肠结核与结核性腹膜炎.pptx

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1、肠结核肠结核(intestinal tuberculosis(intestinal tuberculosis) )是结核分是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染疾病，枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染疾病，是最常见的肺外结核病之一。是最常见的肺外结核病之一。主要主要由人型结核分枝杆菌引起由人型结核分枝杆菌引起。本病一般见于中青年，女性稍多于男本病一般见于中青年，女性稍多于男性性(3:1)(3:1)。病原病原 pathogen 结核杆菌结核杆菌 tubercle bacillustubercle bacillus 人型结核杆菌人型结核杆菌 90%90%以上以上 牛型结核杆菌牛型结核杆菌感染途径感染途

2、径 infectious pathinfectious path 经口感染经口感染 peroralperoral infection infection 主要主要 血行播散血行播散 hematogenoushematogenous sowing sowing 直接蔓延直接蔓延 direct direct extensionextension结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，多在回盲部回盲部引起结核病变，这可能和下列因素有关：肠内容物停留时间长肠内容物停留时间长有丰富的淋巴组有丰富的淋巴组织织经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强、机体免疫功能低下、肠功能紊乱使

3、局部抵抗力削弱时，才会发病。A.直接蔓延B.血行播散C.经口感染D.淋巴结扩散E.以上都不是肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、胃和食管。溃疡溃疡型型：ulcerative type （60%）p受累肠壁淋巴组织出现干酪样坏死、进而形成溃疡，边缘不整，深浅不一，可因慢性穿孔形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘，肠管因纤维组织增生可形成环形狭窄。血管有闭塞性内膜炎，大出血少见。增生型增生型：hyperplastic type（10%）p多局限在盲肠，肠壁局限性增厚变硬，常有瘤样肿块，可引起梗阻。混合型混合型：mixed type

4、（30%）p病理所见是上两型的综合。 溃疡围绕肠周，边缘不规溃疡围绕肠周，边缘不规, , 深浅不一深浅不一 不易出血不易出血 易致肠腔狭窄易致肠腔狭窄 急性穿孔少，慢性穿孔多急性穿孔少，慢性穿孔多 腹腔脓肿、瘘腹腔脓肿、瘘 病变局限于盲肠病变局限于盲肠 大量肉芽组织和纤维组织增生大量肉芽组织和纤维组织增生 渗出型：腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物及黄白色或灰白色小结节，腹腔内浆液纤维蛋白渗出物积聚，粘连型：腹膜、肠系膜明显增厚，肠袢粘连，常出现肠梗阻。干酪型：腹腔内脏器间相互粘连，分隔成内有混浊积液的小房，伴干酪样坏死的组织，形成结核性脓肿，可形成窦道可瘘管。混合型：有两种以上的上述病变并存

5、。A.直肠、乙状结肠 B.降结肠 C.横结肠 D.升结肠 E.回盲部 消化系统表现 digestive features腹痛 abdominal pain 80%-90% 部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛 性质：隐痛或钝痛 规律：进食-腹痛-便后缓解腹泻腹泻 溃疡型主要表现溃疡型主要表现 原因：原因：炎症炎症、溃疡溃疡肠蠕动肠蠕动 性状：性状：糊状便，糊状便，2-4次次/d，无里急后重，无里急后重 便秘便秘 增生型主要表现增生型主要表现腹泻便秘交替腹泻便秘交替 肠功能紊乱表现肠功能紊乱表现 原因原因 主见增生型肠结核主见增生型肠结核 溃疡型并结核性腹膜炎溃疡型并结核性腹膜炎 增厚粘连的肠襻增厚粘

6、连的肠襻 肿大的肠系膜淋巴结肿大的肠系膜淋巴结部位部位 右下腹右下腹性质性质 炎性：质中、固定、压痛炎性：质中、固定、压痛结核毒血症结核毒血症 tuberculous toxinemia 午后发热午后发热 fever 盗盗 汗汗 night sweat 乏乏 力力 fatigue 食欲不振食欲不振 anorexia营养不良营养不良 malnutrition 消瘦消瘦emaciation、贫血、贫血anemia 维生素缺乏、脂肪肝、浮肿维生素缺乏、脂肪肝、浮肿 edema活动性肺结核活动性肺结核 pulmanery tuberculosis 肠系膜淋巴结核肠系膜淋巴结核 tuberculous

