高血压急症- 首都医科大学附属同仁医院.pdf

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1、高血压危象的处理策略高血压危象的处理策略及静脉降压药物的比较及静脉降压药物的比较 首都医科大学附属同仁医院首都医科大学附属同仁医院 付研付研目目 录录v高血压危象的概述及治疗思路高血压危象的概述及治疗思路v急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v静脉降压制剂的选择及对比静脉降压制剂的选择及对比高血压危象高血压危象 ( (Hypertensive Crises)Hypertensive Crises)高血压自身发展或诱因作用引起血压急骤升高高血压自身发展或诱因作用引起血压急骤升高而引发的临床高血压紧急情况。而引发的临床高血压紧急情况。是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床是指

2、一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。高血压紧急情况。高血压亚急症高血压亚急症(仅有血压升高仅有血压升高/伴轻微临床表现伴轻微临床表现)高血压急症高血压急症 (血压升高伴急性血压升高伴急性/进行性靶器官功能进行性靶器官功能障碍障碍/ACC)分类分类定义和分类定义和分类高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症高血压亚急症（Hypertensive urgenciesHypertensive urgencies）是高血压严重）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内（24-4824-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水

3、平。小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症(Hypertensive emergencies)(Hypertensive emergencies)的特点是血压严的特点是血压严重升高（重升高（BP180/120mmHgBP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。说明：说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度血压的高低并不完

4、全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。流行流行/ / 发病率发病率/ / 死亡率死亡率流行流行:随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下降到下降到1%研究研究-所有去医院的患者中，有所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题，其中估计有是高血压相关的问题，其中估计有33%是高血压急症，是高血压急症，发病率发病率/死亡率死亡率 根据根据EOD的程度和随后血压控制情况而定的程度和随后血压控制情况而定高血高血压急症未急症未经治治疗

5、死亡率死亡率1年：年：70%90%5年：年：100%合理治疗后合理治疗后1年年生存率生存率 90% 20% 合理治疗后合理治疗后10年年生存率生存率 达达70%流行流行/ / 发病率发病率/ / 死亡率死亡率1.Kitiyakara C, Guzman N. J Am Soc Nephrol. 1998;9:133-142. 2.Zampaglione B, et al. Hypertension. 1996;27:144-147. 3.Cherney D, Strauss S. J Gen Intern Med. 2002;17:937-945.需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的

6、高血压危象高血压急症高血压急症-Emergencies-Emergencies急进性急进性-恶性高血压恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要

7、做紧急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄123456788 高血压急症靶器官损害临床表现高血压急症靶器官损害临床表现需要在需要在24-4824-48小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平高血压亚急症高血压亚急症-Urgencies-Urgencies54321无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）围手术期高血压（如近期的择期手术）近期血压明显升高达到或超过近期血压明显升高达到或超过200/120mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据有头痛头晕等症状而无急性靶器官损

8、伤证据血压达到或超过血压达到或超过220/130 mmHg，无明显自觉症状，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据且无急性靶器官损伤证据.妊娠高血压妊娠高血压高血压急症的病理生理高血压急症的病理生理全身血管抵抗全身血管抵抗血管收缩因子血管收缩因子内皮细胞损伤内皮细胞损伤 细小动脉纤维细小动脉纤维结节坏死结节坏死缺血缺血激发凝血和血小板，激发凝血和血小板，纤维素沉淀纤维素沉淀血管自动调节血管自动调节功能丧失功能丧失恶恶性性循循环环靶靶器器官官受受损损触发因素叠加于原有高血压的基础上触发因素叠加于原有高血压的基础上发生机理发生机理血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系血压骤升与升压机制、靶器官损害的关

9、系应激应激升压机制启动升压机制启动血压骤升血压骤升靶器官损害靶器官损害 高血压危象诊断三要素高血压危象诊断三要素血压上升的幅度血压上升的幅度急性靶器官损害急性靶器官损害降低血压的紧迫性降低血压的紧迫性13高血压危象的临床评估高血压危象的临床评估v临床评估临床评估：询问病史询问病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查高血压急症危险程度评估高血压急症危险程度评估目的目的鉴别鉴别：高血压原发性与继发性：高血压原发性与继发性 高血压急症和高血压亚急症高血压急症和高血压亚急症14 询问病史 v寻找血压异常升高的诱因寻找血压异常升高的诱因v高血压药物治疗和血压控制程度情况高血压药物治疗和血压控制程度情况v

