹林等 其他：冠脉造影和介入治疗其他：冠脉造影和介入治疗循环5.冠心病心肌梗死n病因和机制：应激、饱餐、活动、休克等病因和机制：应激、饱餐、活动、休克等n病理：病理：冠状动脉病变：冠状动脉病变： *一般是管腔闭塞一般是管腔闭塞 *各冠脉闭塞所致心梗部位各冠脉闭塞所致心梗部位心肌病变：坏死心肌病变：坏死溶解溶解肉芽组织形成等肉芽组织形成等循环5.冠心病心肌梗死n病生：泵衰竭病生：泵衰竭-级级n临床表现：临床表现： 症状：先兆、心前区疼痛、恐惧、发热等症状：先兆、心前区疼痛、恐惧、发热等 体征：心率快、心律失常、低血压体征：心率快、心律失常、低血压/休克休克

42、心衰的体征等心衰的体征等 心电图：心电图：ST段抬高性段抬高性MI的特点的特点 图形变化、部位图形变化、部位 其他检查：其他检查：心肌酶（肌酸激酶同功酶）心肌酶（肌酸激酶同功酶） 和肌钙蛋白等测定、和肌钙蛋白等测定、 PET等等循环5.冠心病心肌梗死n诊断：典型症状、体征、心电图、实验诊断：典型症状、体征、心电图、实验n鉴别：心绞痛鉴别：心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓、主动脉夹层、急性肺栓 塞、急腹症等塞、急腹症等n并发症：乳突肌功能失调并发症：乳突肌功能失调/ /断裂等断裂等n治疗：治疗：原则原则恢复心肌灌注恢复心肌灌注（3030溶栓溶栓/90/90介入）介入）及时处理心律失常、泵衰竭和并发症

43、，防猝及时处理心律失常、泵衰竭和并发症，防猝 死，死，循环5.冠心病心肌梗死n监护、一般治疗、止痛监护、一般治疗、止痛n再罐心肌：再罐心肌： 介入（介入（PCI）：时间，适应证）：时间，适应证 溶栓：适应证、禁忌证、常用药物溶栓：适应证、禁忌证、常用药物 紧急主紧急主A冠脉旁路移植术（搭桥）冠脉旁路移植术（搭桥） 其他处理：心律失常、休克、心衰其他处理：心律失常、休克、心衰 右心梗、非右心梗、非ST段心梗、恢复期等段心梗、恢复期等循环5.冠心病的介入诊断和治疗冠状动脉造影：管腔直径减少冠状动脉造影：管腔直径减少 有意义（有意义（50%70%） 严重影响供血（严重影响供血（70%75%） 冠状动

44、脉狭窄的冠状动脉狭窄的TIMI分级分级 0（无血流）、（无血流）、经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：）： PTCA、支架植入、支架植入 适应证、手术前后处理适应证、手术前后处理循环6.心脏瓣膜病-n最常受累的瓣膜最常受累的瓣膜二尖瓣、主动脉瓣二尖瓣、主动脉瓣n病因：风心病等病因：风心病等n病生：瓣膜口狭窄程度（二、主），各瓣膜各种病生：瓣膜口狭窄程度（二、主），各瓣膜各种不同性质病变导致不同的结果。不同性质病变导致不同的结果。n表现：（二、主）症状、体征表现：（二、主）症状、体征n辅助检查：辅助检查：X线、心电图、超声心动图、导管等线、心电图、超声心动图、导管等n诊断和鉴别

45、诊断诊断和鉴别诊断n并发症：房颤、心衰等并发症：房颤、心衰等n治疗：一般治疗、并发症处理、介入、手术等治疗：一般治疗、并发症处理、介入、手术等循环7.感染性心内膜炎（自体）n病因：链球菌、葡萄球菌等病因：链球菌、葡萄球菌等n表现：发热、心脏杂音、皮肤黏膜体征、表现：发热、心脏杂音、皮肤黏膜体征、A栓塞表现、栓塞表现、脾大及贫血等。脾大及贫血等。n并发症：心衰、化脓性心包炎等并发症：心衰、化脓性心包炎等n辅助检查：尿、血常规、免疫检查、血培养等。辅助检查：尿、血常规、免疫检查、血培养等。n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗：抗生素治疗原则治疗：抗生素治疗原则早、充分、早、充分、V给药为给药为 主

