中国高血压防治指南(修订版) .doc

《中国高血压防治指南(修订版) .doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国高血压防治指南(修订版) .doc（179页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date中国高血压防治指南(2018年修订版)中国高血压防治指南(2018年修订版) 中国高血压防治指南(2018年修订版)1我国人群高血压流行情况 要点1我国人群高血压流行情况 我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势。 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在差异。 我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率(粗率)近年来

2、有明显提高，但总体仍处于较低的水平，分别达51.6%、45.8%和16.8%。 高钠、低钾膳食，超重和肥胖是我国人群重要的高血压危险因素。 1.1我国人群高血压患病率、发病率及其流行趋势 中国高血压调查最新数据显示1，20122015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%(标化率23.2%)，与19581959年、19791980年、1991年、2002年和2012年进行过的5次全国范围内的高血压抽样调查2相比，虽然各次调查总人数、年龄和诊断标准不完全一致，但患病率总体呈增高的趋势，详见表1。 表1 我国六次高血压患病率调查结果 人群高血压患病率随年龄增加而显著增高，但青年高血压亦值

3、得注意，据20122015年全国调查，1824岁、2534岁、3544岁的青年高血压患病率分别为4.0%、6.1%、15.0%1。男性高于女性，北方高南方低的现象仍存在，但目前差异正在转变，呈现出大中型城市高血压患病率较高的特点，如北京、天津和上海居民的高血压患病率分别为35.9%、34.5%和29.1%1。农村地区居民的高血压患病率增长速度较城市快，20122015年全国调查1结果显示农村地区的患病率(粗率28.8%，标化率23.4%)首次超越了城市地区(粗率26.9%，标化率23.1%)。不同民族间比较，藏族、满族和蒙古族高血压的患病率较汉族人群高，而回、苗、壮、布依族高血压的患病率均低于

4、汉族人群3。 高血压发病率的研究相对较少，一项研究对我国10 525名40岁以上的非高血压患者于19912000年进行了平均8.2年的随访4，研究结果如图1所示，男性和女性的累计高血压发病率分别为28.9%和26.9%，发病率随着年龄的增长而增加。 图1 不同性别和基线年龄组19912000年高血压累计发病率 1.2我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率 高血压患者的知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防治状况的重要评价指标。2015年调查显示，18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%，45.8%和16.8%，较1991年和2002年明显增高(表2)1。20042009年中国

5、慢性病前瞻性研究(CKB研究)5结果显示，高血压控制率低于2002年，这可能与选取人群的方法等有关。 表2 我国四次高血压知晓率、治疗率和控制率(粗率)调查结果 不同人口学特征比较，知晓率、治疗率和控制率均为女性高于男性，城市高血压治疗率显著高于农村6；与我国北方地区相比，南方地区居民高血压患者的知晓率、治疗率和控制率较高7,8；不同民族比较，少数民族居民的高血压治疗率和控制率低于汉族1,9。 1.3我国人群高血压发病重要危险因素 高血压危险因素包括遗传因素、年龄以及多种不良生活方式等多方面。人群中普遍存在危险因素的聚集，随着高血压危险因素聚集的数目和严重程度增加，血压水平呈现升高的趋势，高血

6、压患病风险增大10,11,12,13。 1.3.1高钠、低钾膳食 高钠、低钾膳食是我国人群重要的高血压发病危险因素。INTERSALT研究14发现，研究人群24小时尿钠排泄量中位数增加2.3 g(100 mmol/d)，收缩压(SBP)/舒张压(DBP)中位数平均升高57/24 mmHg。现况调查发现2012年我国18岁及以上居民的平均烹调盐摄入量为10.5 g，虽低于1992年的12.9 g和2002年的12.0 g，但较推荐的盐摄入量水平依旧高75.0%15，且中国人群普遍对钠敏感14,16。 1.3.2超重和肥胖 超重和肥胖显著增加全球人群全因死亡的风险17，同时也是高血压患病的重要危险

