eicu宋甲妞护理查房(4月).ppt

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1、病史概要病史概要 EICU+05EICU+05床床 宋甲妞宋甲妞 男男 77 77岁岁 住院号住院号660407660407 入院时间：入院时间：20152015年年4 4月月1212日日 21 21：2525 主诉：主诉：( (代）头痛代）头痛2 2小时余。小时余。 现病史：现病史：2 2小时余前患者无明显诱因出现头痛、头晕小时余前患者无明显诱因出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物（具体量不详，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物（具体量不详），继而出现意识不清，呼之尚能应，呼），继而出现意识不清，呼之尚能应，呼120120，由，由3939号站转入我院。号站转入我院。 既往史：既往史：

2、1 1、“支气管炎支气管炎”病史病史1010余年；余年； 2 2、“高血压病高血压病”病史病史6 6年，血压最年，血压最高高160/100mmHg160/100mmHg，规律口服，规律口服“卡托普利卡托普利”治疗治疗，诉血压控制可。，诉血压控制可。 辅助检查：辅助检查： 1. 1.心电图：窦性心律，心电图：窦性心律，I I度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。 2.CT 2.CT：右侧额顶叶脑出血，部分溃入蛛网：右侧额顶叶脑出血，部分溃入蛛网膜下腔。膜下腔。 体格检查：体格检查： 1.1.头部：双眼睑无水肿，结膜无充血，眼头部：双眼睑无水肿，结膜无充血，眼 球活动度检查不能配合，双侧巩膜无黄染，球活

3、动度检查不能配合，双侧巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径双瞳孔等大等圆，直径2.5mm2.5mm，对光反射迟，对光反射迟钝。鼻唇沟双侧对称，伸舌检查不能配合。钝。鼻唇沟双侧对称，伸舌检查不能配合。 2.2.肌力检查：四肢肌力检查不能配合，肌肌力检查：四肢肌力检查不能配合，肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。性。 诊断：诊断：1.1.右侧额顶叶脑出血；右侧额顶叶脑出血； 2. 2.高血压病；高血压病； 3. 3.支气管炎。支气管炎。辅助检查辅助检查0 04 4月月1212日日0 04 4月月1 14 4日日0 04 4月月1 17 7日日检验结果检验结

4、果药敏结果（04.25）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 代码代码抗生素抗生素英文名英文名结果结果MICMICmmmmAMKAMK阿米卡星阿米卡星耐药耐药6464AMSAMS氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦耐药耐药32/1632/16CAZCAZ头孢他啶头孢他啶(Ceftazidime)(Ceftazidime)耐药耐药3232CIPCIP环丙沙星环丙沙星(Ciprofloxacin)(Ciprofloxacin) 耐药耐药44CPSCPS头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦( (舒普深舒普深) ) 耐药耐药64/3264/32CTXCTX头孢噻肟头孢噻肟(Cefotaxime)(Cefotaxime

5、)耐药耐药6464FEPFEP头孢吡肟头孢吡肟(Cefepime)(Cefepime)耐药耐药3232GENGEN庆大霉素庆大霉素耐药耐药1616IPMIPM亚胺培南亚胺培南( (泰能泰能)(Imipenem)(Imipenem)耐药耐药1616LEVLEV左氧氟沙星左氧氟沙星中介中介4 4MIMI美满霉素美满霉素敏感敏感44MRPMRP美罗培南美罗培南耐药耐药1616PBPB多粘菌素多粘菌素B B敏感敏感22PIPPIP哌拉西林哌拉西林(Piperacillin)(Piperacillin)耐药耐药128128PTZPTZ哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦耐药耐药128/4128/4SX

