8d解决问题的指引.ppt

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2、间变暗房间变暗符号符号: :与门与门AND GATE或门或门OR GATE圖表圖表A.6 A.6 故障樹示例故障樹示例: “: “壓力容器爆炸壓力容器爆炸”壓力容器不能正常工作安全 X X 有故障X X 安裝錯誤安全 X X 未開啟壓力開關未開啟壓縮機工作正常裝滿了水壓力太高壓力過高引起壓力容器爆炸環境條件不可接受引起的壓力容器爆炸該容器要求的使用條件太高以致引起故障壓力容器爆炸 X = 事件 D = 相關性和 D31D41D11D2和D5根由根由 Root Cause为什麽为什麽? ?为什麽为什麽? ?为什麽为什麽? ?为什麽为什麽? ?为什麽为什麽? ?答案：答案：真正原因真正原因十分接近真相的原因十分接近真相的原因表面原因表面原因看到的现象看到的现象過程措施目的在于依次減少嚴重程度、過程措施目的在于依次減少嚴重程度、發生頻度與檢測水平等級。應考慮下列類型的措施：發生頻度與檢測水平等級。應考慮下列類型的措施： 要減少考慮的措施完成嚴重程度改變設計(例：几何材料)消除失效模式發生頻度改變設計或過程防止原因，或減少其發生率檢測水平增加或改進控制措施/方法(例如：增加上游控制措施以免除下游檢測，進行更好的測試，對計划的測試增加設備)改善在失效模式發生前檢測失效模式或檢測原因的能力