7、因素。近年来，我国人群中超重和肥胖的比例明显增加，3564岁中年人的超重率为38.8%，肥胖率为20.2%，其中女性高于男性，城市人群高于农村，北方居民高于南方18。中国成年人超重和肥胖与高血压发病关系的随访研究19结果发现，随着体质指数(BMI)的增加，超重组和肥胖组的高血压发病风险是体重正常组的1.161.28倍。超重和肥胖与高血压患病率关联最显著1。 内脏型肥胖与高血压的关系较为密切，随着内脏脂肪指数的增加，高血压患病风险增加20。此外，内脏型肥胖与代谢综合征密切相关，可导致糖、脂代谢异常21。 1.3.3过量饮酒 过量饮酒包括危险饮酒(男性4160 g，女性2140 g)和有害饮酒(男

8、性60 g以上，女性40 g以上)。我国饮酒人数众多，18岁以上居民饮酒者中有害饮酒率为9.3%15。限制饮酒与血压下降显著相关，酒精摄入量平均减少67%，SBP下降3.31 mmHg，DBP下降2.04 mmHg22。目前有关少量饮酒有利于心血管健康的证据尚不足，相关研究表明，即使对少量饮酒的人而言，减少酒精摄入量也能够改善心血管健康，减少心血管疾病的发病风险23。 1.3.4长期精神紧张 长期精神紧张是高血压患病的危险因素，精神紧张可激活交感神经从而使血压升高24,25。一项包括13个横断面研究和8个前瞻性研究的荟萃分析26，定义精神紧张包括焦虑、担忧、心理压力紧张、愤怒、恐慌或恐惧等，结

9、果显示有精神紧张者发生高血压的风险是正常人群的1.18倍(95%CI：1.021.37)和1.55倍(95%CI：1.241.94)。 1.3.5其他危险因素 除了以上高血压发病危险因素外，其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动，以及糖尿病、血脂异常等。近年来大气污染也备受关注。研究27,28显示，暴露于PM2.5、PM10、SO2和O3等污染物中均伴随高血压的发生风险和心血管疾病的死亡率增加。 2高血压与心血管风险 要点2高血压与心血管风险 血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。 脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心病事件也有明显上升，其他并发症包括心力

10、衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病。 2.1血压与心血管风险的关系 血压水平与心脑血管病发病和死亡风险之间存在密切的因果关系。在对全球61个人群(约100万人，4089岁)的前瞻性观察研究中29，基线血压从115/75 mmHg到185/115 mmHg，平均随访12年，结果发现诊室SBP或DBP与脑卒中、冠心病事件、心血管病死亡的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。SBP每升高20 mmHg或DBP每升高10 mmHg，心、脑血管病发生的风险倍增。 在包括中国13个人群在内的亚太队列研究(APCSC)中30，诊室血压水平与脑卒中、冠心病事件密切相关，而且亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事

11、件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，SBP每升高10 mmHg，亚洲人群的脑卒中与致死性心肌梗死发生风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群分别增加24%与21%。 血压水平与心力衰竭发生也存在因果关系。临床随访资料显示，随着血压水平升高，心力衰竭发生率递增31，心力衰竭和脑卒中是与血压水平关联最密切的两种并发症。长期高血压左心室肥厚心力衰竭构成一条重要的事件链。高血压主要导致射血分数保留的心力衰竭；如果合并冠心病心肌梗死，也可以发生射血分数减低的心力衰竭。 高血压是心房颤动发生的重要原因32。高血压心房颤动脑栓塞构成一条重要的易被忽视的事件链。 长期临床队列随访发现33，随着诊室血

12、压水平升高，终末期肾病(ESRD)的发生率也明显增加。在重度高血压，ESRD发生率是正常血压者的11倍以上，即使血压在正常高值水平也达1.9倍。 诊室血压水平与上述并发症和心血管疾病之间的关系，在动态血压或家庭血压监测研究中也得到了证实34,35。24小时动态血压水平、夜间血压水平和清晨血压水平，与心脑血管病风险的关联甚至更密切、更显著。近年来研究还显示，反映血压水平波动程度的长时血压变异(BPV)也可能与心血管风险相关联35。 2.2我国高血压人群心血管风险的特点 我国人群监测数据显示36，心脑血管疾病死亡占总死亡人数的40%以上，脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50

13、/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍。近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死的发病比值，在我国高血压人群约(58)1，而在西方高血压人群约1137,38,39,40,41。因此，脑卒中仍是我国高血压人群最主要的心血管风险，预防脑卒中是我国治疗高血压的重要目标。 3诊断性评估 诊断性评估的内容包括以下三方面：(1)确立高血压诊断，确定血压水平分级；(2)判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压；(3)寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾

14、病风险程度，指导诊断与治疗。 3.1病史 应全面详细了解患者病史，包括以下内容：(1)家族史：询问患者有无高血压、脑卒中、糖尿病、血脂异常、冠心病或肾脏病的家族史，包括一级亲属发生心脑血管病事件时的年龄。(2)病程：初次发现或诊断高血压的时间、场合、血压最高水平。如已接受降压药治疗，说明既往及目前使用的降压药物种类、剂量、疗效及有无不良反应。(3)症状及既往史：询问目前及既往有无脑卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力衰竭、心房颤动、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。(4)继发性高血压的线索：例如肾炎史或贫血史；肌无力、发作性软瘫等；阵发性头痛、心悸、多汗；打

15、鼾伴有呼吸暂停；是否长期应用升高血压的药物。(5)生活方式：盐、酒及脂肪的摄入量，吸烟状况、体力活动量、体重变化、睡眠习惯等情况。(6)心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度以及有无精神创伤史。 3.2体格检查 仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况。体格检查包括：测量血压(详见3.5血压测量部分)，测量脉率，测量BMI、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏增大(多囊肾)或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。 3.3实验室检查

16、基本项目：血生化(血钾、钠、空腹血糖、血脂、尿酸和肌酐)、血常规、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检)、心电图等。 推荐项目：超声心动图、颈动脉超声、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、血高敏C反应蛋白、尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、眼底、胸部X线摄片、脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI)等。 选择项目：血同型半胱氨酸，对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以选择以下检查项目：血浆肾素活性或肾素浓度、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血或尿儿茶酚胺、肾动脉超声和造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、肾上腺静脉采血以及睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压

17、患者，进行相应的心功能、肾功能和认知功能等检查。 3.4遗传学分析 虽然高血压全基因组关联分析(GWAS)报道了一批与血压水平或高血压相关的基因位点42，但目前临床基因诊断仅适用于Liddle综合征43、糖皮质激素可治性醛固酮增多症44等单基因遗传性高血压。 3.5血压测量 要点3A诊室血压测量步骤 要求受试者安静休息至少5分钟后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平。 推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱血压计将逐步被淘汰。 使用标准规格的袖带(气囊长2226 cm、宽12 cm)，肥胖者或臂围大者(32 cm)应使用大规格气囊袖带。 首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧

18、作为测量的上臂。 测量血压时，应相隔12分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果SBP或DBP的2次读数相差5 mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。 老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应该加测站立位血压。站立位血压在卧位改为站立位后1分钟和3分钟时测量。 在测量血压的同时，应测定脉率。 要点3B各种血压测量方法评价 诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。 有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣高血压及隐蔽性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的诊治45。 动态血压监测可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压

19、等。 家庭血压监测可辅助调整治疗方案。基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。 血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的根本手段和方法。在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压测量和诊室外血压测量，后者包括动态血压监测(ABPM)和家庭血压监测(HBPM)。可提供医疗环境外大量血压数据，其与靶器官损害的关系比诊室血压更为显著，预测心血管风险能力优于诊室血压34,46。 3.5.1诊室血压 由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量，是目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。 使用通过国际标准方案认证(ESH、BHS和

20、AAMI)的上臂式医用电子血压计(电子血压计认证结果可在以下网站查询：http：/www.dableducational.org，http：/www.bhsoc.org/ default.stm)，或者使用符合计量标准的水银柱血压计(将逐步被淘汰)。诊室自助血压测量(automated office blood pressure，AOBP)可以减少白大衣效应，值得进一步研究推广47。具体测量方法见要点3A。如使用水银柱血压计测压，需快速充气，使气囊内压力在桡动脉搏动消失后再升高30 mmHg，然后以恒定速率(2 mmHg/s)缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得DBP读数后，快速放气至

21、零；在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相(第一音)和第时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。SBP读数取柯氏音第时相，DBP读数取柯氏音第时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，取柯氏音第时相(变音)为DBP读数。读取血压数值时，末位数值只能是0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并注意避免末位数偏好。心房颤动患者测量血压时，往往有较长时间的柯氏音听诊间隙，需要多次测量取均值。 3.5.2动态血压监测(ABPM) 使用自动血压测量仪器，测量次数多，无测量者误差，避免白大衣效应，可以测量夜间睡眠期间血压，鉴别白大衣高血压和检测隐