6、TSXT复方磺胺复方磺胺(Trimethoprim/Sulfamethoxazole)(Trimethoprim/Sulfamethoxazole)敏感敏感2/382/38TETTET四环素四环素耐药耐药1616 诊疗过程（一）诊疗过程（一）4 4月月1313日日00:10-03:35 00:10-03:35 在全身麻醉下行在全身麻醉下行“脑内血肿清除术脑内血肿清除术+ +颅骨修补术颅骨修补术”，带回气，带回气管插管及硬膜下引流管、皮下血肿引流管管插管及硬膜下引流管、皮下血肿引流管各一根，给予呼吸机辅助通气；各一根，给予呼吸机辅助通气；4 4月月1414日日16:0016:00行气管切开术，呼

7、吸机辅行气管切开术，呼吸机辅助通气；助通气；4 4月月1515日日16:30-0416:30-04月月1818日日08:1508:15停呼吸机停呼吸机辅助通气辅助通气，经气切口氧气吸入；经气切口氧气吸入；诊疗过程（二）诊疗过程（二）4 4月月1515日日18:0018:00拔除硬膜下引流管、皮下血拔除硬膜下引流管、皮下血肿引流管；肿引流管；4 4月月1818日始：肠内营养日始：肠内营养？腹泻腹泻？4 4月月2323日口唇部创面请皮肤科杨莉主治医日口唇部创面请皮肤科杨莉主治医师会诊后考虑：单纯性病毒性疱疹。师会诊后考虑：单纯性病毒性疱疹。4 4月月2424日请呼吸科贾金广主任医师会诊后日请呼吸科

8、贾金广主任医师会诊后认为患者血象偏高，结合胸部认为患者血象偏高，结合胸部CTCT考虑肺部考虑肺部感染，建议更换抗生素。感染，建议更换抗生素。治疗治疗原则原则护理护理要点要点思考思考问题问题外科手术外科手术降低颅内压降低颅内压对症及营养对症及营养预防并发症预防并发症 治疗原则治疗原则1.1.手术治疗：根据病情、出血部位和医疗条件、家属意愿而定手术治疗：根据病情、出血部位和医疗条件、家属意愿而定 丘脑、基底节出血，中等量出血（壳核出血丘脑、基底节出血，中等量出血（壳核出血30ml30ml，丘脑出，丘脑出血血15ml15ml）在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿）在合适时机选择微创穿刺血肿清

9、除术或小骨窗血肿清除术，及时清除血肿。大量出血或脑疝形成者，多需外科行清除术，及时清除血肿。大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿清除术，以挽救生命。去骨瓣减压血肿清除术，以挽救生命。 小脑出血，易形成脑疝，出血量小脑出血，易形成脑疝，出血量10ml10ml，或直径，或直径3cm3cm，或合，或合并脑积水，应尽快手术治疗。并脑积水，应尽快手术治疗。 脑叶出血，高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危脑叶出血，高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，多行内科保守治疗。及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，多行内科保守治疗。 脑室出血，轻型的部分脑室出

10、血可行内科保守治疗；重症全脑室出血，轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 出血部位、手术时间出血部位、手术时间 生命的质量生命的质量2 2. .降低颅内压：脱水利尿药降低颅内压：脱水利尿药甘露醇、甘油果糖、甘露醇、甘油果糖、呋塞米、托拉塞米、白蛋白等；液体管理；过度呋塞米、托拉塞米、白蛋白等；液体管理；过度换气等。换气等。3 3. .对症治疗：营养神经、促醒、对症治疗：营养神经、促醒、改善脑代谢、改善脑代谢、抗抗感染等。感染等。4.4.营养支持：肠内、肠外营养。营养支持：肠内、肠外营养

11、。5 5. .并发症的预防和治疗：颅内再出血、肺炎、压并发症的预防和治疗：颅内再出血、肺炎、压疮、感染等。疮、感染等。 护理要点护理要点（一）术后各种管道的护理：（一）术后各种管道的护理：胃管、尿管、中心静胃管、尿管、中心静脉管、有创动脉留置管，脉管、有创动脉留置管，尤其是脑部管道尤其是脑部管道、气切、气切套管。套管。（二）并发症的（二）并发症的预防及预防及护理：护理： 1. 1.脑部：术后再出血；脑部：术后再出血； 2. 2.肺部：坠积性肺炎、呼吸机相关性肺炎等；肺部：坠积性肺炎、呼吸机相关性肺炎等； 3. 3.皮肤：压疮（发热、腹泻、肥胖）、病毒感染皮肤：压疮（发热、腹泻、肥胖）、病毒感染