10、明确有无非处方药物用药史明确有无非处方药物用药史v心脑血管危险因素心脑血管危险因素v评估有无潜在的靶器官损伤评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病） 15血压异常升高常见诱因v停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）v心力衰竭，肺部感染v急性尿潴留v急慢性疼痛v精神因素，惊恐发作v服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非

11、他命）v服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）16体格检查体格检查仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视

12、野改变及神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等局部病理体征等评估有无继发性高血压评估有无继发性高血压及其他情况及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足准确准确测量血压测量血压17实验室检查实验室检查 v常规检查常规检查血常规血常规尿常规尿常规心电图和血生化（电解质心电图和血生化（电解质K 、肝肾功能）、肝肾功能）v依病情选择依病情选择胸片胸片心肌损伤标记物心肌损伤标记物脑钠肽（脑钠肽（BNP或或NT-proBNP）血气分析血气分析v必要时必要时超声心动图超声心动图CT、MRI18 高血压急症危险程度评估高血压急症危险程

13、度评估 针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面：针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面：v基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。 v急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和血压缓慢升高和/或持续时间短或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。的严重性较小，反之则较为严重。v影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。降、抽搐及神经系统功能障碍等。高血压的分级和危险分层高血

14、压的分级和危险分层JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572.住院住院-临床密切监护，生化检查临床密切监护，生化检查-考虑其他非特异性血压升高情况：疼考虑其他非特异性血压升高情况：疼痛、紧张、尿潴留痛、紧张、尿潴留-休息休息数小时数小时-血压监测血压监测等等待待眼眼底底检检查查和和脑脑影像学检查影像学检查神经系统表现神经系统表现伴脏器受损伴脏器受损高血压急症高血压急症不伴脏器受损不伴脏器受损高血压亚急症高血压亚急症逐渐口服逐渐口服降压药治疗降压药治疗寻寻找找血血压压异异常常升升高高的的可纠正原因可纠正原因心脏病表现心脏病表现速效降压药治疗速效降压药治疗一般为注射剂一般为注射

15、剂确诊后对症治疗确诊后对症治疗针针对对靶靶器器官官予予以以相相应保护治疗应保护治疗收缩压或舒张压显著升高收缩压或舒张压显著升高收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg高高血血压压危危象象鉴鉴别别诊诊断断及及处处理理流流程程 21高血压急症治疗流程图高血压急症治疗流程图26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHg心衰心衰主动脉夹层主动脉夹层高血压急症高血压急症建立静脉通路建立静脉通路血压、心电监护血压、心电监护血压速降至安全血压速降至安全静滴抗高血压药物静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因情况病因及诱因治疗基础病，去除

16、诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅内使平均动脉血压迅速下降但不超过速下降但不超过25%急性脑血管病急性脑血管病介入或溶栓介入或溶栓药物治疗药物治疗脱水脱水+手术降颅压手术降颅压2448h逐步降低血压逐步降低血压达到正常水平达到正常水平血压监测血压监测23天天逐渐由静脉给药过渡到逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗合理的口服治疗手术手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫子痫必要时终止妊娠必要时终止妊娠ACS治疗原则治疗原则*高血压急症高血压急症 在急诊抢救室或在急诊抢救室或ICU监测下

17、监测下 立即使用静脉制剂降低血压立即使用静脉制剂降低血压 10min-1h MAP降低降低25% 2-6h 降至降至160/100mmHg 目标目标:脑血管病变脑血管病变 一般稍高于正常值上限一般稍高于正常值上限 心血管病变心血管病变 一般应达到或低于正常上限一般应达到或低于正常上限*高血压亚急症高血压亚急症 可用口服降压药，可用口服降压药，24 -48h 达到安全水平达到安全水平23高血压急症高血压急症-降压目标降压目标v降压治疗第一目标：降压治疗第一目标：3060min降降至至安全水平安全水平依据：依据：基础血压水平、合并的靶器官损害基础血压水平、合并的靶器官损害程度程度目标：目标：12小