22、蔽性高血压，诊断单纯性夜间高血压(isolated nocturnal hypertension)。目前临床上动态血压监测主要用于：诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压和单纯夜间高血压48；观察异常的血压节律与变异；评估降压疗效、全时间段(包括清晨、睡眠期间)的血压控制。(1)使用经过国际标准方案认证的动态血压监测仪，并定期校准45。(2)通常白天每1520分钟测量1次，晚上睡眠期间每30分钟测量1次。应确保整个24小时期间血压有效监测，每个小时至少有1个血压读数；有效血压读数应达到总监测次数的70%以上，计算白天血压的读数20个，计算夜间血压的读数7个。(3)动态血压监测指标：24小时、白天(清醒

23、活动)、夜间(睡眠)SBP和DBP平均值根据动态血压监测数值。 3.5.3家庭血压监测(HBPM) 由被测量者自我测量，也可由家庭成员协助完成，又称自测血压或家庭血压测量。HBPM可用于评估数日、数周、数月，甚至数年的降压治疗效果和长时血压变异，有助于增强患者健康参与意识，改善患者治疗依从性，适合患者长期血压监测49。随着血压遥测技术和设备的进展，基于互联网的家庭血压远程监测和管理可望成为未来血压管理新模式，但还需要更多的研究提供有效性和费效比证据。 HBPM49,50用于一般高血压患者的血压监测，以便鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压，评价血压长时变异，辅助评价降压疗效，预测心血管

24、风险及预后等。家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器，并对患者进行血压自我测量知识、技能和方案的指导。(1)使用经过国际标准方案认证的上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计、手指血压计、水银柱血压计进行家庭血压监测。电子血压计使用期间应定期校准，每年至少1次。(2)测量方案：对初诊高血压患者或血压不稳定高血压患者，建议每天早晨和晚上测量血压，每次测23遍，取平均值；建议连续测量家庭血压7天，取后6天血压平均值。血压控制平稳且达标者，可每周自测12天血压，早晚各1次；最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。(3)详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不

25、是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。(4)精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压。 3.6评估靶器官损害 在高血压患者中，评估是否有靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容，特别是检出无症状性亚临床靶器官损害。早期检出并及时治疗，亚临床靶器官损害是可以逆转的。提倡因地因人制宜，采用相对简便、费效比适当、易于推广的检查手段，开展亚临床靶器官损害的筛查和防治。 3.6.1心脏 左心室肥厚(LVH)是心血管事件独立的危险因素，常用的检查方法包括心电图、超声心动图。心电图简单易行，可以作为LVH筛查方法，常用指标有：Sokolow-Lyon电压(SV1RV5)和Cornell电压-时间乘积51

26、。超声心动图诊断LVH的敏感性优于心电图，左心室质量指数(LVMI)可用于检出和诊断LVH，LVMI是心血管事件的强预测因子。其他评估高血压心脏损害的方法有：胸部X线检查、运动试验、心脏同位素显像、计算机断层扫描冠状动脉造影(CTA)、心脏磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)、冠状动脉造影等。 3.6.2肾脏 肾脏损害主要表现为血清肌酐升高、估算的肾小球滤过率(eGFR)降低，或尿白蛋白排出量增加。微量白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素52。高血压患者，尤其合并糖尿病时，应定期检查尿白蛋白排泄量，监测24小时尿白蛋白排泄量或尿白蛋白/肌酐比值。eGFR是一项判断肾脏功能简便而

27、敏感的指标，可采用慢性肾脏病流行病学协作组(CKD-EPI)公式 53、肾脏病膳食改善试验(MDRD)公式 54或者我国学者提出的MDRD改良公式55来评估eGFR。血清尿酸水平增高，对心血管风险可能也有一定预测价值56。 3.6.3大血管 颈动脉内膜中层厚度(IMT)可预测心血管事件57，粥样斑块的预测作用强于IMT58。大动脉僵硬度增加预测心血管风险的证据日益增多。脉搏波传导速度(PWV)增快是心血管事件和全因死亡的强预测因子59。颈股PWV(carotid-femoral PWV，cfPWV)是测量大动脉僵硬度的金标准60。踝臂血压指数(ankle-brachial index，ABI)

