慢性病申请流程.pdf

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1、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一 、初次认定的申报（一）申报时间：每年 12 月份（25 日之前）接收申报资料。（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27 号窗口；（三）申报资料的内容：1、西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。2、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写），贴本人近期两张一寸免冠照片。3、个人申报病历资料包括： （1）身份证复印件； （2）所申报病种住院病历复印件（近3 年二级以上医院 2 次以上住

2、院资料）；（3）门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊断证明书复印件；（5）相关检查报告单、化验单的复印件。（申报资料要求齐全，否则不予接收）3、注意事项：（1）申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；（2）认定病种以申报的第一病种为准；（3）慢性病补助有效期两年，到期后请及时复审。二复审认定的申报（一） 申报时间：每年 12 月份（25 日前）（二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27 号窗口；（三）申报资料的内容：1、西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。2、认定当年的人员名单复印件一份。3、 耐药性肺结核和慢性活

3、动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。4、注意事项：除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外， 其他慢性病种不需要再报送病历资料。三、申领医疗费用补助的流程(一)补助标准 1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额700 元起付线）70 %；2、补助限额：一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。（限额以当年文件公布标准为准）（二）补助流程单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单， 收集个人当年门诊费用票据和处方统一填写 西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表 和西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总

4、表于次年1-2 月将票据、处方和相应表格报送至经开区政务大厅27 号窗口。（三） 注意事项：1、单位医保经办人收集发票时注意： （1）医院发票需对应处方，药店发票写清楚药名和单价需附费用明细小票（2）检查化验费需附检查化验报告单和发票； （3）必须是当年发生的检查治疗发票。 （4） 个人账户刷卡发票不再报销； （5） 医保报销范围外的费用票据 （如挂号费，担架费等）不予报销。2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表，对填表错误的，将退回重新填写上报。附：20142014 年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准病种病种冠心病冠心病限额限额270

5、02700病种病种糖尿病糖尿病帕金森综合症帕金森综合症高血压期高血压期慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎肺心病肺心病血友病血友病限额限额270027003200320027002700320032004000400040004000慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎27002700高血压期高血压期32003200脑血管病恢复期脑血管病恢复期32003200多耐药肺结核多耐药肺结核精神疾病精神疾病3200320040004000肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期40004000恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期50005000红斑狼疮红斑狼疮白血病白血病500050003200320050005000慢性再生障碍性贫血慢性

6、再生障碍性贫血附：附：门诊慢性病审核鉴定标准1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）（1）具有冠心病引起的临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死；（2）心图检查有心肌梗塞表现；（3）冠状造影提示有50狭窄。2、慢性肺源性心脏病（1）有慢性肺、胸疾病或肺血管病史；（2）有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征；（3）肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：胸部 X 线现：右下肺动脉干扩张，横经15mm，右下肺动脉横经与气管横经比值；右心室增大。心电图：右心室肥厚；肺型 P 波：、aVF 导联中 p。（4）血气分析：动脉血氧分压60mmHg，二氧化碳分压50mmHg

7、。3、原发性高血压（限 50 周岁以上人群）（1）高血压期收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，并具备下列四项中之一者。脑血管意外（不包括腔隙性脑梗塞未遗留肢体、语言障碍者）或高血压脑病；左心衰竭；肾功能衰竭；眼底出血，渗出或视乳头水肿。（2）高血压期收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，并有脑出血（有 CT 报告）。4、脑血管病恢复期（1）既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，临床表现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等；（2）颅 CT 检查阳性结果。5、肝硬化失代偿期（1）有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象；（2）血浆蛋白35gL，A

8、LF2 倍正常值，总胆红素L；（3）B 超、CT 等影像学证实食管、胃底静脉曲张。6、糖尿病合并慢性并发症（1）有糖尿病 3 年以上病史；（2）有慢性并发症的临床表现及相应慢性并发症的检查资料；（3）近 12 月内空腹血糖及餐后血糖检测结果，非同一天检测两次以上。7、慢性肾小球肾炎和肾病综合症慢性肾小球肾炎（1）有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合症临床表现；（2）检测尿蛋白24h 及尿蛋白，两次以上；持续血尿： 尿红细胞5 个或红细胞计数10000 个ml；（3）有半年以上病史及肾活检病理报告。肾病综合症（1）大量蛋白尿（24 小时尿）；明显低蛋白血症（白蛋白30gL）此两项为诊断必需；（2）伴

9、有明显水肿，高血脂症；（3）凡享受门诊血液透析、腹透以及肾移植术后长期服用抗排斥药物的患者不再享受门诊慢性病补助。8、恶性肿瘤晚期近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告。9、精神疾病（1）应有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院住院治疗两次以上（ 23 个月疗程）诊断治疗记录；（2）应有市级以上卫生系统所属二级以上专科医院门诊治疗记录（需二年以上）；（3）出示相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。10、系统性红斑狼疮临床诊断为系统性红斑狼疮的， 提供二年以上门诊诊断或住院治疗病史、 病历、 检验化验单。11、帕金森综合症（1）发病年龄 65 岁以上；（2）CT 有侧脑室旁白质损害；（3）有

10、震颤舞蹈动作，智能减退者。12 慢性活动性肝炎1 有 1 年以上肝炎病史，目前有较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、肝区痛等；2 体征：肝脏肿大，质地中度硬度以上，可有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大；3 实验室检查：近 2 年肝功能具有以下异常项目之一者： （1）ALT50IUL AST50IUL;(2)BIL-T25 molL;(3)AG蛋白电泳球蛋白20%(5)HBV-M: 阳性；4、肝外器官表现，如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合症。13 白血病1 临床表现有贫血、出血倾向、发热、骨痛、肝、脾淋巴结肿大等；2 末梢血涂片发现有原幼细胞；3 骨髓相象符合白血病诊断条件；4 化

11、验室检查幼稚细胞大于20%；5 在三家医院确诊过急性白血病。14 再生障碍性贫血1 临床表现有进行性贫血，出血倾向、发热等；2 血常规呈全血细胞减少；3 白细胞低于正常值下限、 血红蛋白男性120g/L、 女性110g/L,血小板100109/L；4 典型再障的骨髓象或骨髓活检诊断；5 一般抗贫血药物治疗无效。15 血友病1 有家族史者符合 x 性联索性遗传规律；2 有关节、肌肉、深部组织出血，活动过久、用力、创伤或手术后异常出血史；3 实验室检查结果阳性；4 有明确（活动性）出血症状：如关节、肌肉、深部组织出血或实验室检查结果为因子活性检测25%、因子活性检查25%；5 有严重并发症：如关节畸形、假性肿瘤等。必须同时具备 1、2、3、4 项或 1、2、3、5 项。16 多耐性肺结核1 具有肺结核常见临床表现（进行性消瘦，午后低热等）；2 X 线符合结核病改变；3 痰结核菌检查阳性， 结核菌素试验阳性并且痰药敏试验对两种或者两种以上一线抗痨药具耐药性的结核杆菌菌株。西安市职工基本医疗保险慢性病初审表西安市职工基本医疗保险慢性病复审表西安市职工基本医疗保险慢性病申请鉴定表