7、mesenteric lymphadenitis结核性腹膜炎结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis肠梗阻肠梗阻 obstruction 最常见，主见增生型 原因：原因：肉芽组织增生肉芽组织增生 溃疡瘢痕收缩溃疡瘢痕收缩 肠肠 管管 粘粘 连连 肠出血肠出血 bleeding 少见 肠穿孔肠穿孔 perforation 急性少，慢性多急性少，慢性多腹腔脓肿、瘘腹腔脓肿、瘘病变组织细菌培养或动物接种证实有结核杆菌生长；病变中可找到结核杆菌；镜下见有结核结节以及干酪样变化；手术确实发现病灶、采取肠系膜淋巴结活检，证实有结核病变。临床表现典型者抗结核治疗2周以上有效也可确诊。实验

8、室检查实验室检查 laboratory test血常规：血常规： 贫血，贫血，WBC正常，淋巴细胞正常，淋巴细胞血沉血沉ESR：明显明显结核菌素试验：结核菌素试验：强阳性强阳性粪便检查粪便检查 stool test 常规：糊状、少量常规：糊状、少量WBC、RBC 病原：结核杆菌（病原：结核杆菌（+）TB-PCR检查检查 （+）6.病病原菌诊断原菌诊断腹水涂片找结核菌及其培养阳性率低。腹水涂片找结核菌及其培养阳性率低。腹水、瘘口分泌物、大便粘液、活检组织及脓液行结核腹水、瘘口分泌物、大便粘液、活检组织及脓液行结核杆菌杆菌PCR有助于提高诊断率。有助于提高诊断率。腹水检查腹水检查腹水少量至中等量，

9、草黄色、淡血性或乳糜性。腹水少量至中等量，草黄色、淡血性或乳糜性。 钡餐透视钡餐透视 首选首选 钡剂灌肠钡剂灌肠溃疡型：溃疡型：激惹征象激惹征象跳跃征跳跃征（stierlin sign） 粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状 肠腔狭窄、肠段收缩变形肠腔狭窄、肠段收缩变形增生型：增生型： 肠腔狭窄肠腔狭窄 肠段收缩变形肠段收缩变形 局限盲肠局限盲肠 充充 盈盈 缺缺 损损X X线检查线检查 腹部平片或可发现钙化的肠系膜淋巴结结核。X线钡餐可能发现肠粘连、肠瘘、肠腔外肿块； 肠结核可有钡影跳跃征(stierlin sign)，即病变肠段排空过快充盈不佳而其上下的肠段则充盈良好。

10、 肠结核与克罗恩病均可有“节段性”病变，仅发现鹅卵石征或线样征更提示克罗恩病。 钡灌肠不能了解回肠情况，必要时应行全消化道造影。临床意义：临床意义：有重要诊断价值有重要诊断价值镜下表现：镜下表现：肠粘膜充血、水肿肠粘膜充血、水肿 环绕肠周溃疡环绕肠周溃疡 炎性息肉炎性息肉 肠腔狭窄肠腔狭窄组织学检查：组织学检查：干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿 结核杆结核杆菌菌 。腹腔镜腹腔镜 对伴有渗出型结核性腹膜炎的病例有价值。一般适用于有游离腹水者，对广泛腹膜粘连者属禁忌。腹部腹部B B超超 可以发现少量腹水及行穿刺定位，对腹部包块鉴别也有帮助。 诊断依据诊断依据 diagnosis 病史病史 青壮年有肠外结核

11、，主要肺结核青壮年有肠外结核，主要肺结核 临床表现临床表现 症状症状：腹痛、腹泻、发热、盗汗等腹痛、腹泻、发热、盗汗等 体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻 X X线钡餐检查线钡餐检查 激惹征像激惹征像 回盲部回盲部 充盈缺损充盈缺损 肠腔狭窄等肠腔狭窄等 疑诊患者疑诊患者 抗结核试验治疗抗结核试验治疗 剖剖 腹腹 探探 查查 Crohn Crohn病病 右侧结肠癌右侧结肠癌 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 其他：肠道恶性淋巴瘤等其他：肠道恶性淋巴瘤等 肠结核肠结核 CrohnCrohn病病肠外结核肠外结核 多多有有 多无多无

