2021年全科主治医师《相关专业知识》耳鼻咽喉科疾病0401.pdf

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1、1 20212021 年全科主治医师相关专业知识年全科主治医师相关专业知识 耳鼻咽喉科疾病耳鼻咽喉科疾病 目录 CONTENTS 一、耳部疾病 二、鼻部疾病 三、咽喉部疾病 四、耳聋 耳部疾病耳部疾病 一、外耳道炎一、外耳道炎 【概述】 外耳道炎包括局限性和弥漫性两种。 局限性外耳道炎又称外耳道疖，为外耳道软骨段的皮肤、皮脂腺、毛囊的局限性感染，常为单发，亦可多发，夏季较常见，常见于儿童和青少年，糖尿病患者发病率高。 弥漫性外耳道炎简称外耳道炎，系外耳道皮肤的非特异性炎症。多发于夏秋季节。 病因病因 （1）外耳道疖为金黄色葡萄球菌感染所致；弥漫性外耳道炎的致病菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、

2、绿脓杆菌、变形杆菌以及病毒、真菌等。 （2）外伤或不良的挖耳习惯。 （3）外耳道淋雨进水、游泳、洗澡进水、外耳道冲洗液、外耳道湿疹的渗液以及慢性中耳炎持续的脓液。 （4）高温、潮湿、外耳道狭窄、皮脂腺分泌过少、耵聍缺乏等，降低了外耳道抗感染能力。 （5）糖尿病、慢性便秘、内分泌紊乱及身体衰弱易患病。 【诊断要点】【诊断要点】 1.诱发因素 挖耳、游泳、外耳道进水、冲洗液滞留等。 2.局部症状体征 （1）耳道疖肿时，耳内跳痛，张口咀嚼时加重，并伴全身不适。 检查可见外耳道红肿成疖，触痛，拉耳廓、压耳屏疼痛，耳周淋巴结肿大，疖肿成熟可变软、溃破、出脓。 2 （2）弥漫性外耳道炎急性期，可见外耳道皮

3、肤灼热、发痒、疼痛、弥漫性红肿或表皮糜烂，少量浆液性分泌物渗出，严重者，外耳道狭窄或闭塞； 慢性者耳内刺痒、少量流水、不适感，并有耳堵、耳鸣，外耳道皮肤增厚、结痂、狭窄、脱屑，少量污褐色分泌物。鼓膜混浊增厚，标志不清，或有小肉芽形成。 3.实验室检查 （1）血常规化验：白细胞总数和嗜中性粒细胞计数增高。 （2）乳突影像学检查：显示乳突气房正常。 （3）血糖：顽固性病例应查血糖除外糖尿病。 （4）显微镜下查找真菌菌丝或芽孢：外耳道内有白色、灰褐色、黄色、烟黑色霉苔生长者应显微镜下查找真菌菌丝或芽孢。 【处理要点】【处理要点】 1.1.急性外耳道炎急性外耳道炎 局部处理 10%鱼石脂纱条或 2%5

4、%酚甘油纱条敷患处。 局部热敷或红外线、氦氖激光照射理疗。 疖肿成熟化脓应顺外耳道长轴方向切开排脓或用棉签蘸 30%50%的硝酸银或石炭酸烧灼脓头使其溃破以利脓液的引流。 疖肿破溃后，用 3%的双氧水清洗耳道，并用抗菌药滴耳液（如 0.3%氧氟沙星）滴耳。 2.全身治疗 （1）口服头孢拉定，成人 0.5g，每日 4 次，严重者可肌内注射或静脉滴注抗生素。 （2）耳痛严重者加服镇痛或镇静剂。 【健康指导】【健康指导】 1.保持外耳道干燥，避免污水进入耳内。 2.放弃盲目挖耳习惯，避免外耳道皮肤损伤。 3.对外耳道耵聍、异物，应及时到医院由医务人员检查处理，避免外耳道损伤。 二、化脓性中耳炎二、化

5、脓性中耳炎 【概述】【概述】 化脓性中耳炎是中耳黏膜化脓性炎症。 据其发病急缓和病程久暂等特点，将其分为急性化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎两种。 病因病因 （1）急性化脓性中耳炎常是上呼吸道感染的并发症上呼吸道感染的并发症，可经鼓膜及血行感染致病，常见致病菌为链常见致病菌为链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等。球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等。 3 （2）慢性化脓性中耳炎多因急性化脓性中耳炎治疗不及时、不适当、不彻底，或鼻咽部邻近器官的炎症病灶反复发作而引发。 其致病菌以变形杆菌、铜绿假单胞菌多见，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌等。 【诊断要点】【诊断要点】 1.1.急性化脓性中耳炎诊断要点急性化脓性中耳炎诊

