2020年全科主治专业知识讲义删图删题版.pdf

《2020年全科主治专业知识讲义删图删题版.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2020年全科主治专业知识讲义删图删题版.pdf（221页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、1 第一章第一章 常见症状鉴别诊断常见症状鉴别诊断 主要内容包括： 发热、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、水肿 腹痛、呕吐、腹泻、便秘、呕血与黑粪、便血、黄疸、腹水 肥胖、头痛、头晕、眩晕与晕厥、昏迷、抽搐、关节痛、腰痛 知识点一知识点一发热发热 一、概述一、概述 正常人体腋温 3637左右，口温 36.337.2 ，肛温 36.537.7 。但应注意以下情况： 1.在 24 小时内下午体温较早晨稍高。 2.剧烈运动、劳动、进餐后体温略升高，一般波动范围不超过 1。 3.妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。 4.高温环境下体温可稍升高。 5.老年人体温略偏低。 二、发病机制二、发病机制 1.致热原机制引

2、起发热的机制主要是由于外源性致热原和内源性致热原。 当外源性致热原（包括各种病原体、炎性渗出物和无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、类固醇的代谢当外源性致热原（包括各种病原体、炎性渗出物和无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、类固醇的代谢产物等产物等）通过激活血液中的粒细胞和单核通过激活血液中的粒细胞和单核- -巨噬细胞系统后巨噬细胞系统后，经过一系列反应经过一系列反应，则产生内源性致热原则产生内源性致热原（又称（又称白细胞致热源白细胞致热源，但不是白细胞但不是白细胞）如白细胞介素如白细胞介素-1-1（IL-1IL-1） 、肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子（TNFTNF）和干扰素等和干扰素等。可直接作用可直接作

3、用于体温调节中枢。于体温调节中枢。 出题点：外源性致热源？内源性致热源？直接引起发热是？ 2. 非致热原引起的发热包括： 体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血及炎症等；引起产热过多，如甲亢、癫痫持续状态等；引起散热减少，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。 三、常见病因三、常见病因 可分为感染性和非感染性两大类，而以前者多见。 1.感染性：各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。具体疾病见后 2.非感染性：风湿性疾病、恶性肿瘤、无菌性组织坏死、内分泌及代谢疾病、中枢神经系统疾病、药物热、感染后热等。 问题：感染后发热属于感染性还是非感染性？ 感染性发热重点 系统 常

4、见疾病 重要检查 呼吸 长期低热，考虑长期低热，考虑结核感染结核感染 痰涂片找抗酸杆菌痰涂片找抗酸杆菌 心血管 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 血培养阳性；心脏超声示有赘生物则有助于诊断。血培养阳性；心脏超声示有赘生物则有助于诊断。 急性菌痢急性菌痢 便培养便培养 消化 伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒 肥达试验及血培养可呈阳性肥达试验及血培养可呈阳性 泌尿 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 尿检示白细胞增多尿检示白细胞增多 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 脑脊液检查示无色透明、压力增高、白细胞增多且以单核细胞增多为脑脊液检查示无色透明、压力增高、白细胞增多且以单核细胞增多为主，糖和氯化物正常。主，糖和氯化物正常

5、。 神经 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 脑脊液混浊，涂片及培养有细菌生长脑脊液混浊，涂片及培养有细菌生长 2 四、处理要点四、处理要点 1.尽快明确病因诊断。 2.不随意应用退热剂、抗生素和糖皮质激素，以免改变原有的热型及临床表现而延误必要的治疗。 3.对疑有感染的急性发热，可待各种标本采集后，给予经验性抗生素治疗。等病原体及药敏报告出来后，再选择有效的抗生素治疗。 4.对高热或过高热患者，可给予物理降温。对于过高热（41以上）的中暑患者，可将其转移到通风良好的低温环境或置于空调房内。若疑似病毒或细菌感染时，可在应用抗病毒、抗生素治疗的同时酌情选若疑似病毒或细菌感染时，可在应用抗病毒、抗生素治疗的

6、同时酌情选用解热镇痛剂，如百服宁、泰诺等。用解热镇痛剂，如百服宁、泰诺等。 5.对发热伴重要脏器功能受损或有重症感染者，或原因不明发热二周以上者，需做进一步检查时，应及时转上级医院进一步诊治。 发热重点 1.内源性致热源：直接作用于体温调节中枢引起发热。 2.较强的致热原：是前列腺素 E2（PGE2）。 3.引起发热的主要原因为：感染性因素。 4.处理要点 （1）尽快明确病因诊断。 （2 2）不随意应用退热剂、抗生素和糖皮质激素。）不随意应用退热剂、抗生素和糖皮质激素。 （3）对疑有感染的急性发热，可待各种标本采集后，给予经验性抗生素治疗。 知识点二知识点二胸痛胸痛 一、胸痛的病因有一、胸痛的

7、病因有 1.胸壁疾病皮下蜂窝织炎、急性乳腺炎、带状疱疹、流行性胸痛，非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病和肋骨转移瘤等。 2.呼吸系统疾病肺炎、气胸、肺癌、胸膜炎。 3.心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心肌炎、急性心包炎。 4.纵隔疾病 纵隔炎症、气肿或肿瘤，反流性食管炎，食管裂孔疝和食管癌。 5.其他膈下脓肿、膈疝和肝脓肿等。 二、诊断要点二、诊断要点 1.胸壁病变致胸痛的共同特征疼痛多固定于病变处，咳嗽、深呼吸或举臂时加重，局部有压痛点。 （1）皮肤肌肉病变：炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛。 （2）肋骨病变：肋软骨炎呈针刺样或隐痛，局部稍隆起并有压痛。 （3）肋