28、，能有效筛查和诊断外周动脉疾病、预测心血管风险61。 3.6.4眼底 视网膜动脉病变可反映小血管病变情况，高血压伴糖尿病患者的眼底镜检查尤为重要。常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith-Wagener和Barker四级分类法，3级或4级高血压眼底对判断预后有价值62。近来采用的眼底检查新技术，可观察和分析视网膜小血管的重构病变63。 3.6.5脑 头颅MRA或CTA有助于发现脑腔隙性病灶、无症状性脑血管病变(如颅内动脉狭窄、钙化和斑块病变、血管瘤)以及脑白质损害64，但不推荐用于靶器官损害的临床筛查。经颅多普勒超声对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易

29、精神状态量表。 4高血压分类与分层 要点4 高血压定义：在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压(SBP)140 mmHg和(或)舒张压(DBP)90 mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。 根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次。 4.1按血压水平分类 目前我国采用正常血压(SBP120 mmHg和DBP80 mmHg)、正常高值SBP 120139 mmHg和(或)DBP 8089 mmHg和高血压SBP140 mmHg和(或)DBP90 mmHg进行血压水平分类。以上分类适用于18岁以上任何年龄

30、的成年人。 将血压水平120139/8089 mmHg定为正常高值血压，主要根据我国流行病学研究的数据确定。血压水平120139/8089 mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75 mmHg的人群增加1倍以上；而且，血压120129/8084 mmHg和130139/8589 mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者65。 高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，SBP140 mmHg和(或)DBP90 mmHg。SBP140 mmHg和DBP90 mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于1

31、40/90 mmHg，仍应诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级(表3)。ABPM的高血压诊断标准为：平均SBP/DBP 24 h130/80 mmHg；白天135/85 mmHg；夜间120/70 mmHg。HBPM的高血压诊断标准为135/85 mmHg，与诊室血压的140/90 mmHg相对应。 表3 血压水平分类和定义 由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动性，需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于1级、2级高血压。如有条件，应进行24小时动态血压监测或家庭血压监测。 4.2按心血管风险分层 虽然高血压是影响心血管事件发生和预后的独立危险因

32、素，但是并非唯一决定因素，大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管综合风险的评估并分层。高血压患者的心血管综合风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，优化降压治疗方案，确立更合适的血压控制目标和进行患者的综合管理。 本指南仍采用2005与2010年中国高血压指南65,66的分层原则和基本内容，将高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4个层次。根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容作了部分修改(表4，表5)，增加130139/8589 mmHg范围；将心血管危险因素中高同

33、型半胱氨酸血症的诊断标准改为15 mol/L；将心房颤动列入伴发的临床疾病；将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖(空腹与餐后)与糖化血红蛋白的水平诊断。 表4 血压升高患者心血管风险水平分层 表5 影响高血压患者心血管预后的重要因素 5高血压的治疗 5.1高血压的治疗目标 要点5A 高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。 降压治疗的获益主要来自血压降低本身。 在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。 在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管

34、获益。 降压目标：一般高血压患者应降至140/90 mmHg(，A)1,40,67；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至130/80 mmHg(，A)37,38,68,69。 高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险。鉴于高血压是一种心血管综合征，即往往合并有其他心血管危险因素、靶器官损害和临床疾病，应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，决定给予改善生活方式和降压药物的时机与强度；同时干预检出的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。鉴于我国高血压患者的以脑卒中并发症为主仍然没有根本改变的局面36，因此在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略。 基

35、于既往研究的证据2,3,15,40，一般患者血压目标需控制到140/90 mmHg以下，在可耐受和可持续的条件下，其中部分有糖尿病、蛋白尿等的高危患者的血压可控制在130/80 mmHg以下。虽然也有一些证据37,38提示在一些特殊人群中更高或更低的血压目标，但这主要取决于患者对治疗的耐受性和治疗的复杂程度。如果不需采用复杂的治疗方案即可将血压降至更低的水平且患者可以耐受，并不需要改变治疗方案而使血压回升。 治疗方案的选择和应用的强度应权衡长期获益和患者耐受性，避免或减少由于患者耐受不良所导致的停药。对高危和很高危患者采取强化干预措施，以及对无严重合并症的亚临床靶器官损害的患者采取积极干预措施

