曹县城乡居民基本医疗保险意外伤害病人调查表.doc

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【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流曹县城乡居民基本医疗保险意外伤害病人调查表性别年龄联系电话家庭住址就诊医院医疗证号出事地点入院时间意 外伤 害主 要经 过本人或家属签字： 年 月 日证明人签字按手印姓名身份证号联系电话 若有弄虚作假，我们愿承担一切法律责任。行政村意 见 以上情况属实，如有虚假，愿承担法律责任。负责人： （公章） 年 月 日 村卫生室调查人意 见 以上情况属实，如有虚假，愿承担法律责任。村卫生室负责人： （公章） 年 月 日所在乡镇卫生院医保办审核 意见 医保办主任： （公章） 年 月 日 监督员： 年 月 日 人社所负责人： 年 月 日备 注1、 此调查表逐一、认真填写，并写明意外伤害的时间、地点、受伤原因及主要经过。2、 村卫生室、行政村、乡镇或县直、民营医院对意外伤害的参合患者要认真核实、严格把关，并签字加盖公章，防止对不属于补偿的范围进行了补偿，并坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。.精品文档.姓名