8、间神经病变：肋间神经痛呈阵发性刺痛或灼痛。带状疱疹表现为丘疹、水疱，沿神经分布而不越过中线，但有时皮疹尚未出现而已经呈现胸痛时则需注意鉴别与随访。 2.呼吸系统疾病致胸痛的共同特征有咳嗽、咳痰或气促等，疼痛可随咳嗽或呼吸加重，胸壁局部无压痛。 （1）胸膜病变：可闻及摩擦音。 （2）自发性气胸：突然发生的剧烈胸痛，伴呼吸困难。体检患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。X线可显示气胸线及被压缩的肺组织。 （3）肺部病变：肺炎引起的胸痛位于患侧，常伴发热、咳嗽、咳痰及毒血症；肺癌所致的胸痛呈缓慢发生的钝痛或隐痛，可伴咯血、胸闷、消瘦；肺梗死引起的胸痛则常突然发生，可伴胸闷气促、咯血，多有长期卧床、下肢深

9、静脉血栓等病史。 3.心血管疾病致胸痛的共同特征 （1）冠心病 ： 心绞痛常为压榨样痛，位于胸骨后或心前区，有时可向左肩、左臂内侧及下颌部放射，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解；心肌梗死的疼痛持续较久，为数小时至数天，严重者可出现心律失常、心力衰竭和休克，有时可呈急腹症表现；心肌酶谱异常，心电图呈动态演变，坏死性 Q 波、ST3 段抬高及 T 波倒置为其特征。 （2）急性心包炎：疼痛呈持续性或间歇性，咳嗽、呼吸时加重，常伴发热、白细胞增多，心电图示多数导联 ST 段抬高，但无病理性 Q 波。 （3）主动脉夹层：疼痛呈撕裂样，常放射至背、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。主动脉夹

10、层：疼痛呈撕裂样，常放射至背、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。 4.食管或纵隔病变致胸痛的共同特征疼痛常位于胸骨后，可向肩部放射，吞咽时可加重，伴吞咽困难。 （1）食管疾病：反流性食管炎常表现为胸骨后烧灼样痛，可伴恶心、反酸，常因平卧或俯卧位而加重；食管癌则多表现为进行性吞咽困难，X 线钡剂检查或内镜可帮助诊断。 （2） 纵隔病变 ： 急性纵隔炎多由外伤后感染引起， 为化脓性， 常伴高热、 寒战、 血白细胞数增高 ； 纵隔肿瘤因压迫神经、胸椎或肋骨可致持续性疼痛，常伴咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及上腔静脉阻塞综合征等压迫症状。 三、处理要点三、处理要点 1.尽早明确病因，针

11、对病因进行治疗。 2.心血管疾病所致的胸痛常较危险，严重时可危及生命。在给予相应的镇痛、维持生命体征的治疗后须尽早转诊。 3.肺癌和食管癌属高发病率的肿瘤，冠心病及主动脉夹层也有日渐增多的趋势。 4.镇痛治疗 酌情选用去痛片、阿司匹林等 ； 如疼痛严重或系癌症所致，可按三级镇痛的原则予以治疗。肋间神经疼痛、局部肌肉疼痛或肋软骨炎可予扶他林乳剂外搽，必要时可予 1%普鲁卡因局部封闭治疗。 胸痛重点 疾病 特点 胸膜炎 胸膜摩擦音 自发性气胸 突然发生的剧烈胸痛，伴呼吸困难。体检患侧叩诊呈鼓音 肺梗死 突然发生，可伴胸闷气促、咯血，多有长期卧床、下肢深静脉血栓或肿瘤等病史 心绞痛 常为压榨样痛，位

12、于胸骨后或心前区，有时可向左肩、左臂内侧及下颌部放射，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。 心肌梗死 疼痛持续较久且剧烈；心肌酶谱异常；心电图呈动态演变，坏死性 Q 波、ST 段抬高及 T波倒置为其特征。 主动脉夹层 疼痛呈撕裂样，常放射至背、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别 知识点三知识点三咳嗽咳嗽 一、概述一、概述 咳嗽是一种突然的、暴发式的呼吸运动，有助于清除呼吸道内的分泌物或异物，其本质是一种保护性反射。某些疾病往往伴有频繁、剧烈咳嗽，影响工作和休息，甚至诱发严重并发症。 二、诊断要点二、诊断要点 （一）呼吸道疾病 1.咽、喉疾病 2.支气管疾病 （1）急、慢性支气管炎：

13、因感染等多种因素引起支气管黏膜分泌物增多，咳嗽常伴有咳痰，有时可出现发热。慢性支气管炎常在冬春季节发作，夏季减轻或缓解。 4 （2）支气管扩张：反复咳嗽伴咳大量脓痰，继发感染后更明显，甚至出现咯血。 （3）支气管哮喘：咳嗽易反复发作，可伴有胸闷、呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音。寒冷季节或接触某种过敏物质时可诱发。 3.肺部疾病 （1）肺炎：各种病原体均可引起肺部炎症。常有发热、咳嗽、咳痰或胸痛，年老体弱患者可不出现发热。 （2）肺结核：本病是由结核杆菌感染引起的肺部疾病。常慢性起病，咳嗽和少量咳痰或咯血，可伴有低热、乏力、纳差、盗汗或消瘦。胸部 X 线摄片常能发现结核病灶。 （3）肺部肿瘤：其特点

