肠造口术前定位.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流肠造口术前定位.精品文档.肠造口术前定位 单位：摘要： 给肠造口选择并划定一个位置是每个造口治疗师对病人进行术前宣教时的一个重要责职之一。一个位置选得好、结构做得好的肠造口可以使患者以后的生活过得更有信心、更方便。贴得牢固的袋子、健康的造口周围皮肤和良好的自理能力，这些都是加速患者康复并返回社会的重要因素。由此可见。考虑周全而且认真地进行术前定位是多么重要。本文就造口术前定位的意义、目的、依据及定位方法做一介绍。关键词： 肠造口 术前定位一、肠造口术前定位目的(一)便于自我护理只要患者生活能自理，造口护理最终要患者自己承担。造口位置要方便患者

2、自己护理，如患者无法直接看到造口位置，自我护理无法实现。临床上不提倡原位肛门造口，就是因为患者不能直接看到造口，无法自己完成护理。(二)便于造口用品使用肠造口是排泄粪便的途径，但没有括约肌，粪便排放无法控制，排便没有规律，临床上通过造口袋来管理粪便，如回肠造口者终身离不开造口袋。故造口的位置要便于造口袋的使用，延长造口袋使用时间。(三)预防并发症的发生大部分造口是永久性造口，随着造口手术后时间的延长，造口并发症发生率会上升，其中造口旁疝，造口脱垂等与造口位置有关并发症更为明显，选择合适的造口位置可预防并发症的发生。(四)尊重患者生活习惯造口不应该改变患者的生活习惯，造口者最终要象正常人一样生活

3、，回归社会，术前定位就能尊重患者利益，在不影响治疗的前提下，以患者需要而定位。肠造口者评估造口手术的效果，主要有二个方面，一为原发病是否治愈，这取决于疾病的早期检查、早期诊断、早期治疗；二为造口者自我护理结果，自我护理的好坏，除了主观上取决于造口者对造口护理的认识、造口治疗师对造口者的指导程度、造口用品的质量以外。客观上取决于造口位置是否妥当，造口位置极大地影响了造口者自我护理效果。因为主观上的因素随着手术后时间的延长，患者自我努力和调整、造口治疗师的术后长期随访等能不断完善。而客观上的因素术后很难改变和调整，这主要是指造口本身的位置，除非造口出现严重并发症，否则造口位置不会更改，也就是不良的

4、位置将长期影响造口者自我护理。二、造口定位的依据肠造口的位置依据疾病、手术方法、患者个体差异而决定。不同的疾病造口的目的不同，如低位直肠癌造口是代替原肛门，解决排便的途径，是永久性的。而结肠外伤、结肠梗阻、直肠吻合口漏等造口是为了粪便暂时转流，因为肠腔内平时充满了粪便，粪便含菌量高达1091012/g粪，这些细菌是条件致病菌，肠道细菌平时保持一种平衡，不致病。一旦肠道细菌数量和种类上发生变化时，将可能致病。凡择期大肠手术者,术前进行肠道准备,达到空虚肠腔，抑制常居菌的生长，减少常居菌的数量，减少术后感染等并发症发生。而上述疾病手术往往是急诊，无法进行系统地肠道准备，故肠腔有大量粪便，直接做肠管

5、吻合，术后并发症发生率高，为了确保手术成功，将在病变近端做一造口，可确保手术成功，这种造口是暂时性，一旦原发病好转后，将再次手术恢复肠道的连续性。家族性息肉病、大肠炎性病变等造口解决粪便排泄，手术将整个大肠切除，粪便没有贮存的地方，故直接将回肠末端拉到体外做永久性的造口。手术方式不同，造口位置不同，如低位直肠癌是乙状结肠造口在左下腹，结肠梗阻是横结肠造口在中腹部，家族性息肉病是回肠造口在右下腹。性别、身材、体型、手术次数、职业等不同，造口位置也有差异，造口位置因人而异，合适为准。 三、标准造口位置的特点(一)患者看清楚造口患者取不同体位时都能看清楚造口，尤其是半卧位、坐位、站立位。造口作为患者

6、身体的一个部分，需每日呵护它，假如造口位置太低，肥胖的患者被腹部脂肪堆挡住了视线，患者无法看到造口时，既便患者手术后体力恢复，生活基本自理，造口护理问题将困绕着患者，看不清造口谈何自我护理。患者造口护理任务将落在家人的身上，这样给家人增加了负担，尤其是家庭成员工作、学习比较紧张者，没有空闲的时间照顾患者，患者会失去依靠，造成心理压力，长此以往严重者会造成家庭不和，或者患者将借助于镜子看清自己造口后再护理，通过镜子自我护理难度大，患者外出、居住条件发生变化时，自我护理受影响。镜子中造口方向与实际造口方向相反，患者需要较长的时间去适应。总之，患者看清楚造口是参与自我护理的关键。(二)造口周围皮肤平