36、逆转靶器官损害有其合理性，但对于低中危的血压正常高值人群给予降压药物治疗目前尚缺乏以预后终点为研究目标的临床试验证据。 虽然一些研究显示39,70,71，老年高血压患者较一般高血压患者的血压目标更高，但近期的一些研究亚组分析也显示更低的血压目标(SBP130 mmHg)对老年人群有益38，应注意年龄增高并不是设定更高降压目标的充分条件，对于老年患者，医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗耐受性及坚持治疗的可能因素进行评估，综合决定患者的降压目标。 5.2降压治疗策略 要点5B 降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平(

37、，C)。 降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍140/90 mmHg和(或)高于目标血压的患者应启动药物治疗(，A)。 (1)降压治疗的目的： 高血压患者降压治疗的目的是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。较早进行的以舒张期血压(DBP90 mmHg)为入选标准的降压治疗试验显示，DBP每降低5 mmHg(SBP降低10 mmHg)可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%72；稍后进行的单纯收缩期高血压(SBP160 mmHg，DBP90 mmHg)降压治疗试

38、验则显示，SBP每降低10 mmHg(DBP降低4 mmHg)可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%73。近期的SBP强化降压干预试验(SPRINT)、控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)研究也显示强化的血压控制对不同年龄组和(或)合并心肾、糖尿病合并症的患者有益37,38。 (2)降压达标的方式： 将血压降低到目标水平可以显著降低心脑血管并发症的风险。除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可稍快；老年人、病程较长，有合并症且耐受性差的患者，降压速度则可稍慢。FEVER研究

39、亚组分析提示，用药后1个月血压达标者比此后达标者可能进一步降低心血管事件风险。 (3)降压药物治疗的时机： 降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90 mmHg和(或)目标水平的患者应给予药物治疗。高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；中危患者，可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；低危患者，则可对患者进行13个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。 对初诊高血压患者而言，尤其

40、应遵循这一策略，其评估及监测程序见图2。 图2 初诊高血压患者的评估及监测程序 5.3生活方式干预 要点5C 生活方式干预在任何时候对任何高血压患者(包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者)都是合理、有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。 生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定16,74,75,76，所有患者都应采用，主要措施包括： 减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至6 g，增加钾摄入(，B)75,76,77,78,79,80； 合理膳食，平衡膳食(，A)81,82,83,84； 控制体重，使BMI24；腰围：男性90 cm；女性85 cm(，B)85,86,

41、87； 不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟(，C)88,89； 不饮或限制饮酒(，B)22,90,91,92； 增加运动，中等强度；每周47次；每次持续3060分钟(，A)93,94,95； 减轻精神压力，保持心理平衡(a，C)96。 生活方式干预可以降低血压、预防或延迟高血压的发生、降低心血管病风险97,98,99,100。在本指南中，生活方式干预包括提倡健康生活方式，消除不利于身体和心理健康的行为和习惯。生活方式干预应该连续贯穿高血压治疗全过程，必要时联合药物治疗101。具体内容简述如下。 5.3.1减少钠盐摄入，增加钾摄入 钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，适度减少钠盐摄入可有效降低血

42、压76,80。钠盐摄入过多和(或)钾摄入不足，以及钾钠摄入比值较低是我国高血压发病的重要危险因素102,103。 我国居民的膳食中75.8%的钠来自于家庭烹饪用盐，其次为高盐调味品。随着饮食模式的改变，加工食品中的钠盐也将成为重要的钠盐摄入途径104。为了预防高血压和降低高血压患者的血压，钠的摄入量减少至2 400 mg/d(6 g氯化钠)。所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄入量。主要措施包括：(1)减少烹调用盐及含钠高的调味品(包括味精、酱油)；(2)避免或减少含钠盐量较高的加工食品，如咸菜、火腿、各类炒货和腌制品；(3)建议在烹调时尽可能使用定量盐勺，以起到警示的作用。 增加膳食中