18、时内平均动脉压下降不超过小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的近期血压升高值的2/3）重视重视血压自身调节的重要性血压自身调节的重要性，防止，防止组织灌注不足和组织灌注不足和/或梗死或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例例外外v降压治疗第二目标降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的在后续的26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHgv降压治疗第三目标降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情

19、况稳定，在以后若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐小时逐步降低血压达到正常水平步降低血压达到正常水平高血压急症降压治疗的三个步骤高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是第一步时间是30-6030-60分钟；分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。第三步则是长期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours25高血压急症高血压急症-治疗治疗的注意事项的注意事项v 注意事项注意事项迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需

20、静脉给药静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗加强一般治疗卧床休息卧床休息吸氧吸氧监测生命体征监测生命体征维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡防治并发症等防治并发症等26v急性期的后续管理急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害性损害高血压急症高血压急症-后续管理后续管理27静脉降压药物静脉降压药物-应用原则应用原则v迅速降压迅速降压选择适宜有效的降压药物选择适宜有效的降压药物静脉静脉给药（注射给药（注射泵或静脉滴注泵或静脉滴注）无

21、创性血压监测无创性血压监测或或测量血压测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗情况允许，及早开始口服降压药治疗v控制性降压控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度幅度v合理降压合理降压药物选择药物选择起效迅速起效迅速短时间内达到最大作用短时间内达到最大作用作用持续时间短作用持续时间短停药后作用消失较快停药后作用消失较快不良反应不良反应心率、心输出量和脑血流量心率、心输出量和脑血流量影响小影响小目目 录录v高血压危象的概述及治疗思路高血压危象的概述及治疗思路v急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v静

22、脉降压制剂的选择及对比静脉降压制剂的选择及对比急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg120mmHg。v可以是中度（可以是中度（2 2级）的高血压，如级）的高血压，如160/100mmHg160/100mmHg，也可以是首次发现高血，也可以是首次发现高血压。压。v常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。v有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽

23、搐、意识障碍、昏迷。模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。v有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿v有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。高血压脑病高血压脑病高血压脑病脑水肿和微小出血，脑调节功能异常脑水肿和微小出血，脑调节功能异常定义：急性脑器官综合征或者严重高血压下定义：急性脑器官综合征或者严重高血压下的精神错乱的精神错乱案例案例-高血压脑病高血压脑病52岁男性岁男性过去的过去的12小时视力模糊，头痛和意识模糊，右半边身体麻木和虚弱小时视力模糊，头痛和意识模糊，右半边身体

24、麻木和虚弱 PMx: HPT, 双侧动脉狭窄双侧动脉狭窄, 高血脂，过度劳累，大量吸烟。高血脂，过度劳累，大量吸烟。检查检查:血压血压 210/130mmHg言语混乱言语混乱, 眼底检查视神经乳头水肿眼底检查视神经乳头水肿右臂轻度运动功能减弱右臂轻度运动功能减弱(4/5) 实验室检查肌酐上升实验室检查肌酐上升ECG LVH脑脑CT 白质弥撒病变白质弥撒病变 高血压脑病高血压脑病案例案例-高血压脑病高血压脑病治疗治疗进入急诊抢救室进入急诊抢救室 开始静脉注射乌拉地尔开始静脉注射乌拉地尔25 mg +NS10ml 稀释后稀释后,在在5 min 内静脉缓慢内静脉缓慢注射注射根据血压改用乌拉地尔根据血

25、压改用乌拉地尔50100 mg +250 ml 液体中液体中,以以0.20.6mg/ min 速度维持静脉滴注速度维持静脉滴注,开始的开始的3个小时后，血压下降到个小时后，血压下降到190/100mmHg转归转归u乌拉地尔减量乌拉地尔减量0.10.4mg / min u 5小时内神经症状转变小时内神经症状转变u住院后第住院后第3天改为口服药方案天改为口服药方案u第第5天时没有改变天时没有改变-血压控制正常血压控制正常急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的v降压原则降压原则 保证脏器足够灌注保证脏器足够灌注

26、收缩压降至收缩压降至100mmHg左右左右 心率心率 60-75次次/分分v即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要。治疗前血压较高者尤其需要快速降压快速降压急性主动脉夹层急性主动脉夹层急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v受体阻滞剂可以控制心室舒张速率，心率和血压三个参数如果没有禁忌症应使受体阻滞剂可以控制心室舒张速率，心率和血压三个参数如果没有禁忌症应使用静脉制剂，已达到目标心率并建议早期使用。用静脉制剂，已达到目标心率并建议早期使用。v血管扩张剂亚宁定或硝