7、整造口位于平整皮肤中央，皮肤健康，无凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起。造口处排泄物收集方式是粘贴造口袋，造口袋通过有粘性的底板，能较长时间地固定于身体的某一个位置。大便性状为液体、半固体时会影响粘贴时间，造口周围皮肤的状况，也可影响粘贴时间，皮肤不健康有脱屑、感染等，底板粘性受影响。皮肤有不平整，底板不能紧贴皮肤，粪水易渗漏。避开不健康和不平整流器的皮肤是延长造口袋时间的关键。(三)造口位于腹直肌处造口开口于何处更合适、更科学，应该着眼于手术后并发症的预防。造口是人为在腹壁上开一个口，它是腹壁多了一个薄弱处，随着术后时间的延长，再加上外因有腹内压增高的情况，如慢性咳嗽(尤其是老年慢性支气管炎)、排尿

8、困难(如包茎、前列腺肥大、膀胱结石等)、重体力劳动、经常抬举重物、腹水等，腹腔内活动度大的内脏如小肠、大网膜通过造口的薄弱处突向体外，形成造口旁疝。造口旁疝是造口常见并发症之一，随着患者生存期的延长，造口旁疝的发生率有上升趋势据报道造口旁疝发病率为0100%，造口开口于腹直肌处可预防造口旁疝的发生。腹直肌位于腹前壁正中线的两旁，居腹直肌鞘中，为上宽下窄的带形腹肌，起自耻骨联合和耻骨嵴，肌束向上止于胸骨剑突和第57肋软骨的前面。腹直肌与深层的腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌共同组成腹前外侧肌群，它的作用是保护腹腔脏器及维持腹内压，保持腹腔脏器位置的固定。造口位于腹直肌处，使造口平时处于微微关闭状况，可

9、预防造口脱垂、外界异物进入造口。(四)不影响患者生活习惯生活中每个人穿戴衣服习惯不一样，男性的裤腰带往往扎在平脐或脐以下，女性的裤腰带扎在脐上。胖者喜欢宽松的衣服，瘦者喜欢穿紧身衣服。体力劳动经常弯腰；造口位置宜低一点；久坐者造口位置宜高一点；上肢功能不全或丧失患者的造口位置应适合患者的需要；脊柱侧凸者的造口位置应在凸侧；坐轮椅者的造口位置宜高一点，以便患者能看到；二胡演奏员造口宜放在右下腹。造口不影响系腰带，以裤腰带下方为最适宜。定位时应尊重患者的要求，不改变生活习惯。四、术前定位的意义(一)不同体位皮肤皱褶差异 人体在平卧位时腹部皮肤皱褶最少，一些其他体位能出现的皱褶，在平卧时不一定出现。

10、术前定位时造口治疗师可让患者改变体位，仔细观察腹部皮肤情况，避免造口在皮肤皱褶处。坐位、弯腰时腹部皮肤皱褶多。手术后患者仍是一个社会的人，他(她)应该回归社会，在社会中继续担当不同角色，如果体位的改变会影响造口底板使用时间，那么此造口位置不理想。平卧位时认为最理想造口位置皮肤区域，不等于其它体位时该皮肤区域平整。(二)开腹后解剖结构改变 传统手术过程中术中定造口位置，当腹腔打开后，腹部的解剖结构发生改变，术中造口理想位置与关腹后造口位置差异比较大，术中皮肤暴露有限，造口与切口、切口与底板的关系都难以确定。(三)造口者术中欠交流 若手术用全身麻醉，麻醉后患者意识完全丧失，患者不能告诉术者是否看清

11、造口，术中无法听取患者对造口位置的要求。一切都在盲目中进行，一旦手术结束，造口位置不易更改，不良的造口位置将长期影响患者生活。术前造口定位使患者在术前对造口有认识，避免术中定位存在的不足，可以直接了解患者对造口手术反应，更好地做好心理疏导。五、定位方法(一)预计造口位置：术前1天备皮、洗澡后，患者取平卧位，暴露腹部皮肤，冬天注意保暖。回肠造口或横结肠造口时操作者站在患者右侧，乙状结肠造口时操作者站在患者左侧。腹部造口位置区域为脐向左、右髂前上棘划连线，再由左、右髂前上棘向耻骨划连线联合形成的菱形区为最佳造口位置区。以乙状结肠造口为例，操作者用右手食物和拇指，食指放于患者脐部，拇指放于脐与左髂前