14、是干咳，常伴有吸气困难或胸痛，甚至咯血；侵犯气管隆突附近时常表现为顽固的刺激性干咳。 （4）肺间质疾病：结缔组织疾病、血管性疾病、结节病和特发性肺间质纤维化等可引起咳嗽。 4.胸膜疾病 （1）胸膜炎：刺激性咳嗽常伴胸痛或胸腔积液，胸部 X 线摄片有助诊断。 （2）气胸：常表现为突发性呼吸困难、胸痛，有时可伴刺激性干咳。 （二）心血管疾病 1.左心功能不全可引起肺瘀血和肺水肿。常见的症状为呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，端坐位时症状可有所缓解。 2.肺栓塞因右心或体循环静脉栓子脱落引起。常见突发的胸痛、咳嗽或咯血。 （三）胃食管反流性疾病 主要症状为反酸、烧心、胸骨后不适、胸痛以及咳嗽等。 （

15、四）药物因素 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类降压药，如卡托普利、苯那普利等，可引起咳嗽，常为刺激性干咳，停药后症状立刻缓解。此外，胺碘酮因能产生肺纤维化亦可致咳嗽。 三、处理要点三、处理要点 1.咳嗽伴发热、咳痰多者，考虑由呼吸道感染所致。应留取痰标本做病原体培养和胸部 X 线摄片，并针对病原体抗感染治疗，同时可予祛痰、止咳治疗。 2.干咳、刺激性咳嗽反复发作或长时间不能缓解者，应需排除肺部肿瘤，可给予胸部 X 线摄片或 CT 检查。 3.肺间质疾病引起的咳嗽，激素治疗可能有效。 4.由心血管疾病引起的咳嗽，需积极治疗原发病。 5.疑因胃食管反流引起的咳嗽可转诊专科医院检查以明确诊断，治

16、疗以胃动力药和制酸剂为主。 续 6.因药物不良反应所致的咳嗽有明确的用药病史，应立即停止使用该药物。 7.有下列情况的病员应予转诊 （1）咳嗽症状经治疗后不能缓解者，长期咳嗽原因不明者。 （2）疑有肺部肿瘤，需进一步检查者。 （3）疑为心脏疾病、肺梗死原因引起的咳嗽，经初步处理后应立即转诊。 （4）因其他疾病引起，需诊断治疗原发病者。 （5）咳嗽并发大量咯血、气胸、呼吸困难等严重症状者。 知识点四知识点四咯血咯血 一、概述一、概述 1.咯血是喉以下呼吸道任何一部位的出血，通过口腔咯出。咯血量过大，可能发生休克或窒息而危及生命。 2.咯血与呕血相鉴别：一般咯血前先感胸部不适、喉痒，然后发生咯血，

17、咯出鲜红色血或咳带泡沫样5 血痰，呈碱性而无黑便；而呕血前先感胃不适，有恶心，然后出现呕血，呕出血色呈黯红或咖啡色，常混有食物残渣，呈酸性，常伴有黑便。 二、诊断要点二、诊断要点 （一）咯血伴发热 1.肺炎铁锈色痰，同时伴有发热、咳嗽、胸痛及气急。 2.肺脓肿该病起病急，可咳出大量有臭味的脓血痰。胸片显示肺部可有空洞，内有气液平，洞内壁较规则。 3.肺结核多见于青壮年，可表现为低热、疲乏、盗汗、消瘦及咳嗽等症状，痰中可带血。 4.肺真菌病 痰液镜检及痰培养可见到真菌的孢子。 5.肺梗死多见于长期卧床、下肢静脉血栓形成或心房颤动的患者。可出现突然发热、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难。 6.支气管肺囊

18、肿患者平时多无症状，当支气管、肺泡发生继发感染后，可出现发热、咳嗽，咯出少量血或痰中带血。X 线胸部摄片、CT 及支气管镜检有助于诊断。 7.系统性红斑狼疮当该病累及肺部时，可出现发热、咳嗽及咯血等，同时可伴有关节痛、皮疹、瘀点及蛋白尿等累及其他脏器的症状。测定多项自身抗体能明确诊断。 8.特发性含铁血黄素沉着症此症在疾病的慢性期，呼吸道症状可反复出现，并伴肝脾大。痰液及胃液标本找到含铁血黄素巨噬细胞有一定价值，胸片也有特征性表现。 9.肺寄生虫病 （1）阿米巴肺脓肿：其咳出的痰呈棕褐色而带腥臭味，痰液镜检可找到阿米巴滋养体。 （2）肺吸虫病：周围血检查示嗜酸性粒细胞增多，并可用皮内抗原试验协

19、助诊断。 （3）肺棘球蚴病：早期多无症状，当包虫形成的囊肿增大并合并感染后可出现发热、胸痛、咳嗽及咯血等症状。皮内抗原试验有助于诊断，胸片可见圆形或卵圆形阴影。 （二）咯血伴剧烈咳嗽 1.慢性支气管炎慢性咳嗽、咳痰及喘息为其主要症状。 2.支气管内膜结核多见于有结核病史的青壮年女性，可有刺激性咳嗽、反复少量咯血或痰中带血。有时会咳出较多的黏液性脓痰，有时有低热、盗汗及消痩等毒血症状。通过支气管镜及病理检查可明确诊断。 3.肺癌刺激性咳嗽，可咯出少量血或痰中带血。 （三）咯血伴痰多 支气管扩张以青少年居多，患者幼时可有麻疹、百日咳及罹患肺炎的病史。临床表现为长期咳嗽、反复咯血及咳出大量的痰，痰液