27、普钠，与血管扩张剂亚宁定或硝普钠，与受体阻滞剂联合应用，最好在密切的监测下于受体阻滞剂联合应用，最好在密切的监测下于30分钟内将血压降低到目标值。分钟内将血压降低到目标值。v当血压达到目标范围时，当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物应加用口服降压药物v应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗急性主动脉夹层急性主动脉夹层急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。v原则；镇静、防止抽搐、立即降压原则；镇静、防止抽搐、立即降压v镇静、防止抽搐镇静、防止抽搐 可首

28、选可首选10%硫酸镁硫酸镁10ml加加5%GS 20ml静脉注射，或静脉注射，或25%硫酸镁硫酸镁10ml肌肉注射，用药时注意监测，防止中毒反应肌肉注射，用药时注意监测，防止中毒反应v降压治疗降压治疗 当血压高于（当血压高于（160/105mmHg），宜静脉给予降压药物。拉贝），宜静脉给予降压药物。拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平不影响子宫胎盘血流量，推荐使用。洛尔、乌拉地尔、尼卡地平不影响子宫胎盘血流量，推荐使用。v注意血压不可降至过低，应当保证妊娠时舒张压高于注意血压不可降至过低，应当保证妊娠时舒张压高于90mmHg，同时给予，同时给予氧疗，对症及脏器支持治疗。氧疗，对症及脏器支持治疗。子痫和

29、先兆子痫性子痫和先兆子痫性既往史既往史 糖尿病史糖尿病史2020年年, ,糖尿病肾病糖尿病肾病2 2年，高血压年，高血压2020年，年，心房颤动心房颤动1010年。年。急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略重症心力衰竭重症心力衰竭患者张某，男，患者张某，男，6868岁，退休岁，退休症状症状 间断胸闷、气短间断胸闷、气短2 2年，伴双下肢水肿年，伴双下肢水肿, ,长期口服长期口服速尿速尿40mg/40mg/日。日。1010日来少尿，呼吸困难不能平卧，全日来少尿，呼吸困难不能平卧，全身高度浮肿，伴恶心，纳差。身高度浮肿，伴恶心，纳差。腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下腹软，右上腹

30、压痛、无反跳痛；肝肋下3cm,3cm,剑突下剑突下5cm5cm；脾未触及，移动性浊音（；脾未触及，移动性浊音（+ +）；双下肢水肿（）；双下肢水肿（+）案例重症心衰案例重症心衰血压血压195/120mmHg195/120mmHg，神志清楚，颈静脉充盈，神志清楚，颈静脉充盈双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音心界向两侧扩大。心音低钝，心率心界向两侧扩大。心音低钝，心率128128次次/ /分，分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及心律绝对不齐；心尖部及剑下可及3/63/6级收缩期级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音查查体体超声心动图：超声心

31、动图：全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(中度中度)，左室收缩功能减退，左室收缩功能减退 ，EF35%。案例重症心衰案例重症心衰生化常规：生化常规：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L， Cr485umol/L，白蛋白白蛋白 22g/L，Na120mmol/L，K5.0mmol/L, CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，大量蛋白尿大量蛋白尿。血常规：血常规：WBC12.45109/L,NE81.8%,LY5.4，RBC1.321012/L, HGB59g/L，PLT385109/L。心心电图电图：心房心房颤动颤动，心室

32、率，心室率128次次/分，分，ST-T改改变变辅辅助助检检查查疑疑 似似 心心 衰衰急性起病急性起病非急性起病非急性起病胸胸 片片ECG胸胸 片片可能可能ECGBNP/NTpro BNP超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图BNP/NTpro BNPECG正常正常和和NTproBNP300pg/ml或或BNP100pg/mlECG异常异常和和NTproBNP300pg/ml或或BNP100pg/mlECG异常异常和和NTproBNP125pg/ml或或BNP35pg/mlECG正常正常和和NTproBNP125pg/ml或或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能心衰不可能心衰不可能超声心动