6、断要点 （1）近期感冒史，高热、寒战且有耳堵、头痛。 （2）鼓膜充血、肿胀，或膨隆，或穿孔流脓。如穿孔小可有闪光搏动性溢脓灯塔征。流脓后耳痛减轻。 （3）听力检查可发现传导性耳聋。 （4）伴急性乳突炎者，乳突区可有红肿压痛。 2.2.慢性化脓性中耳炎的诊断要点慢性化脓性中耳炎的诊断要点 （1）症状包括耳溢液，为间断性，或长期持续不停，为黏液脓，或稀薄或黏稠。听力损失程度不等，部分患者可出现耳鸣。 （2） 检查可发现鼓膜穿孔，纯音听力测试示传导性或混合性听力损失。颞骨高分辨 CT 扫描提示炎症主要局限于鼓室或可见黏膜增厚、肉芽生长等病损。 （3）胆脂瘤型 持续性耳流臭脓、鼓膜松弛部边缘性穿孔、穿

7、孔内可见白色鳞片状物，有的可见外耳道后上壁塌陷。 听力为传导性聋，晚期可为混合性聋。 可伴患侧头痛、头晕。 影像学检查示鼓窦及乳突区有边缘整齐锐利的透光区胆脂瘤空洞。 胆脂瘤破坏邻近组织，可导致颅内外并发症。 4 中耳胆脂瘤是一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤，是由于鼓膜的上皮进入鼓室内生长，上皮的角化物脱落堆积形成，或中耳黏膜的上皮受到炎症刺激后化生为鳞状上皮继而形成胆脂瘤。 3.3.急、慢性中耳炎的主要并发症急、慢性中耳炎的主要并发症 （1）耳后骨膜下脓肿 长期耳流脓史，近期出现耳痛，耳流脓减少或增加。 乳突区皮肤软组织红肿，压痛，并有波动感。 （2）迷路炎 慢性化脓性中耳乳突炎病史。

8、 头晕、视物旋转、恶心、呕吐、平衡失调。 瘘管试验可为阳性。 听力下降明显，常为感音神经性耳聋。 （3）面神经麻痹 慢性中耳乳突炎病史。 患侧面部运动功能障碍，患侧眼睑不能闭合且鼻唇沟消失，龇牙时口角偏向健侧，患侧无额纹。 影像学检查示乳突骨质破坏。 （4）耳源性脑膜炎 急、慢性化脓性中耳乳突炎病史。 头痛、高热寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、谵语、昏迷、抽搐。 颈强直，病理反射克氏征、巴氏征阳性。颈强直，病理反射克氏征、巴氏征阳性。 腰穿脑脊液压力升高、混浊，细胞数增多，以多形核白细胞为主 ； 脑脊液生化检查，糖含量降低，蛋白含量增高，氯化物减少。细菌培养可为阳性。 （5）耳源性脑脓肿 继发于胆

9、脂瘤型中耳乳突炎。 患者畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐、精神不振、表情淡漠，乃至昏迷 ； 脉搏迟缓，与体温的升高不一致。 腰穿压力增高，视乳头水肿。腰穿压力增高，视乳头水肿。 颞叶脓肿者可出现对侧偏瘫、感觉性失语症或命名性失语症。 小脑脓肿者可出现肌张力消失，共济失调共济失调，眩晕，恶心，呕吐，中枢性眼颤。 头颅 CT 和 MRI 可明确脑脓肿的诊断和部位。 5 【处理要点】【处理要点】 1.急性化脓性中耳炎处理要点 （1 1）全身应用足量抗菌药物。）全身应用足量抗菌药物。 （2） 局部先用 3%双氧水清洗净外耳道脓液， 然后再应用抗菌药物消炎滴耳剂， 如环丙沙星滴耳剂如环丙沙星滴耳剂、氧氟沙星

10、滴耳剂。氧氟沙星滴耳剂。 （3）1%麻黄素生理盐水滴鼻，以减轻咽鼓管咽口肿胀，以利于咽鼓管的通气引流。 2.慢性化脓性中耳炎处理要点 原则为控制感染，通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。 （1）药物治疗：引流通畅者，以局部用药为主，炎症急性发作时，宜全身应用抗生素。 （2） 手术治疗 ： 中耳有肉芽或息肉，或耳镜下虽未见明显肉芽或息肉，而经正规药物治疗无效，CT示乳突病变明显者，应作乳突开放+鼓室成形术，中耳炎已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央性穿孔者，可行单纯鼓室成形术。 3.对并发症的处理要点 （1）对颅内外并发症处理原则是手术清除病灶，通畅引流，抗菌消炎加对症治疗，二期再做乳突根治中耳成