46、，病原微生物不明白主，病原微生物不明白-广谱、明白广谱、明白-选择敏感选择敏感 的抗生素的抗生素n预防：手术时间有预防的措施预防：手术时间有预防的措施 循环8.心肌病心肌病-n定义：心肌病、扩张型心肌病、定义：心肌病、扩张型心肌病、n 肥厚型心肌病肥厚型心肌病n病理特点病理特点n临床表现：临床表现：n扩张型心肌病扩张型心肌病-充血性心衰表现等充血性心衰表现等n肥厚型心肌病肥厚型心肌病-左室流出道狭窄表现等左室流出道狭窄表现等循环8.心肌病心肌病-n辅助检查：辅助检查： 项目项目 扩张型扩张型 肥厚型肥厚型 X线线 心胸比心胸比50% 心衰时增大心衰时增大 心电图心电图 各种心律失常各种心律失常

47、 左室大、左室大、ST-T等等 超声心动图超声心动图 心腔大、收缩差心腔大、收缩差 室间隔非对称肥厚室间隔非对称肥厚 心血管影心血管影 心腔大、收缩差等心腔大、收缩差等 左室变形等左室变形等 心肌活检心肌活检 细胞肥厚变性等细胞肥厚变性等 细胞畸形肥厚等细胞畸形肥厚等 循环8.心肌病心肌病治疗原则治疗原则n扩张型扩张型-治疗心衰和心律失常等治疗心衰和心律失常等n肥厚型肥厚型-迟缓肥厚心肌、防止心动过速、迟缓肥厚心肌、防止心动过速、 维持窦性心律、减轻左室流出道狭窄等维持窦性心律、减轻左室流出道狭窄等循环9.心包疾病心包疾病- 急性心包炎急性心包炎n定义定义n病因：多种原因病因：多种原因n病理病

48、生：病理病生： 纤维蛋白性、渗出性，积液纤维蛋白性、渗出性，积液-100ml3L 炎性变化、粘连、增厚、缩窄、心脏压塞炎性变化、粘连、增厚、缩窄、心脏压塞循环9.心包疾病心包疾病-急性心包炎急性心包炎n临床表现临床表现：纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎心前区疼痛心前区疼痛 心包摩擦音心包摩擦音渗出性心包炎渗出性心包炎呼吸困难呼吸困难 心脏大、搏动弱、心音远等心脏大、搏动弱、心音远等心脏压塞心脏压塞心率快、血压低、脉压小、心率快、血压低、脉压小、 静脉压高、休克等静脉压高、休克等循环9.心包疾病心包疾病-急性心包炎急性心包炎n辅助检查：辅助检查：n超声心动图：超声心动图：M型型液性暗区液性暗区n

49、NRI：可显示液体的量、分布、性质：可显示液体的量、分布、性质n心包穿刺液检查：生物、生化、细胞心包穿刺液检查：生物、生化、细胞n诊断和鉴别诊断：各种心包炎的特点诊断和鉴别诊断：各种心包炎的特点n治疗：治因、抽水等治疗：治因、抽水等循环 消化消化消化系统疾病消化系统疾病1.胃食管反流病胃食管反流病n病因与发病机制：抗反流病因与发病机制：抗反流 反流反流n病理：病理：Barrett食管等食管等n表现：烧心、反流、胸痛、吞咽困难等表现：烧心、反流、胸痛、吞咽困难等n并发症：食管狭窄、出血等并发症：食管狭窄、出血等n辅检：内镜等辅检：内镜等n诊断：典型症状、内镜等诊断：典型症状、内镜等n治疗：一般治

50、疗治疗：一般治疗减少反流的措施减少反流的措施 药物治疗药物治疗促胃动力药、抑酸药等促胃动力药、抑酸药等酸酸 消化消化2.急性胃炎急性胃炎n病因与发病机制：药物、应激、酒病因与发病机制：药物、应激、酒n表现：上腹痛、出血等表现：上腹痛、出血等n辅检：内镜等辅检：内镜等n诊断：典型症状、内镜诊断：典型症状、内镜n治疗：治疗原发病及去因治疗：治疗原发病及去因 抑酸药、黏膜保护剂等抑酸药、黏膜保护剂等 消化消化3.慢性胃炎慢性胃炎-1病因：病因：HP感染等感染等病理：病理： 特征：炎症、萎缩、肠化生特征：炎症、萎缩、肠化生 萎缩的两种类型萎缩的两种类型非化生性萎缩、化生性萎缩非化生性萎缩、化生性萎缩n