33、图超声心动图如证实心衰，则明确病如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗因和启动适宜治疗对于疑似对于疑似HFHF患者的诊断流程图患者的诊断流程图2012ESC1 1、糖尿病肾病、糖尿病肾病V V期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。2 2、肾性贫血，血色素、肾性贫血，血色素60g/l60g/l3 3、急性心衰，快速心房颤动，心室率、急性心衰，快速心房颤动，心室率128128次次/ /分分4 4、顽固性高血压，难治性水肿、顽固性高血压，难治性水肿案例重症心衰案例重症心衰胸片：左肺野胸片：左肺野透亮度

34、减低，透亮度减低，右侧水平裂增右侧水平裂增厚，双肺陈旧厚，双肺陈旧性病变，心影性病变，心影增大，建议超增大，建议超声检查除外心声检查除外心包积液。包积液。案例重症心衰案例重症心衰2012ESC心力衰竭指南心力衰竭指南急性心力衰竭处理流程急性心力衰竭处理流程快速房颤？快速房颤？顽固性高血压？顽固性高血压？难治性水肿？难治性水肿？利尿降压是关键利尿降压是关键重症肾性贫血？重症肾性贫血？复杂病例复杂病例2利尿剂如何使用利尿剂如何使用稀释性低钠血症补钠稀释性低钠血症补钠如何补钠如何补钠降压药物的选择降压药物的选择平稳，改善肾循环，双通道排泄平稳，改善肾循环，双通道排泄以上以上4个临床情况既相互影响又共

35、同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性快速房颤？快速房颤？顽固性高血压？顽固性高血压？难治性水肿？难治性水肿？病情分析病情分析重症肾性贫血？重症肾性贫血？复杂病例复杂病例2中什么是心衰的中什么是心衰的始动因素始动因素哪些情况又是心衰出现后的哪些情况又是心衰出现后的继发改变继发改变如何寻找治疗的如何寻找治疗的突破点突破点以上以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性监测监测血浆血浆K K+ +, Na, Na+ +和和肾功能肾功能（每（每1

36、-21-2天一次）天一次） 每日体重的变化每日体重的变化注意维持注意维持电解质平衡电解质平衡个体化个体化起始起始剂量量临床反床反应增加增加剂量量液体潴液体潴留控制留控制减少减少剂量量病情控病情控制制最小有效最小有效剂量量利尿剂利尿剂严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day) 积极静脉应用速尿（剂积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整最大剂量不超不超过量据尿量调整最大剂量不超不超过600mg/日）白蛋白日）白蛋白小心使用。小心使用。积极降压，选择适宜应用的降压药物积极降压，选择适宜应用的降压药物纠正电解质紊乱，监测电解质变化纠正电解质紊乱，监测电解质变化.纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨

37、基酸纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨基酸治疗策略治疗策略安全的双渠道排泄：安全的双渠道排泄：肝脏排泄肝脏排泄肾脏排泄肾脏排泄代谢产物代谢产物药代动力学特征药代动力学特征亚宁定的代谢产物可通过肝脏亚宁定的代谢产物可通过肝脏和肾脏排泄，这种双通道排泄非和肾脏排泄，这种双通道排泄非常安全常安全亚宁定的主要的代谢产物（羟亚宁定的主要的代谢产物（羟化乌拉地尔）无生物活性和毒副化乌拉地尔）无生物活性和毒副作用作用老年肾功能不全患者使用更安老年肾功能不全患者使用更安全全严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day)，3%氯化钠氯化钠10mml/h间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调间断

38、补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调呋噻米静脉负荷呋噻米静脉负荷40mg后后200-600mg持续泵入持续泵入 。控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注100400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。强心药物强心药物1.毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨茶碱氨茶碱0.5/日持续静脉泵入日持续静脉泵入12小时左右尿量小时左右尿量由由10ml/h增加增加至至150ml/hBp降至降至130/80mmHgHR维持在维持在85次次/分分一周内浮肿逐渐消退一周内浮肿逐渐消退血