11、形术。 （2）对耳源性化脓性脑膜炎的处理原则是，在足量抗菌药物控制下，乳突探查术加支持治疗，注意水、电解质平衡。二期再行乳突根治中耳成形术。 （3）对耳源性脑脓肿的处理原则是，首先与颅脑外科合作处理脑脓肿，控制颅压高（降颅压），在大量抗菌药物控制下，再择期行乳突探查清除病灶，通畅引流，行乳突根治鼓室成形术。 【健康指导】 1.加强身体锻炼，增强体质，防止上呼吸道感染，及时治疗邻近器官病灶，鼓膜外伤穿孔时禁止耳内滴药或进水及污物是防止急性化脓性中耳炎的重要措施。 2.慢性化脓性中耳炎可引发严重的颅内外并发症 （如耳后骨膜下脓肿、 迷路炎、 侧窦周围炎和脓肿、脑膜炎、脑脓肿等），故及时适当的治疗是

12、十分必要的。 三、梅尼埃病三、梅尼埃病 【概述】 梅尼埃病又称膜迷路积水膜迷路积水，系内耳膜迷路水肿导致的以发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣为主要表现的内耳疾病。一般为单耳发病，青壮年多见。 梅尼埃病的病因不明，可能与先天性内耳异常、自主神经功能紊乱、病毒感染、变态反应、内分泌紊乱、盐和水代谢失调等有关。 6 目前普遍认为内淋巴回流受阻或吸收障碍是主要的致病原因。目前普遍认为内淋巴回流受阻或吸收障碍是主要的致病原因。 【诊断要点】【诊断要点】 1.1.典型症状是发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣。典型症状是发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣。 （1）眩晕：特点是突然发作，剧烈眩晕，

13、呈旋转性，即感到自身或周围物体旋转，头稍动即觉眩特点是突然发作，剧烈眩晕，呈旋转性，即感到自身或周围物体旋转，头稍动即觉眩晕加重晕加重。 同时伴有恶心、 呕吐、 面色苍白等自主神经功能紊乱症状。 数小时或数天后眩晕减轻而渐消失。间歇期可数周、数月或数年。 （2）耳鸣：绝大多数病例在眩晕前已有耳鸣，但往往未被注意。一般在眩晕发作时耳鸣加剧。一般在眩晕发作时耳鸣加剧。 （3）耳聋：早期常不自觉，一般在发作期可感听力减退，多为一侧性。 患者虽有耳聋但对高频音又觉刺耳，甚至听到巨大声音即感十分刺耳，此现象称重振。患者虽有耳聋但对高频音又觉刺耳，甚至听到巨大声音即感十分刺耳，此现象称重振。在间歇期内听力

14、常恢复，但当再次发作时听力又下降，即出现一种特有的听力波动现象。晚期，听力可呈感音神经性聋。 （4）其他：眩晕发作时或有患侧耳胀满感或头部沉重、压迫感。 2.2.检查检查 （1）前庭功能检查：发作时可见强弱不等的水平型或水平旋转型自发性眼震，前庭功能检查于反复发作后可见患侧前庭功能可能减退，亦可能表现正常或过敏。 （2）听力检查：患侧常为感音神经性聋感音神经性聋，早期听力以低频听力损失为主，屡发后高频听力也随之下降，晚期则高频听力下降明显；重振现象常是本病特点之一重振现象常是本病特点之一，即患耳响度的增加较声级的增加为快。 （3） 甘油试验：禁食 2 小时后，每公斤体重给予 50%的甘油 3m

15、l，一次服下，服药前及服药后每小时做纯音测听 1 次，如为梅尼埃病，23 小时后常可出现听力提高 15dB 以上，为阳性，同时其他症状也随之暂时改善。阳性有诊断意义，但阴性不排除本病。阳性有诊断意义，但阴性不排除本病。 （4）耳蜗电图检查：SP/AP 比值40%者有临床意义。 【处理要点】【处理要点】 1.保守治疗 一般采用以调整自主神经功能、改善内耳微循环、解除膜迷路积水为主要目的的综合治疗。 可口服敏使朗（甲磺酸倍他司汀片甲磺酸倍他司汀片），发作期应卧床休息，低盐饮食，少喝水。 2.手术疗法 对发作频繁、保守治疗无效，眩晕影响工作和生活者，可考虑手术治疗。 （1）保守性手术：如内淋巴囊切开

