广东省社会工作优秀案例评选活动案例申报表.doc

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1、附件3材料提交模板：案例申报表、案例进度报告表、案例总结报告表、案例文章撰写指引、案例实地监测申请表、案例变更申请表、案例顺延申请表广东省社会工作优秀案例评选活动案例申报表案例名称申报社工1姓名身份证号性别政治面貌学历专业手机号码电子邮箱社会工作者职业水平证书等级助理社会工作师中级社会工作师社会工作者职业水平证书签发年份 年工作单位名称工作单位地址本人郑重承诺所提交所有材料真实，本人无违反社会工作伦理或职业道德情况，无违法犯罪记录。如案例通过初审，将持续跟进开展服务，并配合提交工作记录等相关资料，配合监测方开展过程评估。于完成服务总结评估工作后15个工作日内，提交案例总结报告及撰写完整案例文章

2、，配合开展案例宣传工作。如因不可抗力因素需要中止服务或者工作单位发生变更，将提前一个月向项目办提交申请资料。承诺人： （签字） 年 月 日申报社工2姓名身份证号性别政治面貌学历专业手机号码电子邮箱社会工作者职业水平证书等级助理社会工作师中级社会工作师社会工作者职业水平证书签发年份 年工作单位名称 工作单位地址本人郑重承诺所提交所有材料真实，本人无违反社会工作伦理或职业道德情况，无违法犯罪记录。如案例通过初审，将持续跟进开展服务，并配合提交工作记录等相关资料，配合监测方开展过程评估。于完成服务总结评估工作后15个工作日内，提交案例总结报告及撰写完整案例文章，配合开展案例宣传工作。如因不可抗力因素

3、需要中止服务或者工作单位发生变更，将提前一个月向项目办提交申请资料。承诺人： （签字） 年 月 日所申报案例类型（请打）个案 小组 社区所申报案例领域（请打）儿童社会工作 青少年社会工作 老年社会工作妇女社会工作 残疾人社会工作 矫正社会工作优抚安置社会工作 社会救助社会工作 家庭社会工作学校社会工作 社区社会工作 医务社会工作其他_所申报案例服务区域 省 市 县（区） 镇（街） 村（社区）案例背景介绍案例分析预估问题分析需求分析案例服务计划服务理论模式服务目标介入策略服务程序与进度安排所在单位意见经审核，材料信息真实，同意参与广东省社会工作优秀案例申报，如评选工作需要，我单位愿意配合开展案例

4、监测、宣传等相关工作。（单位公章）单位负责人（签名）： 联系电话： 年 月 日 承接单位初审意见专家评审意见广东省民政厅意见注：1、请填写所申报案例真实信息。2、同一社工提交案例不超过2个，同一单位所提交案例不超过3个（以上限额含2019年成功申请顺延的案例；如提交案例超过以上数量，则按提交时间顺序依次列入资格初审，超出限额的案例不列入资格初审）。3、为保障服务对象权益，社工提交案例照片、视频等材料需经服务对象同意或已做了特殊处理，可用于新闻宣传。广东省社会工作优秀案例评选活动案例进度报告案例编号案例名称报告日期报告人本次报告是关于以下时限期间的服务进度年 月 日 至 年 月 日服务内容记录服

5、务经验及反思服务困难及对策注：1、进度报告自列入监测当月起每月底提交，且每月仅需提交1次。2、请按照案例进展情况详尽、如实填写进度报告。3、社工可提交照片、视频、原始记录等作为报告附件，但照片、视频及原始记录应征得服务对象同意或做出妥善处理，确保可以用于新闻宣传。广东省社会工作优秀案例评选活动案例总结报告案例编号案例名称服务结束日期报告日期服务成效评估方法服务成效服务经验及反思服务效益性服务示范性服务创新性所在单位意见经审核，所提交案例总结材料信息真实，同意提交。（单位公章）单位负责人（签名）： 联系电话： 年 月 日 注：1、完成服务的案例，应于服务结束后15个工作日内向项目办递交案例总结报

6、告及撰写完整的案例文章（一式五份）。2、社工须对提交的文字、照片、视频真实性负责，同时确保提供的所有材料可用于新闻宣传推广。广东省社会工作优秀案例评选活动案例文章撰写指引（对于未提交案例文章或提交案例文章不符合要求的案例，将取消评选资格）一、格式要求社会工作案例文章正文结构如下：1.个案工作案例由背景介绍、分析预估（包括问题分析、需求分析等）、服务计划（包括服务理论模式、服务目标、服务策略、服务程序等）、服务计划实施过程（正文中应重点描述服务如何开展，详细的工作记录、对话等文本可作为附件）、总结评估和专业反思六个部分构成。2.小组工作案例由背景介绍、分析预估（包括问题分析、需求分析等）、服务计

7、划（包括小组理念、小组目标、小组性质、对象、时间、小组程序等）、服务计划实施过程（正文中应重点描述服务如何开展，详细的工作记录、对话等文本可作为附件）、总结评估和专业反思六个部分构成。3.社区工作案例由背景介绍、分析预估、服务计划（包括服务理论模式、服务目标、服务策略、服务程序等）、服务计划实施过程（正文中应重点描述服务如何开展，详细的工作记录等文本可作为附件）、总结评估和专业反思六个部分构成。二、文字要求1.文章应署真实姓名，并在姓名下方注明作者个人信息（含性别、技术职称、学位及研究方向）、单位部门全称、地址、电话及邮编。作者应为案例申报人，署名人数不超过2人，正文字数在5000字左右。2.