20、可多达几百毫升，将其静置后可分为三层，痰液恶臭。肺部湿啰音持续存在，但全身状况较好。可借助胸片、CT 协助诊断。 （四）咯血伴皮下出血 此症多半是全身血液病表现的一个出血症状。 三、处理要点三、处理要点 1.少量咯血时可对症处理。如突然发生急性大咯血，嘱患者不可屏气，以防窒息。 2.疑有肺结核、支气管内膜结核时，应早诊断、早报告、早隔离、早治疗。 3.肺炎、慢性支气管炎患者以及支气管扩张、支气管肺囊肿感染的患者可在社区医院治疗。 4.肺癌、肺真菌病、肺寄生虫病、系统性红斑狼疮及血液病等患者宜转至专科医院诊治。 5.肺梗死、肺脓肿患者也需转至上级医院处理。 知识点五知识点五心悸心悸 一、概述一、

21、概述 6 1.心悸是个体主观上对心脏搏动的一种不适感，有时患者描述为心慌不适。 2.心电图检查可发现有无心律失常、心室肥大，对于一般心电图未发现异常者，可进行 24 小时动态心电图监测。 二、诊断要点二、诊断要点 （一）生理性 主要由于心肌收缩增强、心率增快而感心悸，可见于剧烈运动、情绪激动或精神高度紧张时；饮酒、浓茶或咖啡后；应用某些使心率加快的药物如阿托品、麻黄素及氨茶碱等。 （二）病理性 1.心血管系统疾病是引起心悸的最常见原因。 （1）各种能造成心室肥大的疾病均可引起心悸。 （2）心率或心律的改变亦可引起心悸，其中最常见的为期前收缩（早搏）。 2.内分泌系统疾病如甲状腺功能亢进时，其交

22、感神经活性增强，引起心动过速、心肌收缩力增强而致心悸。嗜铬细胞瘤及胰岛细胞瘤时，儿茶酚胺分泌增加，交感神经兴奋性增强，心率增快而感到心悸。 3.心脏神经官能症 与自主神经功能紊乱有关。 4.其他各种感染性疾病致发热；各种血液系统疾病引起的重度贫血或急性失血所致的贫血时；更年期妇女由于内分泌改变可出现心悸或心前区不适感，并常伴有头痛、失眠和阵发性颜面出汗等症状。 三、处理要点三、处理要点 1.生理性原因引起者：去除诱因后症状即可缓解。如症状明显时，可适当给予受体阻滞剂如倍他乐克以减慢心率；对于情绪紧张、焦虑不安的患者还可适当加用镇静剂。 2.病理性因素引起者，则应首先明确其基础疾病，如急性感染发

23、热引起的心悸，控制感染；疑为甲状腺功能亢进者，确诊后可给予受体阻滞剂减慢心率，同时给予抗甲状腺药物治疗；对于重度贫血或器质性心脏病引起者，应对症处理后及时转诊上级医院。 四、健康指导四、健康指导 1.对于各种生理性原因引起的心悸是可以预防的。应指导患者避免剧烈运动及情绪激动；避免饮用浓茶及咖啡；禁烟禁酒；一些能引起心率增快的药物也应避免使用。 2.各种器质性心脏疾病患者，应避免劳累、情绪激动、感染等各种诱因，并且应定期随访心电图。 知识点六知识点六水肿水肿 一、概述一、概述 水肿是指体内过多的液体滿留在组织间隙，导致组织的肿胀。 二、水肿主要的发病机制二、水肿主要的发病机制 1.组织间液的生成

24、大于回流 2.体内水、钠的潴留 当肾小球滤过率下降或肾小管重吸收增加，则体内水、钠潴留，使血管内水、钠流向组织间隙，出现水肿。 三、诊断要点三、诊断要点 （一）全身性水肿 1.凹陷性水肿：肾性水肿： 发生水肿最常见疾病是肾脏疾病；心源性水肿；肝源性水肿：多见于慢性肝炎及肝硬化患者；营养不良性水肿；妊娠性水肿：因妊娠后期胎儿增大压迫腹腔内静脉所致的两下肢水肿属生理性；药物性水肿。 2.非凹陷性水肿：黏液性水肿：常见于甲状腺功能减退；系统性红斑狼疮性水肿：患者可有持续性发热、面部蝶形红斑、水肿、关节痛和蛋白尿等。血清自身抗体测定可呈阳性。 7 （二）局限性水肿 1.凹陷性局部水肿炎症性水肿：常见于

25、痈、丹毒及蜂窝织炎等。周围血中白细胞及中性粒细胞增高，血培养常可找到致病菌。 2.非凹陷性局部水肿 （1）淋巴性水肿：如丝虫病等因淋巴回流受阻产生水肿。 （2）血管神经性水肿：患者多因服用食物、药物或接触过敏原而致皮肤荨麻疹、瘙痒及疼痛；重者因咽喉部水肿可致窒息而危及生命。血象示嗜酸性粒细胞增多。 四、处理要点四、处理要点 1.疑有心、肝、肾源性等全身性水肿的患者，应转上级医院诊治，恢复期可回社区随访。 2.单纯的妊娠水肿或其他轻度水肿可给予氢氯噻嗉、呋塞米等利尿药，同时注意电解质平衡。 3.药物性水肿应立即停药或中止接触过敏原，用激素、抗过敏等处理后，如症状仍未明显改善，应转至专科医院治疗。