16、术、球囊切开术等。内淋巴囊手术，是手术治疗的首选方法内淋巴囊手术，是手术治疗的首选方法。 （2）破坏性手术：如迷路切除术、经颅中窝或经迷路后前庭神经切除术等，可在淋巴囊手术无效后酌情施行。 【健康指导】【健康指导】 1.患者应保持良好心态，注意劳逸结合。 2.注意低盐饮食。 3.疾病发作时应平卧，以避免发生危险。 鼻部疾病鼻部疾病 一、鼻炎一、鼻炎 （一）急性鼻炎 【概述】 7 急性鼻炎就是普通感冒，由病毒感染所致急性鼻炎就是普通感冒，由病毒感染所致。 常见致病病毒有鼻病毒、腺病毒、流感病毒等，可继发细菌感染。 其诱因为受凉、过劳、烟酒过度等致身体抵抗力下降的因素，局部病灶如鼻中隔偏曲、慢性鼻

17、炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大等因素。 【诊断要点】 1.起病时鼻痒、打喷嚏，随即鼻塞逐渐加重，鼻涕增多，嗅觉减退起病时鼻痒、打喷嚏，随即鼻塞逐渐加重，鼻涕增多，嗅觉减退，伴全身不适、低热及头痛等症状。 2.局部检查可见鼻黏膜充血肿胀局部检查可见鼻黏膜充血肿胀。总鼻道或鼻底有较多分泌物，早期如清水样，渐为黏液样，后期为黏稠状，继发感染时为脓性。 3.需与流感、变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、加重性传染病等鉴别。 【处理要点】 1.全身治疗：多饮水、休息。全身治疗：多饮水、休息。 （1）早期对症治疗：解热止痛用复方阿司匹林，必要时服用。 （2）抗病毒中药应用：速效感冒胶囊 12 粒，每日 3 次；或板

18、蓝根冲剂 1 包，每日 3 次。 （3）合并细菌感染时，全身应用抗菌药物治疗。 2.局部治疗 1%麻黄素生理盐水滴鼻，以减轻鼻堵症状，改善鼻腔通气引流功能（用药一般不超过用药一般不超过 7 7 天天）。 【健康指导】 坚持经常锻炼身体，提倡冷水洗澡，适应寒冷，以提高人体体质和抵抗能力是防止急性鼻炎的根本措施。 （二）慢性鼻炎 【概述】 慢性鼻炎是因为急性鼻炎未行适当治疗， 或治疗不彻底， 及由反复发作的急性鼻炎发展迁延而来的慢性鼻腔炎症，临床上将其分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两种。 其相关致病因素 1.局部因素局部因素 鼻腔、鼻窦慢性疾病影响，如慢性化脓性鼻

19、窦炎、鼻中隔偏曲等。 邻近器官的病灶，如慢性扁桃体炎、腺样体肥大影响鼻腔正常的通气引流功能。 长期应用鼻眼净、滴鼻净等血管收缩剂，引起血管后扩张作用明显，也损害鼻黏膜纤毛黏液输送功能。 2.环境因素：空气污染、粉尘或有害的化学气体长期刺激。 3.全身因素：贫血、结核等慢性疾病，营养不良，内分泌失调，吸烟饮酒过度。 【诊断要点】 （1）慢性单纯性鼻炎 间歇性、交替性鼻堵间歇性、交替性鼻堵。 黏液性分泌物。 下鼻甲黏膜充血，光滑光滑润泽柔软，有弹性。 对对 1%1%麻黄素反应敏感麻黄素反应敏感。 （2）慢性肥厚性鼻炎 持续性鼻堵持续性鼻堵。 黏脓性脓性分泌物。 下鼻甲黏膜暗红、肥大、肥厚或表面不平

20、滑肥大、肥厚或表面不平滑，严重者呈桑椹样变，坚实感弹性差。 对对 1%1%麻黄素反应不良麻黄素反应不良。 【处理要点】 1.病因治疗 2.局部治疗 8 慢性单纯性鼻炎用 1%1%麻黄素麻黄素生理盐水滴鼻以利于收敛鼻腔，通气引流，清除症状（用药一般不用药一般不超过超过 7 7 天天）。 慢性肥厚性鼻炎也可用 1%麻黄素生理盐水滴鼻以利于收敛鼻腔，通气引流。 手术 ： 对局部用药效果不好者，可用激光、微波、电灼、冷冻等治疗，也可用下甲骨折移位术或下甲黏膜部分切除术治疗。 二、变态反应性鼻炎二、变态反应性鼻炎 【概述】 变态反应性鼻炎简称变应性鼻炎，是发生于鼻黏膜的变应性疾病，以鼻痒鼻痒、喷嚏喷嚏、