12、病病 程程 长长 更长更长粪粪TBTB菌菌 （+ +） （- -） X X 线线 回回盲部盲部 回肠未段回肠未段 连连续性分布续性分布 节段性分布节段性分布 激激惹征惹征stierlin sign 线样征线样征string string sign肠瘘、梗阻肠瘘、梗阻 常常见见 更常见更常见抗抗TBTB治疗治疗 有效有效 无效无效病理检查病理检查 干干酪坏死性肉芽肿酪坏死性肉芽肿 非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿 肠结核肠结核 右侧结肠癌右侧结肠癌年龄年龄 40岁以下岁以下 40岁以上岁以上病程病程 较长较长 短，进行性短，进行性肠外结核肠外结核 多有多有 多无多无TBTB毒血症毒血症 有有 无无血

13、血 便便 少见少见 多见多见腹腹 块块 质质中中、固定固定、压痛压痛 坚硬坚硬、结节结节、无压痛无压痛粪粪TBTB菌菌 阳性阳性 阴性阴性X X 线线 可累及回肠可累及回肠 不累及回肠不累及回肠结肠镜结肠镜 干酪样坏死干酪样坏死 癌细胞癌细胞 肠结核肠结核 阿米巴阿米巴、血吸虫病血吸虫病感染史感染史 无无 有有脓血便脓血便 少见少见 多见多见粪病原粪病原 TB菌菌 虫卵虫卵、包囊包囊、滋养体滋养体抗抗TB治疗治疗 有效有效 无效无效 肠结核肠结核 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎部部 位位 回盲部回盲部 直、乙状结肠直、乙状结肠表表 现现 右下腹痛、糊状便右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便左下腹痛

14、、粘液脓血便 无里急后重无里急后重 伴里急后重伴里急后重 肠外结核肠外结核 有有 无无粪粪TBTB菌菌 阳性阳性 阴性阴性X X 线线 激惹征、充盈缺损激惹征、充盈缺损 铅管征铅管征结肠镜结肠镜 环状溃疡环状溃疡 广泛浅小溃疡广泛浅小溃疡 充充盈缺损盈缺损 弥漫颗粒状弥漫颗粒状、 脆脆、易出血、易出血病理学病理学 干酪样坏死干酪样坏死 肠腺隐窝脓肿肠腺隐窝脓肿抗抗TBTB治疗治疗 有效有效 无效无效一般处理一般处理 加强休息和营养，适当用脂肪乳剂和氨基酸静脉内高营养治疗。药物治疗药物治疗 抗结核化疗应取得患者的知情同意书。注意早期、联用、适量、规律和全程应用的原则。药量要足、疗程要长药量要足、

15、疗程要长联合用药：三或四联联合用药：三或四联用药方法：同肺用药方法：同肺TB链霉素链霉素(S)(S)：影响结核菌蛋白合成，主要作用于主要作用于胞外菌。胞外菌。0.75-1.0，im，qd。50岁以上或肾功能减退者用0.5-0.75，im，qd。孕妇慎用。可出现眩晕、耳鸣、耳聋，还可出现皮疹、药物热等过敏反应。异烟肼异烟肼(H)(H)：抑制DNA合成，阻碍细菌细胞壁的合成。用法0.3，qd。大剂量可能出现周围神经炎、中枢神经系统兴奋或抑制，转氨酶升高。可用维生素B6对抗周围神经炎，但可能影响异烟肼疗效。利福平利福平(R)(R)：抑制mRNA合成。用法0.45，qd。可有肝功能损害。吡嗪酰胺吡嗪酰

16、胺(Z)(Z)：杀灭细胞内、酸性环境中的结核菌，用法0.5，tid。可能引起高尿酸血症、关节痛、胃肠不适和肝功能损害。乙胺丁醇乙胺丁醇(E)(E)：抑菌药。25m/kg，qd。不良反应少，大剂量可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点，一般停药可恢复。氨硫脲氨硫脲(T)(T)：用法50mg，bid。不良反应包括胃肠道症状、肝肾损害、骨髓抑制、过敏反应和神经系统症状。利福定利福定(D)(D)：用法0.15，qd，与利福平有交叉耐药。对氨基水杨酸对氨基水杨酸(P)(P)：抑菌药，用法4.0，bid。因常引起胃肠道反应，宜饭后服。对怀疑有耐药菌感染或原发高耐药率地区的初治患者：2SHRZ/4

