外地返岗人员排查表(模板).docx

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附件1 公司（工地）疫情摸底排查现场登记表一、外地返岗人员一般情况1.姓名： _2.性别：男 女3.现住址： 4.身份证： 5.职业： _6.联系电话： _ 二、流行病学史(一)接触情况1. 返岗前生活、工作场所是否有发热、咳嗽的病人：是 否2. 返岗前是否接触过患者：是否3. 返岗前是否接触过相关野生动物：是否 (二)农贸市场活动史1.返岗前是否去过农贸市场：是 否2.若您去过,您是农贸市场的：市场从业人员 供货/进货商 消费者 其他(含送饭、找人、途经等)_ (三)现有症状1.发热：是否2.咳嗽：是否3.胸闷：是否4.四肢乏力：是否5.其他：是否 备注：如摸底排查发现返岗前14天内接触过患者和野生动物,以及出现发热、咳嗽、胸闷等症状时请调查员及时反馈给各级防控工作联络员,并联系辖区医院做好相关防控工作。调查者签名：_ 调查时间：_年_月_