21、鼻溢清涕鼻溢清涕、鼻黏鼻黏膜肿胀为主要特点。膜肿胀为主要特点。 本病属型变态反应型变态反应，其发病有三个主要环节： 机体致敏。 介质细胞脱颗粒。 鼻黏膜组织反应。 分类 1.季节性变应性鼻炎 ： 又称“花粉症”。“花粉症”。包括从春到秋各个季节对植物的花粉产生过敏反应的枯草热综合征，亦包括真菌孢子引起的过敏反应。 2.常年性变应性鼻炎 ： 由一些全年存在的过敏原引起，如吸入室内灰尘、职业性过敏原、宠物毛屑、真菌孢子、食物、饮料及药物等。 【诊断要点】 1.症状和体征 （1）鼻痒，连续性喷嚏鼻痒，连续性喷嚏，少则几个，多则十几个或更多。 （2）鼻溢清涕。鼻溢清涕。 （3）鼻塞，嗅觉减退鼻塞，嗅觉

22、减退。 （4）其他症状，如头痛，耳鸣，流泪，声嘶等。 2.检查 （1）鼻黏膜水肿、苍白、充血或浅蓝色，表面有多量水样或稀薄黏性涕。鼻黏膜水肿对 1%麻黄素收缩作用良好，严重水肿者则反应较差。可有鼻息肉形成。 （2）鼻分泌物涂片检查见嗜酸性细胞增多。嗜酸性细胞增多。 9 （3 3）特异性特异性 IgEIgE 增高。增高。 （4）鼻黏膜激发试验和皮肤试验阳性。 【处理要点】 1.非特异性治疗非特异性治疗 （1 1）糖皮质激素糖皮质激素：据病情采用全身与局部用药相结合治疗。全身用药先采取短程大剂量冲击短程大剂量冲击，待症状缓解后，再以局部用药维持。 目前鼻腔常用药：丙酸倍氯米松或丙酸氟替卡松鼻喷雾剂

23、丙酸倍氯米松或丙酸氟替卡松鼻喷雾剂。局部用药有鼻出血和鼻黏膜萎缩等副反应，宜注意掌握用药适应证。 （2）抗组胺药：此类药主要通过与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体发挥抗 H1受体的作用，可以缓解鼻部症状。 传统的抗组胺药，大多有中枢抑制作用，大多有中枢抑制作用，服后困倦嗜睡，从事精密机械操作者和司乘人员宜慎用。此外，还有抗胆碱能作用而致口干、视力模糊等。 新一代抗组胺药没有中枢抑制的副作用，但也存在一些新的问题值得注意。 （3）肥大细胞稳定剂：色甘酸钠色甘酸钠有稳定肥大细胞膜的作用，而酮替芬既有稳定肥大细胞膜作用，又有抗组胺作用。 （4）减充血剂：麻黄素治疗存在不同程度后扩张血管的作用，长期应用

24、可能致药物性鼻炎。 （5）局部治疗：如下鼻甲冷冻、激光、射频、微波等，可降低鼻黏膜的敏感性，以控制症状。 （6）手术治疗：如翼管神经切断术、筛前神经切断术等，适于部分患者。 2.特异性治疗 （1）避免接触变应原：为最有效的方法，但也是难以做到的。为最有效的方法，但也是难以做到的。 （2 2）免疫疗法：亦称特异性脱（减）敏疗法，主要用于治疗吸入变应原所致的型变态反应。）免疫疗法：亦称特异性脱（减）敏疗法，主要用于治疗吸入变应原所致的型变态反应。 采用逐渐递增变应原的剂量来注射特异性变应原的方法， 以提高患者对致敏变应原的耐受性， 以达到再次接触致敏变应原后不发病，或虽再发病而症状减轻的目的。其治

25、疗机制是本疗法产生大量特异其治疗机制是本疗法产生大量特异性性 IgGIgG 封闭抗体，封闭抗体，以阻断变应原与以阻断变应原与 IgEIgE 结合。结合。 【健康指导】 “花粉症”患者春秋季外出应戴口罩以避免接触过敏原。 三、鼻出血三、鼻出血 【概述】 鼻出血又称鼻衄，是临床常见症状之一。 多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。 鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。 原因原因 1.1.局部原因局部原因 （1）外伤。 （2）气压性损伤。 （3）鼻