39、浆肌酐降至血浆肌酐降至275umol/L临床症状改善临床症状改善应用促红素及补充铁剂纠正贫血应用促红素及补充铁剂纠正贫血治疗治疗各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点 高血压病人的脑血流量自动调节范高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显的右移变化。急性脑血管病围有明显的右移变化。急性脑血管病时脑血流的调节进一步紊乱，尤其是时脑血流的调节进一步紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖动脉血缺血的脑组织，几乎完全依赖动脉血压维持组织灌注。因此，调整血压在压维持组织灌注。因此，调整血压在急性脑血管病的治疗中是非常重要的急性脑血管病的治疗中是非常重要的。血压过低或过高都可能加重脑组织。

40、血压过低或过高都可能加重脑组织损害。损害。急性脑血管病急性脑血管病 正常人和高血压病人的脑血流量自动调节正常人和高血压病人的脑血流量自动调节脑血流量脑血流量正常人正常人高血压病人高血压病人60mmHg 120mmHg 160mmHg平平 均均 动动 脉脉 血血 压压脑血管病病人各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性脑血管病急性脑血管病美国国家卒中协会(NSA)卒中急性期治疗指南(2000年)缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗下列情况应给予降压治疗：收缩压收缩压220mmHg

41、或舒张压或舒张压110mmHg，间隔间隔3060min重复测量重复测量，血压仍然较高者血压仍然较高者；伴有心肌缺血，心力衰竭及主动脉夹层动伴有心肌缺血，心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；脉瘤的患者；使用溶栓治疗的患者使用溶栓治疗的患者升高的血压在数小升高的血压在数小时后可以自发下降，时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂避免使用钙拮抗剂和其他降压和其他降压药物，以免减少脑药物，以免减少脑灌注灌注中国缺血性卒中指南（中国缺血性卒中指南（20102010）v准备溶栓者，血压应控制在收缩压准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压100mmHg100mmHg。v缺血性脑卒

42、中后缺血性脑卒中后2424小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。v血压持续升高收缩压血压持续升高收缩压200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg，或伴有严重，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，给予降压治疗，并严密心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，给予降压治疗，并严密观察血压变化。观察血压变化。v有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中2424小小时后开始恢复使

43、用降压药物。时后开始恢复使用降压药物。中国出血性卒中指南中国出血性卒中指南v中国指南推荐中国指南推荐: : 血压血压 200 /110 mmHg200 /110 mmHg时，在降颅内压的同时可慎重平时，在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180 /105 180 /105 mmHgmmHg左右；左右；SBP 170SBP 170200 mmHg200 mmHg或舒张压或舒张压100100110 mmHg110 mmHg，可，可暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要暂时不用降压药，先脱水降颅压，严密观察血压

44、情况，必要时再用降压药；时再用降压药；目目 录录v高血压危象的概述及治疗思路高血压危象的概述及治疗思路v急诊常见高血压急症的治疗策略急诊常见高血压急症的治疗策略v静脉降压制剂的选择及对比静脉降压制剂的选择及对比理想静脉注射抗高血压药的特性理想静脉注射抗高血压药的特性保护保护GFR和肾血流量和肾血流量 没有或很少的药物相互作用没有或很少的药物相互作用很少加重相关的并发症很少加重相关的并发症 有效平稳降压有效平稳降压减少低血压减少低血压“打过头打过头” 不需持续的血压监控和经常剂量滴定不需持续的血压监控和经常剂量滴定没有急性耐受性反应没有急性耐受性反应 方便易于操作方便易于操作 安全无毒性代谢物，

45、减小交感神经兴奋作用安全无毒性代谢物，减小交感神经兴奋作用多种剂型可用于短期或长期多种剂型可用于短期或长期56高血压急症常用静脉注射药物高血压急症常用静脉注射药物v急诊临床可获得的 常用静脉降压药v 硝普钠u 乌拉地尔u 硝酸甘油u 尼卡地平u 地尔硫卓u 艾司洛尔高血压急症静脉注射用常用降压药-1药名药名剂量剂量起效起效时间时间作用持作用持续时间续时间不良反应不良反应适应症适应症禁忌症禁忌症硝普钠硝普钠0.2510g/kg/minIV即刻即刻12min恶心、呕恶心、呕吐、肌颤、吐、肌颤、出汗出汗适适用用于于大大多多数数的的高高血血压压急急症症，尤尤其其是是合合并并心心衰衰的的患患者者连连续续