12、等等（一）脑外科术后脑部各种管道的护理 拔管指征：拔管指征： 1.1.脑脊液性状好转（生化检查）；脑脊液性状好转（生化检查）； 2.2.脑室引流管引流液颜色逐渐转为橙黄色脑室引流管引流液颜色逐渐转为橙黄色或清亮；或清亮； 3.3.硬膜下、硬膜外引流管引流液硬膜下、硬膜外引流管引流液50ml/d50ml/d； 4.4.患者神志意识、临床症状等改变；患者神志意识、临床症状等改变； 5.5.拔管前试行夹闭或抬高引流袋拔管前试行夹闭或抬高引流袋24h24h，患者，患者无颅内压增高征象无颅内压增高征象 （二）并发症的预防（二）并发症的预防脑部脑部 预防再次脑出血：预防再次脑出血： 1 1、血压控制适度，

13、避免血管痉挛破裂、血压控制适度，避免血管痉挛破裂 2 2、镇静镇痛适当，减免自身不适因素、镇静镇痛适当，减免自身不适因素 3 3、外界环境舒适，减少不良刺激、外界环境舒适，减少不良刺激 4 4、病情观察密切，及早识别出血先兆、病情观察密切，及早识别出血先兆 1.1.易发时间：易发时间：一般在术后一般在术后2424小时内小时内 2.2.引流液的改变：引流液的改变：若术后脑脊液中有大量鲜血若术后脑脊液中有大量鲜血或术后脑脊液的颜色逐渐加深，提示颅内有出或术后脑脊液的颜色逐渐加深，提示颅内有出血。血。 3.3.颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿、视颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿、视力减退、复视、

14、癫痫样发作等。力减退、复视、癫痫样发作等。再次脑出血？再次脑出血？4.4.生命体征改变生命体征改变(1)(1)脉搏：急性高颅压时可产生缓脉，颅内压增高愈快，缓脉愈明显。脉搏：急性高颅压时可产生缓脉，颅内压增高愈快，缓脉愈明显。(2)(2)呼吸：急性高颅压时，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭时呼吸：急性高颅压时，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭时, ,转为呼吸浅转为呼吸浅、慢而不规则呼吸或叹息样呼吸，最后可突然停止。、慢而不规则呼吸或叹息样呼吸，最后可突然停止。(3)(3)血压：高颅压增高愈快，反射性地引起血压上升愈高，至晚期延髓衰血压：高颅压增高愈快，反射性地引起血压上升愈高，至晚期延髓衰竭时血压下降，出

15、现脑性休克。竭时血压下降，出现脑性休克。(4)(4)意识：因高颅压和脑水肿，可引起不同程度的意识障碍。慢性高颅压意识：因高颅压和脑水肿，可引起不同程度的意识障碍。慢性高颅压可先出现躁动不安，再出现嗜睡至昏迷。高颅压与意识障碍不一定成可先出现躁动不安，再出现嗜睡至昏迷。高颅压与意识障碍不一定成正比，视部位而定，如丘脑下部肿瘤或脑干挫伤意识障碍可很重，颅正比，视部位而定，如丘脑下部肿瘤或脑干挫伤意识障碍可很重，颅内压不一定很高。内压不一定很高。(5)(5)瞳孔：早期忽大忽小或缩小，如一侧散大，光反应消失说明形成颞叶瞳孔：早期忽大忽小或缩小，如一侧散大，光反应消失说明形成颞叶钩回疝。钩回疝。 （二）