12、上棘连线上，左手食指放于左髂前上棘，拇指也放于脐与左髂前上棘连线上，将脐与左髂上棘连线三等分，取脐和髂前上棘连线中上1/3交界处为预计造口位置。预计造口位置可适用于任何患者，但是预计造口位置不等同于实际造口位置。预计造口位置因人而异，经过调整后才是实际造口位置。(二)实际造口位置：确定预计造口位置后，操作者右手放于患者后背，协助患者慢慢地坐起，取端坐位。操作者左手放于预计造口位置处，在患者取端坐位过程中，腹部能摸到一条纵形收缩肌肉，该肌肉即为腹直肌。确定预计造口在腹直肌上后，用一个直径为2.53.0cm的圆圈红色粘贴纸，贴于预计造口处，这个红色粘贴纸假设为造口。再让患者取半卧位、坐位、站立位、

13、下蹲位观看自己造口，以能看清楚造口为原则，操作者观察造口与不同体位的关系，调整粘贴纸的位置。为了明确造口与周围皮肤、解剖标志之间关系，用10x10cm的透明造口底板模型观察底板与脐、切口、皮肤皱褶、髂前上棘、腰带的关系。在观察过程中上下左右调整粘贴纸位置。确定造口位置后再让患者平卧、坐起、以确定调整后造口与腹直肌的关系。如造口仍在腹直肌处，粘贴纸的位置即为实际造口位置。如造口不在腹直肌上，造口位置还需调整。(三)造口标记：选用耐擦、耐水的油性记号笔在造口处作标记，并记录在病历上。如果定位后患者需洗澡，用3M防水透明敷料保护，洗澡后取下敷料。标记不清者，再用记号笔加深。对用记号笔作的标记用碘洒、

14、洒精常规消毒皮肤或用安尔碘消毒手术区域皮肤，标记处仍留有痕迹，不会消失。也可用美兰注射液，用1ml空针抽美兰0.20.5ml在已确定的实际造口位置处作皮下注射，美兰着色处是造口的标记。术前造口定位标记，供术者术中使用。回肠造口定位与乙状结肠造口相似，只需用同样的方法将在左下腹的乙状造口改定在右下腹回肠造口。横结肠造口一般是袢式造口，位于右上腹，肋缘与腹直肌平行的连线上，大致在肋缘下58cm，旁开脐58cm的位置，周围皮肤平坦。尿路造口位置与回肠造口位置相同。作者对95例肠造口择期手术患者进行肠造口术前定位，有7例(7.37%)预计造口位置与实际造口位置一致。这7例患者均为男性，身高170176

15、cm，体重6575kg。根据体重质量指数体重(kg)/身高(cm)，凡指数24，不论性别均属肥胖症。7例体重质量指数为22.4923.57，属标准体重范围。男性腹直肌比较发达，腹部脂肪堆积比女性少，故腹部皱褶少，预计造口位置与实际造口位置符合可能性大。有88例(92.63%)造口位置需调整，有7例体重80kg的患者之中3例女性在定位时看不见预计造口位置。根据患者必须看清自己的造口位置的原则，将粘贴纸垂直向上调整，直至患者能看清造口为止。3例女性实际造口位置与脐的垂直高度为脐上5.0cm、1.2cm、1.0cm。女性因生育后腹部皮肤比较松驰，体重增加后脂肪堆积在中、下腹部位。造口位置如偏低，造口

16、被脂肪堆挡住，患者看不见造口，只能通过镜子观看，不能自己护理造口，会给家人增加负担。有8例体重45kg，患者平卧位时腹部扁平，腹部皮肤面积小，除解剖标志(如脐、正中线、髂前上棘)外，可使用的皮肤面积有限，故定位时预计造口位置与周围解剖标志的相应关系都发生改变，用透明造口板模型测量时，底板没有调整空间，此时造口位置应偏向内，位于腹直肌处。底板与切口发生矛盾时，手术早期切口处用防水超薄型敷料先贴，然后在敷料上贴底板或将底板剪去1长条，以保证切口与底板有一定距离，拆线后将底板直接贴上就可。10例直肠癌前切除术后复发患者中，原来左侧切口者7例，切口距中线距离最大为1.6cm。第二次手术从原切口进腹，根

17、据手术要求，造口定位时考虑到底板不能贴于切口上，否则会影响底板的粘贴和使用时间，故7例实际造口位置向左、向外调整。3例女性曾行输卵管结扎术，术后下腹部正中线上有一条1.52.0cm横切口，随着年龄和体重增长，切口瘢痕内陷比较明显，故定位时造口向上、向外调整，以避开切口瘢痕。 因为每个人系腰带、穿戴衣服的习惯不一样，定位时要了解患者的习惯，以不影响穿戴为原则。男性一般扎腰带偏低，与脐平。女性一般将腰带扎裤腰以下时，容易出现皱褶，会缩短使用时间，增加患者心理和经济负担。男性如腰带压在底板的上缘，应建议穿背带裤。造口者穿裤子应松宽，避免造口在腰带下，患者的衣服可能压在造口上，其结果会导致造口的外伤或