46、应应用用2448h，有氰化物中毒风险。，有氰化物中毒风险。（1）高高血血压压脑脑病病、脑脑出出血血、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血患患者者一一般般不不予予应应用用；（2）恶恶性性高高血血压压、高高血血压压伴伴急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭、肾肾移移植植性性高高血血压压、高高血血压压急急症症伴伴严严重重肝肝功功能能损损害害患患者者等等慎慎用用或或禁禁用用；（3）甲甲状状腺腺功功能能减减退退和和孕孕妇妇慎慎用或禁用。用或禁用。硝酸甘油或硝酸甘油或硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯5100g/minIV25min510min头痛、呕头痛、呕吐吐适用于合并心肌缺血的患者。适用于合并心肌缺血的患者。有有颅颅内内高高压

47、压、青青光光眼眼的的患患者者禁禁用。用。尼卡地平尼卡地平515mg/hIV510min14h心动过速、心动过速、头痛、潮头痛、潮红红适适用用于于多多数数高高血血压压急急症症患患者者；其其扩扩张张外外周周血血管管作作用用与与硝硝苯苯地地平平相相近近，对对冠冠脉脉的的扩扩张张比比外外周周血血管管更更强强，对对心心脏脏及及心心肌肌传传导导系系统统无无抑抑制制作作用用，可可用用于于急急性性高高血血压压伴伴基基底底动动脉脉供供血血不不足足者者，也也适适用用于于二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全及及末末梢梢阻阻力力和和肺肺动动脉脉锲锲压压中中度度升升高高的低心输出量患者。的低心输出量患者。对对急急性性心心肌肌梗

48、梗死死、急急性性心心肌肌炎炎、左左室室流流出出道道狭狭窄窄、右右心心功功能能不不全全并并狭狭窄窄者者、颅颅内内高高压压或或脑脑水水肿等患者禁用或慎用。肿等患者禁用或慎用。地尔硫卓地尔硫卓10mg或或515g/kg/minIV低血压，低血压，心动过缓心动过缓适适用用于于高高血血压压，冠冠心心病病并并发发哮哮喘喘患患者者，肥肥厚厚性性心心肌肌病病，流流出出道道狭狭窄窄者者。因其心脏抑制作用，不宜长期用药。因其心脏抑制作用，不宜长期用药。禁禁用用于于病病窦窦综综合合征征。或或度度房房室室传传导导阻阻滞滞以以上上两两种种情情况况安安置置心心室室起起搏搏器器则则例例外外）。低低血血压压小小于于12kPa

49、（小小于于90mmHg）。对对本本品品过过敏敏者者。急急性性心心肌肌梗梗死死和肺充血者。和肺充血者。药名药名剂量剂量起效起效时间时间作用持作用持续时间续时间 不良反应不良反应适应症适应症禁忌症禁忌症乌拉地尔乌拉地尔1050mgIV5min46h头头晕晕，恶恶心，疲倦心，疲倦适适用用于于大大多多数数高高血血压压急急症症,尤尤其其伴伴高高血血压压脑脑病病,急急性性左左心心衰衰竭竭、主主动动脉夹层的患者脉夹层的患者.主主动动脉脉狭狭部部狭狭窄窄或或动动静静脉脉分分流流患者禁用。患者禁用。酚妥拉明酚妥拉明515mgIV12min1030min心心动动过过速速、头头痛痛、潮潮红红用用于于诊诊断断嗜嗜铬铬

50、细细胞胞瘤瘤及及治治疗疗其其所所致致的的高高血血压压发发作作，包包括括手手术术切切除除时时出出现现的的高高血血压压，也也可可根根据据血血压压对对本本品品的反应用于协助诊断嗜铬细胞瘤。的反应用于协助诊断嗜铬细胞瘤。严严重重动动脉脉硬硬化化及及肾肾功功能能不不全全者者，低低血血压压、冠冠心心病病、心心肌肌梗梗死死，胃胃炎炎或或胃胃溃溃疡疡以以及及对对本本品品过过敏敏者禁用。者禁用。拉贝洛尔拉贝洛尔开开 始始2mg/min IV，逐逐渐渐调调整整，直直到到达达到到预预期期反反应应25min24h尿尿储储留留、麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻和和直直立立性性低低血血压压适适用用于于除除急急性性心心衰衰外外的的