17、HR、2EHRZ/4HR；对能接受全程督导的初治患者：2HRZ/4H3R3、2HRZ/4H2R2；对经济困难的初治患者：2SHRZ/6HT。对病情轻的患者，可以选用简易方案：2SHR(D)/4HR(D)；6HR、12HP、9HD。短期规律用药后自行停药而复发者，应在严格督导下原方案治疗9个月；用较简易方案或无规律用药而复发者，则需另定方案。完全性肠梗阻完全性肠梗阻急性肠穿孔急性肠穿孔肠瘘内科治疗未能闭合者肠瘘内科治疗未能闭合者大量出血积极抢救不能止血者大量出血积极抢救不能止血者体温过高；营养失调：低于机体需要量；腹痛；腹泻；体液过多（腹水）；有体液不足的危险。 【相关因素】 结核病毒血症。 【

18、主要表现】 常为午后低热，面部潮红。 热型以低热与中等热为最多，约1/3病人有弛张热，少数可呈稽留热。 高热者可伴有明显毒血症状。 【护理目标】 病人体温恢复正常。 能描述出降温的方式。 【护理措施】 高热时嘱卧床休息，减少活动，以保存体力。 给予清淡饮食及补充适当饮料。 提供合适的环境温度及适宜的衣服/盖被。 评估发热的类型及伴随症状。 体温过高时，应根据具体情况选择适宜的降温方式，如温水浴、醇浴、冰敷、冰盐水灌肠及药物降温等。 出汗较多时，及时更换衣服、被服，注意保暖，并协助翻身，注意皮肤和口腔的清洁与护理。 高热病人，出汗较多而进食少者遵医嘱补充热量、水分及电解质。 监测体温、血压、脉搏

19、及血清电解质等指标的变化。 【重点评价】 体温下降的程度。体温是否恢复正常。生命体征是否平稳，血清电解质值是否正常。【相关因素】 慢性消耗性疾病。 舌炎、口角炎进食困难。 腹泻。 【主要表现】 消瘦，体重下降。 浮肿，面色、指甲苍白。 维生素A缺乏症。 【护理目标】 营养摄入充足，病人表现为体重增加，不低于基础体重。贫血症状改善。 【护理措施】 鼓励病人尽量进食，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、豆浆、豆腐、鱼、素肉、甲鱼、鳝鱼、蔬菜、水果等。 协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，加强口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护，积极治疗和预防口角炎、舌炎及口腔溃疡。 进食困难者遵医嘱静脉补充高营养，

20、如氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等。 必要时遵医嘱给予止泻剂。 监测体重、血红蛋白的水平。 【重点评价】 体重的变化。 营养状况是否改善。 【相关因素】 腹膜炎。 活动性肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核。 不完全性肠梗阻。 肠结核急性穿孔。 【主要表现】 于脐周、下腹或全腹出现持续性隐痛或钝痛。 并发不完全性肠梗阻，为阵发性腹痛。 并发急性穿孔，表现为急腹症。 【护理目标】 病人主诉疼痛减轻或缓解。 【护理措施】 观察疼痛的部位、性质及持续时间。 耐心听取病人对疼痛的主诉，并表示关心和理解。 提供安静、舒适的环境，保证充足的睡眠，减轻疼痛。 腹痛的应对方法： 教会病人放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松

21、、自我催眠等。 教会病人分散注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。 适当给予解痉药，如阿托品、东莨菪碱等。 腹痛厉害时，遵医嘱给予相应处理：合并梗阻，行胃肠减压；合并急性穿孔，外科手术治疗。 指导病人剧烈疼痛时及时报告医护人员。 【重点评价】 病人疼痛的缓解程度。 病人对缓解疼痛的应对方法是否掌握。 【相关因素】 腹膜炎致肠功能紊乱。 溃疡型肠结核。 广泛肠系膜淋巴结结核。 【主要表现】 大便次数增多，每日3-4次，大便多呈糊状。 【护理目标】 病人主诉排便次数减少或排便恢复正常。 【护理措施】 观察大便的次数、量、颜色、形状太性质。 腹泻严重者暂予禁食，并观察有关脱水征，遵医嘱补液，给予止泻