26、中隔偏曲。 （4）炎症。 （5）肿瘤。 （6）鼻腔异物、水蛭进入了鼻腔，可引起反复大量出血。在高原地区，因相对湿度过低，而多患干燥性鼻炎，为地区性鼻出血的重要原因。 2.全身原因全身原因 （1）血液疾病：血小板量或质的异常。凝血机制的异常。 （2）急性传染病。 （3）心血管疾病：动脉压过高。静脉压增高。 10 （4）维生素缺乏：维生素 C、维生素 K、维生素 PP 及微量元素钙等缺乏时，均易发生鼻出血。 （5）化学药品及药物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒。长期服用水杨酸类药物，可致凝血酶原减少而易出血。 （6）内分泌失调。 （7）遗传性出血性毛细血管扩张症。 【诊断要点】 （1）出血可发生在鼻腔的

27、任何部位，但以鼻中隔前下区鼻中隔前下区（利特尔区）最为多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。 鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出。 （2）通过前鼻镜检查前鼻镜检查不能发现出血部位，如出血不剧，可行后鼻镜或光导纤维鼻咽镜检查。鼻窦内出血，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了寻找出血点外，并做必要的全身检查。有时尚需与有关科室共同会诊，寻找病因。 【处理要点】 1.一般原则一般原则 （1）对患者应予安慰。 （2）严重鼻出血可使大脑皮层供血不足，患者常出现烦躁不安，可注射镇定剂，一般用巴比妥类可注射镇定剂，一般用巴比妥类药物药物，但对老年人以用地西泮或异丙嗪为宜。心力衰竭及肺源性心脏病患者鼻出血时，忌用

28、吗啡，以免抑制呼吸。 （3）已出现休克症状者，应注意呼吸道情况，对合并有呼吸道阻塞者，应首先解除阻塞，同时进行有效的抗休克治疗。 2.局部止血方法 （1）指压法：用手指捏紧两侧鼻翼。 （2）收敛法：用浸以 1%麻黄素棉片置入鼻腔。 （3）烧灼法：化学药物、电灼、激光、微波、射频等。 （4）冷冻止血法。 （5）翼腭管注射法（腭大孔注射法）。 11 （6）填塞法：凡士林纱条、明胶海绵、气囊、高分子聚合物等。 3.全身治疗 （1）半坐位休息。注意补充营养。对老年人或出血较多者，注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况，并及时处理。 （2）寻找出血病因，进行病因治疗。 （3）给予足够的维生素 C、维生

29、素 K、维生素 PP，并给予适量的镇静剂。 （4）适当应用止血剂。 （5）反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素控制感染。 4.手术疗法 【健康指导】 1.健康饮食，多吃维生素含量高的食物。 2.反复出血者应到医院就诊以查明原因。 四、鼻窦炎四、鼻窦炎 鼻窦炎是鼻窦黏膜的化脓性炎症。据其发病急缓、病程长短等临床特征，将其分为急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎两种。 （一）急性鼻窦炎 【概述】急性鼻窦炎是鼻窦黏膜的一种急性化脓性感染鼻窦黏膜的一种急性化脓性感染，主要病因如下。 1.全身病因：多由全身抵抗力降低所致。 2.局部病因 （1）鼻腔疾病：鼻窦通气引流不畅；邻近器官的感染病灶。 （2）直接感染：鼻窦外伤

30、、游泳时用力擤鼻致污水挤入鼻窦，鼻腔填塞物置留时间过长、高空飞行气压骤变等。 【诊断要点】 1.常有上感或急性鼻炎病史常有上感或急性鼻炎病史。 2.患侧持续性鼻塞感，伴有大量脓性分泌物或黏液性鼻涕。 12 3.头部压痛特点：一般前组鼻窦炎头痛部位在前额部和面颊部前组鼻窦炎头痛部位在前额部和面颊部，后组鼻窦炎头痛多位于枕后部和后组鼻窦炎头痛多位于枕后部和头颅深部头颅深部。局部常有压痛局部常有压痛。 头痛时间：额窦炎者，晨起重，午后轻，晚上消失；上颌窦炎者，晨起轻，午后重头痛时间：额窦炎者，晨起重，午后轻，晚上消失；上颌窦炎者，晨起轻，午后重。 4.鼻腔检查：可见鼻黏膜充血，前组鼻窦炎在中鼻道、后

31、组鼻窦炎在嗅裂有脓性或黏脓性分泌物。 5.影像学检查：可见窦腔密度增高，积脓者可见液平面见窦腔密度增高，积脓者可见液平面。 附：常见鼻窦影像学检查特征 （1）液平面：反拋物线影。 （2）囊肿：正拋物线影。 （3）窦腔黏膜增厚：环形阴影。 （4）真菌团块：钙化灶。 （5）恶性肿瘤：骨质破坏。 【处理要点】 1.一般治疗 ： 同上感和急慢性鼻炎，给 1%麻黄素滴鼻剂滴鼻以利鼻腔、鼻窦通气引流， 注意休息。 2.抗炎治疗：给足量敏感的抗生素。抗炎治疗：给足量敏感的抗生素。 3.上颌窦积脓者：行上颌窦穿刺，生理盐水冲洗上颌窦积脓者：行上颌窦穿刺，生理盐水冲洗，窦内注入抗生素治疗。 4.局部理疗：红外线

