健康管理调查表(系统).doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date健康管理调查表(系统)贵州电力医院干部健康管理项目公司图标XXXX健康管理服务项目个人健康及生方式信息记录表欢迎您加入XX健康管理服务健康评价系统。 我们将尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 希望您真实、准确地填写，以便于我们为您做出客观的评价。 姓名：性别：血型：出生日

2、期： 年 月 日民族：文化程度：职务： 工作单位：婚姻状况：未婚 已婚 离异 丧偶 其他邮编：身份证号码：办公电话：家庭电话：手机：电子邮箱：服务医生姓名： 服务医生电话：通讯地址：目 前 健 康 状 况1、总体来讲，您自觉健康状况是：口非常好 口好 口一般 口差2、您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳3、同一年前相比，您的体重是：口增加 口基本不变 口下降 口不清楚4、在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否 口是5、是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：否 是6、是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常否 是您目前及曾经患有以下何种疾病？ 目前请填 曾经已康复请填 慢性

3、支气管炎肺气肿哮 喘高血压脑出血脑血栓冠心病高血压性心脏病肺心病先心病其它心脏病型糖尿病型糖尿病乳腺癌前列腺癌肺 癌肺结核乳腺增生肝 炎脂肪肝痛 风胆结石手术史/外伤史肾 病过敏史高脂血症高黏血症下肢动脉闭塞多囊卵巢综合症其它 ：如果是高血压患者，您服用降压药物吗？ 是 否 药物名称： 心 电 图 诊 断 房颤 是 否 左心室肥大 是 否 其他 ：如果您是女性，请回答以下问题初潮年龄（岁）：绝经年龄（岁）：结婚年龄（岁）：生每个孩子时您的年龄： 1 2 3 4 5 乳腺癌家族史：1、您的母亲、姐妹及女儿中有多少人曾患乳腺癌？（没有请填0） 个2、您的祖母、外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾

4、患乳腺癌？ 是 否 不知道3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？ 是 否 不知道您做过子宫切除术吗？ 是 否您多长时间做一次乳腺自我检查？ 每月 每隔数月 每年 很少或从未做过距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了？ 少于1年 1年前 2年前 3年前 从未做过您是否在服用雌激素类的药物？ 是 否如是，服用多长时间了（年） 年如果您是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？少于1年 1年前 2年前 3年前 从未做过 前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？ 是 否 不知道2、您的祖父、外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？ 是 否 不知道3

5、、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？ 是 否 不知道家 族 史请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？糖尿病1、父是 否 不知道2、母是 否 不知道3、兄弟姐妹、子女是 否 不知道4、如是，是否有人在40 岁以前？是 否 不知道 5、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）是 否 不知道 6、表兄妹是 否 不知道 冠心病1、父是 否 不知道 2、母是 否 不知道3、如是，是否有人在50 岁以前？是 否 不知道 中 风1、父是 否 不知道 2、母是 否 不知道3、如是，是否有人在60 岁以前？是 否 不知道 高血压1、父是 否 不知道 2、母是 否 不知道3、兄弟姐妹、子女是 否 不知道4

6、、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）是 否 不知道 高脂血症1、父是 否 不知道2、母是 否 不知道骨 折父母及（外）祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折 是 否 不知道肺 癌1、父母、兄弟姐妹、子女是 否 不知道2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）是 否 不知道 肝 癌1、父母、兄弟姐妹、子女是 否 不知道2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）是 否 不知道肥 胖1、父母、兄弟姐妹、子女是 否 不知道2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）是 否 不知道 膳 食您每日主副食比例： 主食为主 主副食各半 主食为辅 副食为主食 物 名 称注

7、：请选用一种最接近您实际食用量及食用次数的表示方法。每次食用量平均食用次数 如不是每天吃面条，但每周2次，在每周一栏填2每天每周每月谷类大 米 类 ， 米饭，米粥，其它两面 粉 制 品 馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它两其 它 粮 谷 小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它两肉类猪肉及制品两牛羊肉及制品两禽肉及制品两鱼及水产品两蛋类及制品个奶及奶制品杯干豆品干豆类：黄豆，绿豆，蚕豆，豌豆等两豆制品：豆腐，豆浆，各种豆制品两新 鲜 蔬 菜两新鲜水果及果汁两咸 菜两糖 两酒 类白酒两啤酒杯葡萄酒两您自己认为您的口味是： 轻 适中 重油炸及多脂类食品食用习惯是：多（5次/周） 中（2-4次/周）

