停工申报表范本.doc

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珠海市房屋市政工程复工申报表工程名称地址施工许可证号建设单位施工单位监理单位停工日期申报日期计划复工日期复工时总人数从疫情重点地区返珠人数有疫情重点地区亲友接触史人数序号责任主体自查自纠内容落实情况1制定疫情防控工作预案、建立安全管理制度、建立疫情防控工作组情况2项目经理、总监理工程师、专职安全生产管理人员到岗履职情况3体温检测点设置情况4专门观察室设置情况5实施全封闭管理、建立人员管理台账、落实实名制管理、出入体温检测情况6配发医用口罩数量（配发数量满足施工人员使用需求）7日常清洁和预防性消毒情况（按照预防控制指引要求使用含氯消毒剂等进行清洁消毒）8工人宿舍安排情况（从疫情重点地区返珠或有疫情重点地区接触史员工应隔离14天以上；新进场的员工与经14天观察后的员工宿舍分开设置；每间宿舍不得超过4人）9开展复工前全面安全检查情况10开展复工前全员安全教育、疫情防控教育、新入职工人岗前安全培训情况11深基坑、高支模、脚手架、起重机械等重大危险源的现场管理情况12六个100%施工扬尘防治措施落实情况13其他疫情防控、安全生产检查情况：施工单位意见 项目经理签名： （单位公章） 年 月 日监理单位意见 项目总监签名： （单位公章） 年 月 日建设单位意见 项目负责人签名： （单位公章） 年 月 日建设行政主管部门或安监机构意见 复核小组成员签字： 负责人签字： （单位公章） 年 月 日