32、或超短波理疗，促进炎症消退吸收。 5.病因治疗：如牙源性上颌窦炎的病灶牙的处理等。 【健康指导】 增强体质，改善生活工作环境，及时治疗急性鼻炎的上呼吸道感染，及时治疗鼻腔、咽部、牙齿的各种慢性疾病，保持鼻腔鼻窦的通气引流通畅。 （二）慢性化脓性鼻窦炎 【概述】 慢性化脓性鼻窦炎是因急性化脓性鼻窦炎反复发作未能彻底治愈，慢性迁延而成反复发作未能彻底治愈，慢性迁延而成。 它是一种常见病。可单窦发病，也常见多窦受累。 【诊断要点】 1.脓涕、鼻塞、嗅觉减退或消失脓涕、鼻塞、嗅觉减退或消失，并有急性鼻窦炎发作史。 2.头痛，头昏，易倦，记忆力减退。 3.鼻腔检查 ： 可见鼻黏膜慢性充血、肿胀、肥厚，中

33、鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄或有鼻息肉，于嗅裂或中鼻道可见脓性分泌物。 4.牙源性上颌窦炎者，可能于上列第 2 双尖牙或第 1、2 磨牙牙根处有病变。 5.影像学检查：可见窦腔黏膜增厚，密度增高，液平面、息肉或囊肿阴影。影像学检查：可见窦腔黏膜增厚，密度增高，液平面、息肉或囊肿阴影。 【处理要点】 1.内科治疗 （1）1%麻黄素生理盐水滴鼻以收敛鼻腔，改善鼻腔鼻窦的通气引流功能。 （2）伯克纳或雷诺考特喷雾以抗炎消肿。吉诺通口服可促进鼻腔纤毛功能。 （3）上颌窦穿刺，生理盐水冲洗，将上颌窦内脓汁冲洗出去，同时将抗菌药物注入窦内。 （4） 置换法：用负压吸引，将窦内积脓吸出排除，将抗菌药等消炎

34、收敛的药物滴入鼻腔导入鼻窦。 2.手术治疗 （1）传统手术：中鼻甲部分切除术、鼻中隔矫正术、改良鼻窦根治术等。 （2）内镜鼻窦手术：内镜鼻窦手术：解除鼻腔和鼻窦口的通气引流障碍，清除以中鼻道为中心的附近区的病变，无需行广泛的鼻窦黏膜切除。即在清除病变的前提下，最大限度保留鼻腔、鼻窦黏膜，以恢复鼻腔、鼻窦的正常功能。 【健康指导】 及时积极地治疗急性鼻窦炎对防止迁延成慢性鼻窦炎尤为重要。 因慢性鼻窦炎可引起眶内和颅内并发症，故临床应予重视。 13 中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018） 【定义】CRSCRS 是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，病程超过病程超过 1212 周。周

35、。 【分型】 慢性鼻窦炎不伴鼻息肉；慢性鼻窦炎不伴鼻息肉； 慢性鼻窦炎伴有鼻息肉。慢性鼻窦炎伴有鼻息肉。 这是目前国际广泛采用的分型模式，简便实用。 CRS 根据炎性细胞浸润情况分为： 中性粒细胞浸润为主； 嗜酸粒细胞浸润为主； 淋巴细胞/浆细胞浸润为主； 混合型。 也有文献报道将 CRS 分为嗜酸性粒细胞性和非嗜酸性粒细胞性， 但尚缺乏统一的分型参考标准， 其临床应用还需要进一步探索。 【诊断】 1.症状 （1）主要症状：鼻塞，黏性、黏脓性鼻涕。主要症状：鼻塞，黏性、黏脓性鼻涕。 （2）次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失。 诊断时以上述两种或两种以上相关

36、症状为依据，其中主要症状中的鼻塞，黏性、黏脓性鼻涕必具诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞，黏性、黏脓性鼻涕必具其一。其一。 2.检查 （1）鼻腔检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。 （2）影像学检查：CT 扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜炎性病变。MRI 对不同类型 CRS 的鉴别诊断具有一定意义。 （3）实验室检查：主要包括外周血、鼻腔分泌物和病理组织中的嗜酸粒细胞计数。目前具有临床目前具有临床可操作性和对预后判断有较明确意义的是外周血和病理组织中嗜酸粒细胞百分比，尤其是后者。可操作性和对预后判断有较明确意义的是外周血和病理组织

