建设工程安全监督申报登记表（附件4）doc.doc

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1、建设工程安全监督申报登记表工程名称工程地点建筑面积 m2工程造价万元层数幢数结构形式建 设 单 位（联系电话）项目负责人移动电话施 工 单 位（电话传真）资质等级、证书号码安全生产许可证号码技术负责人安全生产考核证号分管安全生产负责人安全生产考核证号项 目 经 理（移动电话）安 全 员安全生产考核证号资质等级、证书号码安 全 员安全生产考核证号安全生产考核证号安 全 员安全生产考核证号监 理 单 位（电话传真）资 质 等 级证 书 号 码总监理工程师（移动电话）专业监理工 程 师注册资格证书号码注册资格证书号码专业监理工 程 师注册资格证书号码勘 察 单 位（联系电话）资 质 等 级证 书 号

2、 码设 计 单 位（联系电话）资 质 等 级证 书 号 码施工前期安全施工措施落实情况施工前期安全施工措施安监机构核查情况1.安全、文明施工管理机构，安全管理各项制度，安全生产责任制度建立情况2.工程项目安全生产管理目标（伤亡控制、安全评价、文明施工等）监督登记号： 填表日期： 年 月 日3.施工企业安全生产许可证、施工企业分管本项目的技术负责人（总工）、项目负责人及安全员、特种作业人员等花名册，资格证书复印件4.单位工程施工组织方案及危险性较大分部分项工程清单5.临时设施（办公室、宿舍、大门、围墙、排水设施等）情况6.拟进场施工机械、型号、设备数量清单 7.建设工程安全生产、文明施工设施专项

3、经费落实情况8.意外伤害保险办理情况9.按规定签订安全生产(责任)承诺书情况10.施工现场交通、水电等情况施工单位意见本工程各项施工前期安全措施已落实，施工安全资料齐备、属实，申请办理安全监督备案登记手续。 单位负责人签名： （公 章）年 月 日监理单位意见经审查，各项施工前期安全措施已落实，施工安全资料齐备、属实，申请办理安全监督备案登记手续。单位负责人签名： （公 章）年 月 日建设单位 意见经审查，各项施工前期安全措施已落实，施工安全资料齐备、属实，申请办理安全监督备案登记手续。单位负责人签名： （公 章）年 月 日安监机构备案意见 经办人： 单位负责人： （公 章）年 月 日注：1、本表由建设单位填写上报，一式六份并双面打印，办事窗口、建设单位、监理单位、施工单位各一份，安监机构存查二份。 2、本表核发后，建设单位应在10日内正式提交项目施工许可申办手续，否则应到我站办理安全前提条件再次确认手续。2