8、 少（0-1次/周）植物油（每月）： 4斤 3-4斤 2-3斤 2斤您常吃早餐吗？ 每天吃 经常吃 偶尔吃 不吃您通常一日吃几餐？ 两餐 三餐 四餐 五餐以上提示：也许您对以上问题中食用量的计算不够准确，没关系；个人健康管理项目的第一步就是要让您掌握适宜自己的科学量化饮食标准。生 活 方 式吸烟情况您现在吸烟吗？如果是请回答第2至5题如果已戒烟请回答第4至9题如果不吸烟请回答8和9题2您平均每天抽多少支香烟？ 支/天3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少 两/月4您是多大年龄开始吸烟的？ 岁5您已经吸烟多少年了？ 年6如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？ 岁7 戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟 支

9、/天8 和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？ 是 否 9 如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：1-2天 3-6天 7天体力活动及锻炼1、工作或日常生活中(8小时)坐着的时间几乎口全部 口多于4小时 口少于4小时 口几乎没有2、近距离(3公里以内)外出您习惯的方式是口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事3、一般情况下，外出办事您在交通上所用的时间大概是多少分钟？口10 口11-30 口31-60 口604、日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动口经常 口有时 口很少 口没有5、您经常参加体育锻炼吗？ 口是 口否（不必回答6-8题）6、如果参加，锻炼类型为：口快步 口跑步

10、口自行车 口舞蹈口上/下楼梯 口球类 口游泳 口其他7、您平均每周锻炼的次数？口2次 口3-4次 口5次8、平均每次锻炼时间是多少分钟？口20 口21-40 口41-60 口60精神及社会因素1、在上一年中，您经历了那些不愉快或不幸的事情吗？（如亲属病逝、离婚、重大疾病、致残等）口是 口否2、和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？口比一年前好多了 口比一年前有所好转 口和一年前一样 口不如一年前 口比一年前差多了3、在过去一个月时间里，您精力充沛吗？ 口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口没有此感觉4、在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间 口比较多时间 口小部分时间 口

11、没有此感觉5、您目前的睡眠状况：口很差 口差 口一般 口良好6、睡眠时间：口6小时 口6-8小时 口8-10小时 口10小时7、您经常熬夜吗？口经常 口偶尔 口很少 口无8、在过去的一年里，由于您的情绪问题（如紧张、急躁、焦虑），在工作或其他活动中是否出现了以下问题？口减少了您的工作或其他时间口没有完成您预期要完成的工作或活动口没有能够像过去那样认真地工作或参加其他活动口没有影响体格补充检查身高： cm体重： kg腰围： cm臀围： cm血压： / mmHg实 验 室 检 查以下内容由服务医生负责填写实验室检测指标检测结果(单位)实验室检测指标检测结果(单位）空腹血糖（Blood glucos

12、e, Glu）糖化血红蛋白(Glycohemoglobin, GHb)总胆固醇 (Total cholesterol)胰岛素Insulin甘油三脂 (Triglycerides, TG)血红蛋白 (Hemoglobin)高密度脂蛋白胆固醇 (HDL cholesterol)极低密度脂蛋白胆固醇 (VLDL cholesterol)低密度脂蛋白胆固醇 (LDL cholesterol)纤维蛋白原Fibrinogen白蛋白 (Albumin, A)脂蛋白 (Lipoprotein )球蛋白 (Globulin, G)前列腺特异性抗原 (Prostate specific antigen)总蛋白 (Total protein, TP)B超检查脂肪肝： 口无 口轻度 口中度 口重度如果您是女性，请做以下检查检查指标检 查 结 果触诊乳房B超检查 乳房X线 常规妇检白带常规检查电子阴道镜阴道脱落细胞检查脱落细胞学盆腔和阴道B超服务医生签字：记录日期： 年 月 日-