43、钾摄入量可降低血压75。主要措施为：(1)增加富钾食物(新鲜蔬菜、水果和豆类)的摄入量；(2)肾功能良好者可选择低钠富钾替代盐。不建议服用钾补充剂(包括药物)来降低血压。肾功能不全者补钾前应咨询医生。 5.3.2合理膳食 合理膳食模式可降低人群高血压、心血管疾病的发病风险81,82,83,84。建议高血压患者和有进展为高血压风险的正常血压者，饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪和胆固醇摄入。DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)饮食富含新鲜蔬菜、水果、低脂(或脱脂)乳制品、禽肉、鱼、大豆和坚果

44、，少糖、含糖饮料和红肉，其饱和脂肪和胆固醇水平低，富含钾镁钙等微量元素、优质蛋白质和纤维素82。在高血压患者中，DASH饮食可分别降低SBP 11.4 mmHg，DBP 5.5 mmHg81，一般人群可降低SBP 6.74 mmHg，DBP 3.54 mmHg，高血压患者控制热量摄入，血压降幅更大82。依从DASH饮食能够有效降低冠心病和脑卒中风险83,84。 5.3.3控制体重 推荐将体重维持在健康范围内(BMI：18.523.9 kg/m2，男性腰围90 cm，女性85 cm)105。建议所有超重和肥胖患者减重。控制体重，包括控制能量摄入、增加体力活动和行为干预。在膳食平衡基础上减少每日总

45、热量摄入，控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料和酒类等)的摄入，适当控制碳水化合物的摄入；提倡进行规律的中等强度的有氧运动、减少久坐时间。此外，行为疗法，如建立节食意识、制定用餐计划、记录摄入食物种类和重量、计算热量等，对减轻体重有一定帮助。对于综合生活方式干预减重效果不理想者，推荐使用药物治疗或手术治疗。对特殊人群，如哺乳期妇女和老年人，应视具体情况采用个体化减重措施106。减重计划应长期坚持，速度因人而异，不可急于求成。建议将目标定为一年内体重减少初始体重的5%10% 107,108。 5.3.4不吸烟 吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟显著增加心血管疾病风

46、险109。戒烟虽不能降低血压110，但戒烟可降低心血管疾病风险89。 戒烟的益处十分肯定。因此，医师应强烈建议并督促高血压患者戒烟。询问每位患者每日吸烟数量及吸烟习惯等，并应用清晰、强烈、个性化方式建议其戒烟；评估吸烟者的戒烟意愿后，帮助吸烟者在12周的准备期后采用突然停止法开始戒烟；指导患者应用戒烟药物对抗戒断症状，如尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶(非处方药)、盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰；对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。 5.3.5限制饮酒 过量饮酒显著增加高血压的发病风险，且其风险随着饮酒量的增加而增加，限制饮酒可使血压降低。建议高血压患者不饮酒。如饮酒，则应少量并选择低度酒，避免饮用高

47、度烈性酒。每日酒精摄入量男性不超过25 g，女性不超过15 g；每周酒精摄入量男性不超过140 g，女性不超过80 g111。白酒、葡萄酒、啤酒摄入量分别少于50 ml、100 ml、300 ml 22。 5.3.6增加运动 运动可以改善血压水平。有氧运动平均降低SBP 3.84 mmHg，DBP 2.58 mmHg95。队列研究发现，高血压患者定期锻炼可降低心血管死亡和全因死亡风险94。因此，建议非高血压人群(为降低高血压发生风险)或高血压患者(为了降低血压)，除日常生活的活动外，每周47天，每天累计3060分钟的中等强度运动(如步行、慢跑、骑自行车、游泳等)112。运动形式可采取有氧、阻抗和伸展等95。以有氧运动为主，无氧运动作为补充。运动强度须因人而异，常用运动时最大心率来评估运动强度，中等强度运动为能达到最大心率最大心率(次/分钟)220年龄的60%70%的运动。高危患者运动前需进行评估。 5.3.7减轻精神压力，保持心理平衡 精神紧张可激活交感神经从而使血压升高24,25。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格、社会孤立和缺乏社会支持等。医生应该对高血压患者进行压力管理，指导患者进行个体化认知行为干预。必要情况下采取心理治疗联合药物治疗缓解焦虑和精神压力，主要适用于焦虑障碍的药物包括苯二氮类(阿普唑仑、劳拉西泮