26、 4.对因局部炎症而致水肿的患者，应积极抗感染治疗。 5.全身性水肿者宜用淡食，减少食盐摄入量。 五、健康指导五、健康指导 1.小儿如有反复发作的急性化脓性扁桃体炎，建议行扁桃体切除术，避免诱发肾炎。 2.营养不良、体弱或大病后初愈而血清白蛋白较低者，应给予高蛋白饮食。 3.高龄妊娠妇女，加强产前检查，如有妊娠高血压表现，应及早转至妇产科医院治疗。 4.需站立工作或长时间乘坐飞机、火车、汽车者，应定时活动下肢或走动，以免久坐或久站所致下肢水肿。 5.过低枕头易致面部浮肿，因此睡眠应取合适的枕头。 水肿重点 水肿 凹陷性水肿 非凹陷性水肿 全身性 肾性水肿、心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿

27、、妊娠性水肿、药物性水肿 黏液性水肿（甲状腺功能减退）、系统性红斑狼疮性水肿 局限性水肿 炎症性水肿：常见于痈、丹毒及蜂窝织炎 淋巴性水肿：如丝虫病血管神经性水肿 知识点七知识点七腹痛腹痛 一、概述一、概述 腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，临床表现为腹部疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。 二、腹痛分类二、腹痛分类 1.内脏性痛 特点是定位较模糊特点是定位较模糊，性质常为绞痛、灼痛、胀痛或钝痛。 2.躯体性痛躯体性痛 特点是定位清楚，疼痛位于病变处。 3.牵涉性痛牵涉性痛 腹腔脏器病变时在相应神经节段的体表或深部感受到的疼痛。内脏性牵涉痛多在距离原发内脏性牵涉痛多在距离原发病灶较远处

28、的体表部位，痛觉尖锐病灶较远处的体表部位，痛觉尖锐。 4.精神性痛 又称为中枢性腹痛，因精神因素引起。 三、诊断要点三、诊断要点 1.慢性胃炎：无规律的上腹痛、餐后饱胀。纤维胃镜检查纤维胃镜检查 2.胃、十二指肠溃疡：节律性上腹痛。纤维胃镜检查 3.胆囊炎、胆结石：疼痛向右肩背部放射，MurphyMurphy 征阳性征阳性。超声检查 8 4.急性胰腺炎：疼痛可向腰背部带状放射疼痛可向腰背部带状放射。血清淀粉酶显著升高。 5.急性阑尾炎：转移性右下腹疼痛转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛、反跳痛。超声检查 6.肠梗阻：主要表现为腹痛、腹胀、呕吐及停止排便排气。X 线检查可见气胀、肠袢及液平。 7.急性

29、腹膜炎急性腹膜炎：突然发生的剧烈腹痛。查体示腹肌紧张可呈板样板样，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失。胃肠穿孔时，胃肠穿孔时，X X 线检查见膈下游离气体线检查见膈下游离气体，超声波检查显示腹腔内积液。 8.胆道蛔虫病：上腹部“钻顶样”阵发性绞痛，如虫体阻塞胆道可出现黄疸。间歇期可无任何症状。 9.肾、输尿管结石：常表现为突发的一侧腰腹绞痛肾、输尿管结石：常表现为突发的一侧腰腹绞痛，阵发性加剧，疼痛向下腹部、外生殖器及大腿内侧放射。X 线检查或超声波检查可发现结石。 10.异位妊娠：女性患者停经后出现急性腹痛、阴道流血。尿妊娠试验阳性。腹腔或后穹隆穿刺不凝血可确诊。 四、处理要点四、处理要点

30、首先应明确病因，针对病因进行治疗。首先应明确病因，针对病因进行治疗。 1.急腹症的处理原则 （1）密切观察患者的病情变化，注意维持其生命体征。 （3）抗感染，防治休克，维持水、电解质及酸碱的平衡。 （2）根据疼痛程度选用解痉止痛剂如阿托品、654-2 或强痛定，如明确为胆绞痛或肾绞痛，可给予度如明确为胆绞痛或肾绞痛，可给予度冷丁肌注。冷丁肌注。 （4）有手术指征时，应及时手术治疗。 2.慢性腹痛 如内科治疗无效，须警惕肿瘤性疾病。 3.如腹痛系疑难或危重疾病所致者，应及时转诊，以免贻误病情。 知识点八知识点八呕吐呕吐 一、概述一、概述 由于各种原因导致胃内容物及部分肠内容物从食管逆流出口腔的一

31、种身体的反射动作称为呕吐。呕吐常见于消化系统疾病及前庭系统病变。 二、诊断要点二、诊断要点 1.呕吐伴腹痛 （1 1）局）局限性腹痛限性腹痛：胃、十二指肠溃疡；急性细菌性胃炎或食物中毒；急性病毒性肝炎；急性胆囊炎、胆石症；急性阑尾炎；输尿管结石。 （2 2）弥漫性腹痛弥漫性腹痛：急性腹膜炎；肠梗阻：肠梗阻的临床表现有全腹疼痛伴明显腹胀、恶心及呕吐；腹部望诊可见肠型，听诊肠鸣音消失或亢进，腹部 X 线检查有助诊断。 2.呕吐伴腹胀 （1 1）幽门梗阻幽门梗阻 患者多有溃疡病史。呕吐物常为宿食呕吐物常为宿食，腹部体征可见蠕动波触之有震水声，诊断可借助胃镜及 X 线片。 （2）肝硬化失代偿 患者有慢

32、性肝病史 3.呕吐伴发热 （1）中枢神经系统感染 此病起病急，患者全身中毒症状重，有发热、头痛、呕吐、嗜睡、抽搐及昏迷等症状；布氏、克氏征阳性；脑脊液检查能明确诊断。脑脊液检查能明确诊断。 （2）其他系统感染性疾病 4.呕吐伴胸痛 心肌梗死 5.呕吐伴头痛 （1）脑梗死、脑出血 患者可有头痛、呕吐、流涎、口角歪斜及肢体软弱无力或偏瘫等。CT 检查可见梗死灶或出血灶。 （2 2）蛛网膜下腔出血）蛛网膜下腔出血 突然发生剧烈性头痛，突然发生剧烈性头痛，持续难忍，脑膜刺激征阳性，CT 或脑脊液检查可明确诊断。 9 （3 3）脑肿瘤）脑肿瘤 持续性头痛持续性头痛，但不很剧烈，CT 可明确诊断。 6.6