8、涉及社会工作服务主体和客体的术语统一使用“社会工作者”和“服务对象”的表述，不使用“社工”、“工作者”、“工作员”、“辅导员”、“咨询者”、“案主”、“工作对象”、“当事人”等表述。3.对于服务对象的姓名、住址、单位等涉及隐私的内容，应注意保密并作技术性处理。4.文章布局和字体格式如下：（1）文章题目：华文中宋3号加粗，居中。（2）作者：楷体_GB2312，小四，居中。作者个人信息：楷体_GB2312，五号，居中）（3）单位：宋体小四。（4）标题及格式：一、*（一级标题：首行不空格，华文中宋，四号）（二）*（二级标题：首行不空格，黑体，小四）1.*（三级标题：首行空两格，楷体_GB2312，小

9、四）（1）*（四级标题：首行空两格，宋体，小四）（5）正文：宋体，11号，行间距1.25倍。（6）参考文献：黑体，小四，居中。文献细目：宋体，小五，数字和字母为 Times New Roman。（7） 图、表字号为黑体，10号，居中。文章中图表都从1重新编号，如表1、图1。广东省社会工作优秀案例评选活动案例实地监测申请表案例编号案例名称预计服务结束时间年 月 日服务对象是否可以接受面谈R可接受 不可接受实地监测具体地址其他需要说明的事项（如可接受面谈时间、注意事项等）注：1、仅服务对象可以参加面谈的案例需要填写提交此表格，对不能安排服务对象参加面谈的案例，原则上不进行实地监测；2、监测单位将根

10、据专家组行程抽选部分案例进行实地监测。广东省评选社会工作优秀案例评选活动案例变更申请表案例编号案例名称申请人姓名申请日期变更事项（请打）社工 社工就职单位 变更情况变更原因注：1、当出现社工或社工所在单位变更时需要提交表格。2、如出现社工或单位变更，案例原申报社工应提前一个月提交案例变更申请表并提交变更后社工及单位情况登记表。3、社工变更还需提交变更后社工社会工作职业水平证书复印件。广东省社会工作优秀案例评选活动变更后社工及单位情况登记表案例编号案例名称变更后申报社工1姓名身份证号性别政治面貌学历专业手机号码电子邮箱社会工作者职业水平证书等级助理社会工作师中级社会工作师社会工作者职业水平证书签

11、发年份 年工作单位名称工作单位地址本人郑重承诺所提交所有材料真实，本人无违反社会工作伦理或职业道德情况，无违法犯罪记录。本人将持续跟进开展服务，并配合提交工作记录等相关资料，配合监测方开展过程评估。于完成服务总结评估工作后15个工作日内，提交案例总结报告及撰写完整案例文章，配合开展案例宣传工作。如因不可抗力因素需要中止服务或者工作单位发生变更，将提前一个月向项目办提交申请资料。承诺人： （签字） 年 月 日变更后申报社工2（如无，请删除）姓名身份证号性别政治面貌学历专业手机号码电子邮箱社会工作者职业水平证书等级助理社会工作师中级社会工作师社会工作者职业水平证书签发年份 年工作单位名称 工作单位

12、地址本人郑重承诺所提交所有材料真实，本人无违反社会工作伦理或职业道德情况，无违法犯罪记录。本人将持续跟进开展服务，并配合提交工作记录等相关资料，配合监测方开展过程评估。于完成服务总结评估工作后15个工作日内，提交案例总结报告及撰写完整案例文章，配合开展案例宣传工作。如因不可抗力因素需要中止服务或者工作单位发生变更，将提前一个月向项目办提交申请资料。承诺人： （签字） 年 月 日变更后社工所在单位意见经审核，材料信息真实，同意案例申报社工/单位变更。（单位公章）单位负责人（签名）： 联系电话： 年 月 日 广东省社会工作优秀案例评选活动案例顺延申请表案例编号案例名称预计结案日期年 月 日申请人申请日期年 月 日注： 1、若案例不能在2020年9月20日前在线提交案例总结报告表和完整的案例文章，并递交纸质材料，需提前向项目办递交此申请表；2、填写此申请表后，社工所申报案例将自动顺延参加2021年度广东省社会工作优秀案例评选；3、申请顺延参与下一年度评选的案例，每月需按照监测要求提交进度报告，并配合项目办开展的实地监测工作；4、如未在2020年9月20日前递交结案材料，也未按时提交案例延期申请表，视为退出评选活动。- 13 -