18、底板的渗漏。患者需同时做肠及尿路造口时，两个造口位置不应在同一平面上，尿路造口应该略高，在右腹直肌处，肠造口在左侧，两个造口之间留有底板粘贴的余地。回肠和结肠双造口时，回肠造口应偏上 。Dorothy认为一些妇女有较大的、下垂的乳房，大而下垂的乳房覆盖了一个适合的位置，或妨碍了患者的视线，定位时取坐位，造口位置应避开下垂的乳房，在乳房下方平坦的腹壁上。下垂乳房影响视力时，定位时戴胸罩能看到造口位置就可。在身体运动期间，可能会引起造口袋的移动，使用时间缩短，造口将造成患者不能继续先前的娱乐活动，比如热衷于高尔夫球社交活动的患者，参加了高尔球俱乐部，患者可能在打高尔夫球时候，摆动身体，造口底板会移

19、动。这不但剥夺患者的运动，而且剥夺患者的社交生活，这可能导致心理挫折和拒绝社交。定位时应摆动身体观察皮肤皱褶。造口定位一般由专职造口治疗师或有经验的护士执行，造口治疗师应主动向医生了解病人病情，患者和家人对疾病治疗和转归掌握程度。定位过程中有特殊性情况，如肥胖者造口位置在脐上；瘦小者造口位置近靠正中线；多次手术者造口位置偏外侧等应术前与医生联系，听取医生意见，定位的依据告诉医生，互相配合。只有造口治疗师的定位得到手术医生的认可，医生在术中才会来采用造口的位置。标准手术造口位置比较确定，而不定型的非标准手术，如急诊手术、剖腹探查术造口位置比较难确定。在急诊或剖腹探查术造口定位中为了方便手术者使用

20、，可同时定2个或者2个以上的位置，如回肠造口和乙状结肠造口、回肠造口和横结肠造口、横结肠造口和乙状结肠造口。手术者视术中情况，任意选择。避免术中盲目定位，也避免术前所定的位置给手术者术中操作带来难度。肠造口位置确定后，患者必须试戴造口袋，评估造口位置安全的程度。由造口治疗师将患者己选择的造口袋，按常规更换造口袋方法示范给患者及家人看，造口袋贴于实际造口位置。造口袋内装有100ml的清水，以增加患者对造口真实感。患者穿上平时喜欢穿的或经常穿的衣服，配戴造口袋1224小时。这个期间，患者象平时一样工作、做家务、外出社交、参加部分运动和娱乐活动等，做一些日常活动和最喜欢做的事，如打高尔夫、打网球等。

21、这期间还一定包括洗澡、睡觉。患者将配戴造口袋后感觉记录下来，尤其是不舒适感觉，1224小时后与造口治疗师沟通，造口治疗师根据患者对造口的描述，再将造口位置作调整。患者试戴造口袋意为着同意接受肠造口手术。如果患者不知道或不接受造口手术，试戴造口袋是行不通的，患者既便贴了造口袋，也不会很好配合。强调手术前定位，可以直接了解患者对造口的要求，使患者术前就能接受造口手术，术后能更好地呵护造口。试戴造口袋结束时，造口治疗师要教会病人排放造口袋内的水，再示范更换造口袋，将更换造口袋过程中注意点告诉患者。通过试戴造口袋患者学会排放排泄物，基本上了解造口袋的更换方法。上海瑞金医院报道，术前造口定位组与未定位组对伤口感染、造口皮肤炎、造口旁疝、造口狭窄、造口坏死、造口脱垂、造口旁感染等并发症比较，发病率定位组为3.85%，未定位组为12.5%。最理想造口定位是术前定位，造口周围平坦，皮肤健康，无皱褶，无皮肤瘢痕，无凹陷，无骨性突起，造口用品适合正确无渗漏。随着人们对横结肠造口的进一步认识，发现结肠管较粗，拉出体外做造口时，造口直径大，底板裁剪过多不利于粘贴，护理困难。另外，横结肠造口位于上腹部，容易影响衣服的穿戴，隐蔽性差。上腹部皮肤皱褶多，患者弯腰次数多后会影响底板的使用时间，故目前暂时性造口由横结肠造口向回肠造口过渡。临床研究发现，暂时性造口以回肠造口优于横结肠造口。