33、.呕吐伴眩晕呕吐伴眩晕 梅尼埃病梅尼埃病，多见于女性患者。发病时可有呕吐、眩晕而不能睁眼，卧床后症状稍有缓解。 7.呕吐伴心理障碍 神经官能性呕吐。 8.其他：糖尿病酮症酸中毒、早期妊娠。 三、处理要点三、处理要点 1.对消化性溃疡患者给予必要的、足够疗程的药物治疗。对幽门梗阻的患者应先嘱其禁食，并作胃肠幽门梗阻的患者应先嘱其禁食，并作胃肠减压，减压，同时给予静脉补液以纠正水、电解质紊乱，并转至专科医院以明确病因。 2.对常见感染性疾病伴呕吐者，如抗感染治疗无效或病情加剧时，应转上级医院进一步治疗。 3.中枢系统感染、脑部疾病、败血症、急性肝炎、胆囊炎、腹膜炎及肠梗阻等危重患者应立即转上级医院

34、，以免延误诊治。 知识点九知识点九腹泻腹泻 一、概述一、概述 由于各种因素作用于胃肠道，使胃肠道的分泌、消化、吸收及运动等功能出现障碍，导致大便次数增多，性状改变，即腹泻。 腹泻 二、腹泻病理生理分类二、腹泻病理生理分类 1.1.高渗性腹泻高渗性腹泻 由于肠道摄入了高渗性食物或药物，刺激肠道运动加速，导致腹泻。 2.2.吸收障碍性腹泻吸收障碍性腹泻 由于肠道黏膜受损害，吸收面积减少，肠腔水、电解质及脂肪酸等增加，刺激肠运动加速，导致腹泻。 3.3.分泌性腹泻分泌性腹泻 由于细菌的毒素由于细菌的毒素与肠道黏膜受体结合，激活肠壁内腺苷环化酶，促使肠壁增加增加向肠腔分泌水及电解质，导致腹泻。 4.4

35、.运动性腹泻运动性腹泻 由于肠内毒素、药物及消化不全的中间产物等，可刺激肠道运动增加，导致腹泻。如甲如甲亢亢。 三、诊断要点三、诊断要点 1.腹泻伴发热：急性胃肠炎；病毒性肠炎（以小儿多见）；细菌性痢疾。 2.腹泻伴腹痛：克罗恩病：患者表现为慢性腹泻、脓血便伴脐周痛、发热及消瘦。X 线片、肠镜及病理检查可明确诊断；阿米巴痢疾：大便镜检发现有大量红细胞及阿米巴滋养体。 3.腹泻伴包块：肠结核；肠道肿瘤 四、处理要点四、处理要点 1.急性胃肠炎 补液以纠正水、电解质紊乱，口服抗生素，进低脂、易消化的流质或半流质饮食。 2.如就诊人数较多，且于同一学校、食堂、餐馆用餐者，可疑为食物中毒。应留取呕吐物

36、、粪便及餐具等以备查验，同时报防疫部门。轻症病例可就地对症处理，重危者应转送上级医院。 3.细菌性痢疾 在社区医院宜先留大便培养及作药物敏感实验，再按经验给予抗生素治疗，疗效不佳或中毒性菌痢者应转诊。 4.肠结核、克罗恩病及肠道肿瘤、霍乱患者均应转送上级医院。 5.如腹泻明确由过敏性紫癜、尿毒症等疾病引起者，经治疗原发病后腹泻仍未缓解者，应送上级医院诊治。 六、健康指导六、健康指导 10 1.1.未明确病因之前，要慎重使用止泻药、止痛药，以免造成误诊，耽误病情。未明确病因之前，要慎重使用止泻药、止痛药，以免造成误诊，耽误病情。 2.严格在医师指导下使用抗生素，切勿滥用。切勿滥用。 3.乳糖不耐

37、受症者不宜使用乳制品；成人乳糜泻应禁食麦制品（包括大麦、小麦、燕麦和裸麦）；慢性胰腺炎患者平时应补充多种消化酶。 4.反复腹泻，大便腥臭或伴黏液、脓血者应及时就医。 腹泻重点总结腹泻重点总结 腹泻 特点 常见疾病 分泌性腹泻 胃肠道水和电解质分泌过多或（及）吸收受抑制而引起的腹泻 霍乱霍乱 渗透性腹泻 肠腔内渗透压升高 服用盐类泻剂或甘露醇服用盐类泻剂或甘露醇 渗出性腹泻 肠道炎症、溃疡、浸润性病变 肠道感染肠道感染或非感染性炎症及肿瘤溃烂 胃肠动力失常 肠易激综合征肠易激综合征、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症、糖尿糖尿病、类癌综合征病、类癌综合征 知识点十知识点十便秘便秘 一、概述一、概述