16、（二） 并发症的预防并发症的预防肺部肺部1.1.体位：术后体位：术后平卧；平卧；68h68h后后抬高床头抬高床头30453045，；康复期，；康复期功能体位。功能体位。2.2.气道及管道的护理：气道及管道的护理： 化痰：遵医嘱静脉用药、雾化吸入。化痰：遵医嘱静脉用药、雾化吸入。 排痰：勤翻身叩背，保持气道通畅。排痰：勤翻身叩背，保持气道通畅。根据痰根据痰液多少选择吸痰时机，液多少选择吸痰时机，人工负压或纤支镜吸痰，人工负压或纤支镜吸痰，吸痰要彻底，吸痰过程严格执行无菌技术操作。吸痰要彻底，吸痰过程严格执行无菌技术操作。定期做痰培养，定期做痰培养，便于发现感染及时处理便于发现感染及时处理。 气切

17、口定时换药，注意观察周围皮肤有无红气切口定时换药，注意观察周围皮肤有无红肿、及分泌物的量、色、质，及时发现感染异象。肿、及分泌物的量、色、质，及时发现感染异象。 气切套管妥善固定，松紧以插入一指为宜，气切套管妥善固定，松紧以插入一指为宜，避免松动脱管、勒伤或磨损皮肤等。避免松动脱管、勒伤或磨损皮肤等。 吸痰管不可重复使用，吸痰用水、呼吸机管吸痰管不可重复使用，吸痰用水、呼吸机管道定时更换。道定时更换。3 3、环境：、环境：保持室内空气清新，温湿度适宜。每日进保持室内空气清新，温湿度适宜。每日进行空气消毒。地面行空气消毒。地面每日每日使用含氯消毒剂擦使用含氯消毒剂擦试。试。4.4.避免他路感染：

18、做好口腔护理、手卫生等。避免他路感染：做好口腔护理、手卫生等。（二）（二） 并发症的预防并发症的预防皮肤皮肤1.1.皮肤清洁：定时口腔护理、会阴冲洗，必要时行皮肤清洁：定时口腔护理、会阴冲洗，必要时行床上洗头、全身擦浴；床上洗头、全身擦浴；2.2.床单位：保持床单平整、清洁，潮湿、脏污及时床单位：保持床单平整、清洁，潮湿、脏污及时更换。更换。3.3.体位：按时翻身叩背，按摩受压部位皮肤。借用体位：按时翻身叩背，按摩受压部位皮肤。借用软枕、被褥、软垫等进行体位更换，注意保护受软枕、被褥、软垫等进行体位更换，注意保护受压部位。（如平卧位压部位。（如平卧位枕部、肩胛、肘关节、枕部、肩胛、肘关节、骶尾

19、、足跟）骶尾、足跟）4.4.翻身方式：多人协助翻身，借力翻身单，避免拖拉翻身方式：多人协助翻身，借力翻身单，避免拖拉、粗暴。、粗暴。5.5.环境及温度：保持室内温湿度适宜，注意患者有无环境及温度：保持室内温湿度适宜，注意患者有无汗出，及时更换衣被。汗出，及时更换衣被。6.6.合理应用护肤药品：赛肤润合理应用护肤药品：赛肤润骨隆突压红处；压疮骨隆突压红处；压疮粉粉皮肤皱褶处；爽身粉皮肤皱褶处；爽身粉腋窝、背部等多汗处；腋窝、背部等多汗处；食用油食用油口唇干裂处。口唇干裂处。7.7.避免外源性感染：手卫生、空气和环境的消毒等。避免外源性感染：手卫生、空气和环境的消毒等。8.8.腹泻时肛周特别护理腹泻时肛周特别护理肠内营养患者腹肠内营养患者腹泻应怎么办？泻应怎么办？预防术后感染最预防术后感染最重要的是？重要的是？术后再次脑出血术后再次脑出血的指征有哪些？的指征有哪些？