22、剂等。 排便频繁者，每次便后宜用软纸擦肛门，并用温水清洗干净，以防肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。 【重点评价】 腹泻减轻的程度。 有无脱水征。 【相关因素】 腹膜炎：腹膜充血、水肿。 浆液纤维蛋白渗出。 【主要表现】 主诉稍活动即感气促、呼吸困难。 腹胀。腹部膨隆。移动性浊音阳性。 【护理措施】 大量腹水者取半卧位，使隔肌下降，减轻呼吸困难。 限制钠盐的摄入，每3-5g。 严格限制液体的进入量，每日约1000ml左右。 遵医嘱给予利尿剂，注意观察有无低钾的症状，如四肢发软、腹胀等。 遵医嘱给予全身抗结核药物治疗或腹腔内注药；注意观察药物对肝脏的损害，如皮肤、巩膜黄染、厌油、食欲减退等。 遵医嘱放腹水

23、，注意每次放腹水不宜过多，并观察病人的一般情况，如面色、血压、脉搏等。 监测血清电解质及肝功能的变化。 【重点评价】 药物及饮食治疗的效果：腹水减轻的程度。 血清电解质及肝功能是否正常。 【相关因素】 腹泻。 发热。 利尿剂的使用。 大量放腹水。 补液量不足。 【主要表现】 病人主诉口渴，易出现脱水征。 【护理目标】 体液摄入充足，无脱水征。 生命体征平稳。 【护理措施】 鼓励病人尽量进食，摄入充足的营养和水分。 每次放腹水约4000ml左右，并观察病人的血压、脉搏的变化，及有无心慌、出冷汗等。 遵医嘱使用利尿剂，并补充电解质。 准确记录24h出入液量。 监测有无电 解质紊乱及酸碱平衡失调的表

24、现。 【重点评价】 血压、脉搏及血清电解质是否正常。 有无脱水征。 24h出入液量是否平衡。 可根据下列临床表现及检查发现考虑肠结核的诊断A. 反复腹痛、腹泻、脓血便并有里急后重B. 消瘦、腹痛、腹泻便秘交替或鸡鸣泻C. PPD（+）血沉增快，血清蛋白降低D. 结肠镜检查，回盲部或多处有充血、水肿、溃疡或增生性病变E. 钡灌肠检查可见回盲部钡剂排空迅速，充盈不佳答案：BDE；病变部位位于直肠多见于痢疾和溃疡性结肠炎；“钡剂跳跃征”，见于溃疡性肠结核，是由于病变部位受刺激后蠕动明显增强所致。肠结核的好发部位A. 十二指肠B. 回盲部C. 小肠D. 乙状结肠E. 横结肠 答案：B. 肠结核手术适应

25、证不包括A. 急性肠穿孔B. 完全性肠梗阻C. 严重贫血D. 肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者E. 慢性肠穿孔漏管形成经内科治疗未能闭合者 答案：C肠结核最具诊断价值的项目是A. 查体右下腹可触及包块B. 典型的结核中毒症状C. 血沉增快D. PPD阳性E. 便中找到抗酸杆菌答案：E肺结核合并肺外结核治疗的疗程至少需A. 9个月B. 12个月C. 18个月D. 24个月E. 24个月答案：C；肺外结核的发病机制常与血行播散有关，治疗时间多需12个月至18个月，肺结核合并肺外结核时需18个月。患者，女，24岁，慢性腹泻半年，无脓血，伴乏力、消瘦。查体：右下腹可触及一3cm4cm肿块，轻压痛，

26、质中，血沉58mmh，PPD强阳性，Hb8.7gL，最可能的诊断是A. 溃疡型结肠炎B. 肠结核C. 阑尾周围脓肿D. 卵巢囊肿E. 结肠癌 答案：B（共用题干）女性，28岁，腹胀、腹痛2个月，近1个月来出现便秘，伴发热、乏力及盗汗。查体：右下腹轻压痛，移动性浊音（+），腹腔积液化验为渗出性改变，PPD强阳性 （1）最有可能的诊断是A. 肠结核B. 结核性腹膜炎C. 肝硬化腹腔积液D. 卵巢囊肿E. 腹膜癌 （2）该患者入院3天后出现呕吐，腹痛加重，无排气及排便，病情变化有可能A. 急性胃肠炎B. 肠梗阻C. 肠穿孔D. 胃溃疡E. 克罗恩病 （3）需首先做哪种检查A. 胸片B. 血电解质C. 钡餐透视D. 立位腹平片E. 血沉答案：（1）B；（2）B；肠梗阻是结核性腹膜炎最常见的并发症。肠穿孔为急腹症，主要以突发剧烈腹痛为主；胃溃疡既往应有上腹不适病史，且无排便改变；克罗恩病病程较长，多表现为不完全性肠梗阻；（3）D。