38、 便秘是指在多种致病因素下。结直肠、肛门的结构和功能发生改变。临床出现排便困难、排便量少，排便次数减少（排便次数减少（一般每周少于一般每周少于 3 3 次）次）或排便不尽感及相关不适等主要表现的一类疾病。 正常的排便建立于以下条件：有足够的进食量，食物中适量的纤维和足够的水量；胃肠的蠕动、消化和吸收正常；胃肠道内无梗阻；排便反射正常，腹肌和膈肌收缩有力。当各种因素如饮食习惯、精神因素、当各种因素如饮食习惯、精神因素、机械因素以及全身疾病等影响上述条件即可致便秘。机械因素以及全身疾病等影响上述条件即可致便秘。 二、诊断要点二、诊断要点 （一）分类 便秘分为器质性和功能性两种。 1.器质性便秘：胃

39、肠道梗阻、直肠肛门疾患、药物副作用、毒物中毒、神经系统或其他系统疾病。 2.功能性便秘食物中缺乏水分、纤维素；生活规律改变如长期卧床等；排便动力缺乏如多胎妊娠、肥胖及消痩等所致的腹肌衰弱；老年性的肠平滑肌无力；痉挛性便秘如肠易激惹综合征等。按病理生理学机制，分为慢传输型、排便障碍、混合型、正常传输型便秘。 （二）临床表现及体格检查 1.主诉：粪便干结、排便费力。 2.便秘的伴随症状有助于判断病因：伴腹痛、腹胀和呕吐提示肠梗阻的可能；伴消痩、贫血或粪伴腹痛、腹胀和呕吐提示肠梗阻的可能；伴消痩、贫血或粪便性状改变应考虑肠癌；便秘与腹泻交替出现可见于肠易激惹综合征、肠结核或结肠肿瘤；如有食量便性状改

40、变应考虑肠癌；便秘与腹泻交替出现可见于肠易激惹综合征、肠结核或结肠肿瘤；如有食量小、偏食、体力活动少提示习惯性便秘的可能。小、偏食、体力活动少提示习惯性便秘的可能。 3.3.体格检查须重视肛门指诊。必要时可行纤维肠镜及活检。体格检查须重视肛门指诊。必要时可行纤维肠镜及活检。 三、处理要点三、处理要点 1.寻找病因并针对病因进行治疗。 2.药物治疗 治疗便秘的药物有刺激性泻剂、高渗性泻剂、容积性泻剂、大便软化或润滑剂、电解质液等。 （1）容积性泻剂和高渗性泻剂为副作用少、可较长时间使用的缓泻剂。容积性泻剂：甲基纤维素；高渗性泻剂：聚乙二醇、乳果糖。 （2）刺激性泻剂如酚酞、大黄、番泻叶、麻仁丸等

41、，导泻作用较强，可短期、间歇使用。长期滥用、会导致药物依赖，并造成结肠黑变病，后者有恶变的可能。 （3）粪便软化或润滑剂开塞露也是常用通便手段。胃肠动力药如莫沙必利、伊托必利对慢传输型便秘有效，可长期间歇使用。 11 （4）微生态制剂调节肠道菌群，对缓解便秘和腹胀有一定作用。 3.灌肠 经上述处理无效或便秘时间较长的患者可考虑开塞露肛塞或肥皂水灌肠。 4.生物反馈治疗 可使直肠对扩张刺激更敏感、重建直肠肛管反射，改善排便时肌群的协调运动，增加大便次数。 5.手术治疗 经长期药物治疗无效的顽固性便秘，胃肠通过时间延长、盆底功能及小肠运动正常者可慎重选择手术。 6.如便秘系肠梗阻、肿瘤、全身性疾病

42、或毒物所致者，应及时转诊。 知识点十一知识点十一呕血与黑便呕血与黑便 一、概述一、概述 呕血和黑便是上消化道出血的主要表现呕血和黑便是上消化道出血的主要表现。病变部位位于食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰管和胆管，即限于 TreiTz 韧带以上的胃肠道。 1.呕血：是指呕血：是指血管破裂后血液积留在胃内，引起呕吐反射。 2.黑便：黑便：是指部分血液流入小肠，经过结肠，最后由肛门排出暗红色或柏油样粪便。 呕吐与黑便可同时出现也可不同时出现，这和出血的病变部位和出血量、出血速度有关。 二、二、呕血和黑便的常见病因呕血和黑便的常见病因 1.炎症、溃疡溃疡 2.门静脉高压 由于肝硬化门静脉高

43、压致使食管及胃底部静脉曲张， 曲张的静脉受食物擦伤或胃酸侵蚀，血管破裂而出血。 3.肿瘤 由于恶性肿瘤的瘤细胞浸润黏膜，使黏膜血管破坏而出血。 4.物理、化学损伤 引起血管破裂而出血。 5.血管病变 动静脉畸形。 6.全身疾病 如血液病、尿毒症、创伤性应激。 三、诊断要点三、诊断要点 1.呕血伴中上腹痛 胃、十二指肠溃疡；胃炎；胃癌。 2.呕血伴黄疸 壶腹周围癌 3.呕血伴肝脾大呕血伴肝脾大 肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌（化验甲胎蛋白、超声及 CT 检查可确定诊断） 4.呕血伴吞咽困难呕血伴吞咽困难 食管癌，食管镜检可明确诊断食管癌，食管镜检可明确诊断 5.血液病 白血病、再生障碍性贫血及血小板减

44、少性紫癜等可因血小板减少而发生出血，如呕血、黑便及皮肤瘀斑等。骨髓骨髓穿刺可明确诊断。 四、处理要点四、处理要点 1.溃疡病及胃炎患者有少量出血，可在社区治疗。如出血量大，应转至上级医院作急诊胃镜止血。 2.肝硬化食管静脉曲张破裂出血、胃或肝的肿瘤并发出血，应插三腔管及对症处理后送上级医院诊治。 3.物理、化学损伤及全身性疾病伴出血者，亦应转上级医院处理。 4.晚期肿瘤者无有效治疗方法或放弃治疗者，可在社区给予对症处理及临终关怀。 5.呕血时应让患者安静，避免紧张，可让血呕出可让血呕出，不能强忍。 6. .大出血者在转院途中给予输液，以维持血容量大出血者在转院途中给予输液，以维持血容量，避免失

45、血性休克。 五、健康指导五、健康指导 呕血和黑便都因疾病引起，需给予重视。常见的预防办法常见的预防办法 1.避免进食刺激性食物，忌大量饮酒，忌暴饮暴食。 2.避免服用损害胃黏膜药物，若必须服用则可同时给予胃黏膜保护剂。 3.反复出现呕血和黑便者需尽快查明病因，并密切随访。 12 知识点十二知识点十二便血便血 一、概述一、概述 血液自肛门排出即为便血。便血可分成上消化道出血和下消化道出血。 1.1.上消化道出血上消化道出血 系 Treitz 韧带以上包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等病变及胃空肠吻合术引起的出血。 2.下消化道出血 系 Treitz 韧带以下，包括肛管、直肠、结肠、小肠等病变引起的

46、出血。 便血一般是下消化道出血的表现。便血一般是下消化道出血的表现。 二、病因二、病因 1.肛管疾病 常见的有痔、肛裂、肛瘘、肛管损伤。 2.直肠、结肠疾病 可见于直肠损伤、非特异性结或直肠炎、肠结核、直肠息肉、直肠癌、放射性直肠炎、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性结肠炎、炎症性肠病、结肠癌。结肠憩室、结肠息肉病、直肠类癌和直肠乳头状瘤少见。 3.小肠疾病 可见于急性出血性坏死性小肠炎、小肠肿瘤、梅克尔憩室以及肠套叠等。 4.血管疾病 可见于门脉高压、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞等。 5.全身疾病 三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断 1.年龄 （1）青少年青少年期便血：梅克尔憩室、遗传性结肠息

47、肉病。 （2）中年人中年人便血：炎症性肠病、结肠癌、直肠癌。 （3）老年人老年人便血：结肠憩室病、缺血性肠病、动脉硬化症。 2.病程 （1）起病急伴有发热或有关的全身症状：见于流行性出血热、钩端螺旋体病。 （2 2）以突然便血、腹痛、腹泻、毒血症为特点：首先考虑出血性坏死性肠炎等。）以突然便血、腹痛、腹泻、毒血症为特点：首先考虑出血性坏死性肠炎等。 （3）发生便血较急、病情发展迅速、出血量较大、伴剧烈腹痛者：多见于肠套叠、肠扭转、肠系膜动脉栓塞。 （4）起病缓慢，持续时间长、便血反复发生：见于结肠息肉、结肠憩室。 3.粪便性状及颜色粪便性状及颜色 （1 1）粪便变细可见于低位结肠或直肠癌。）粪

48、便变细可见于低位结肠或直肠癌。 （2）糟状粪便可见于直肠息肉。 （3 3）黏液脓血便伴里急后重应考虑细菌性痢疾、直肠溃疡或炎性病变及直肠癌可能。）黏液脓血便伴里急后重应考虑细菌性痢疾、直肠溃疡或炎性病变及直肠癌可能。 （4）排便后有鲜血滴出多见于痔。 （5）排便或便后肛门疼痛，少量鲜血附于粪便表面多为肛裂。 4.伴随症状、体征 （1）伴持续发热：应想到伤寒。 （2）伴低热、盗汗等结核毒血症状：见于肠结核。 （3 3）伴便秘或腹泻交替、黏液便或脓血便：可考虑克罗恩病（）伴便秘或腹泻交替、黏液便或脓血便：可考虑克罗恩病（CrohnCrohn 病）、溃疡性结肠炎等。病）、溃疡性结肠炎等。 （4）伴右

49、下腹包块：应结合有关症状考虑回盲部结核、阿米巴病或血吸虫病可能。若右侧腹部包块质地坚硬、推之不活动要警惕右侧结肠癌等。 （5）伴左下腹包块可能为左侧结肠癌或溃疡性结肠炎。 （6）黑便伴脐周或左上腹痛、包块应考虑小肠肿瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤等。 （7）伴皮肤紫癜同时有腹痛要考虑过敏性紫癜。伴皮肤紫癜同时有腹痛要考虑过敏性紫癜。 （8）伴皮肤黏膜出血、瘀斑但无腹痛可见于血液病、尿毒症、重症肝病及急性传染病等。 （9）肠息肉一般无症状，便血量不多，大息肉可出现腹痛。炎性假息肉发生于炎性基础上。 13 四、处理要点四、处理要点 1.对症治疗 注意休息，给予流食或少渣半流食。适当应用止血药，出血量大且血

50、压下降，应及时输液并转送上一级医院。 2.2.对于便血者应进行直肠指诊对于便血者应进行直肠指诊，肛门镜检查亦简易可行。 3.对原因不明的便血须转上级医院进一步检查，如选择 X 线钡剂灌肠、直肠镜、纤维结肠镜等检查能协助诊断。胶囊小肠镜检查能诊断小肠疾病。胶囊小肠镜检查能诊断小肠疾病。放射性核素或选择性动脉造影则有助于血管病变的诊断。 知识点十三知识点十三黄疸黄疸 一、概述一、概述 黄疸即高胆红素血症，是指血中胆红素增高使巩膜、皮肤、黏膜及其他组织和体液发生黄染的现象。正常血清总胆红素不超过正常血清总胆红素不超过 1717mol/Lmol/L（1.0mg/dl1.0mg/dl） ，如胆红素超过正