37、中嗜酸粒细胞百分比，尤其是后者。 组织嗜酸粒细胞占总炎性细胞的百分比大于大于 10%10%，则该组织表现为嗜酸粒细胞性炎症。 外周血嗜酸粒细胞占白细胞总数的百分比大于 5.65%作为诊断嗜酸粒细胞性 CRSwNP 的截断值。 诊断时依据临床症状、鼻内镜检查、鼻窦 CT 扫描结果进行。在有条件的单位可以进行实验室检查，从而细化免疫病理学诊断分型。鼻窦 CT 检查不能作为 CRS 诊断的唯一依据。 儿童 CRS 诊断应以症状、鼻内镜检查为主，并严格掌握 CT 扫描指征。 【药物治疗】 1. 糖皮质激素 糖皮质激本具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，是 CRS 药物治疗体系中最重要的药物，主要包括

38、全身（口服）和局部（鼻用）两种用药方式。 （1）鼻用糖皮质激素：临床推荐鼻用糖皮质激素作为临床推荐鼻用糖皮质激素作为 CRSCRS 的一线首选治疗药物，的一线首选治疗药物，疗程不少于疗程不少于 1212周。周。 CRS 患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血，术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发。 鼻用糖皮质激素一般每日使用 12 次，每侧鼻腔至少 100g，长期持续用药（12 周） 以维持疗效。 术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药 36 个月。 （2）口服糖皮质激素：临床仅推荐对临床仅推荐对 CRSwNPCRSwNP 患者，尤其是严重复发性鼻息肉患

39、者，可给予短期患者，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。口服糖皮质激素治疗。 短期口服糖皮质激素可迅速缩小鼻息肉体积，缓解临床症状，亦称“药物性息肉切除”。 口服糖皮质激素治疗 CRSwNP 的临床疗效难以维持，可导致息肉复发。不建议对 CRSsNP 患者应用。不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗 CRS。 14 2.大环内酯类药物 大环内酯类药物主要应用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总 IgE 水平不高，且变应原检测阴性的 CRSsNP 患者。 临床推荐小剂量大环内酯类药物，疗程不少于 12 周。 3.抗菌药物 CRSCRS 稳定期不推荐抗菌药物治疗稳定期

40、不推荐抗菌药物治疗，急性发作时可参考国家抗微生物治疗指南（第 2 版） 推荐的急性鼻窦炎治疗方案。 针对 CRS 急性发作，轻症患者酌情使用抗菌药物。重症患者首选口服阿莫西林或头孢呋辛酯，疗程710d。 4.抗组胺药和抗白三烯药 对于伴有 AR 的 CRS 患者，临床推荐应用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，疗程不少于 2 周。 对于伴有支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒细胞增多的 CRS 患者，口服抗白三烯药在综合治疗中可发挥积极作用，疗程不少于 4 周。 5.黏液溶解促排剂 在 CRS 的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物。 6.减充血剂 持续性严重鼻塞和 CRS 急性发

41、作时，患者可短期使用鼻腔局部减充血剂，疗程减充血剂，疗程7d7d。儿童应使用低浓度的鼻用减充血剂，并尽量做到短期、间断、按需用药。 【手术治疗】 1.适应症 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常解剖学异常； 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉鼻息肉； 原则上须经过不少于 12 周的规范化药物治疗后，症状改善不满意症状改善不满意； 出现颅、眶等并发症并发症。 2.手术方式 手术原则 手术入路尽可能选择自然通道； 功能性理念要贯穿于手术的整个过程，即在彻底清除不可逆病变的基础上尽可能保护正常结构，核心是对黏膜的保护，减少鼻窦骨面的裸露； 手术中尽可能使用咬切钳和吸切器，以减少对黏膜的

42、撕扯。 按照手术进路可将术式分为从前向后进路（Messerklinger 术式）和从后向前进路（Wigand 术式）。 五、鼻腔、鼻窦肿瘤五、鼻腔、鼻窦肿瘤 【概述】 鼻腔、鼻窦肿瘤包括良性、恶性两种。 良性肿瘤主要有血管瘤、乳头状瘤和骨瘤。 恶性肿瘤主要有鳞状细胞癌、腺癌、恶性淋巴瘤、乳头状瘤恶变，其次是恶性黑色素瘤、嗅神经母细胞瘤、恶性脑膜瘤、恶性纤维组织细胞瘤和横纹肌肉瘤等。 【诊断要点】 1.鼻塞：鼻塞的存在与否及严重程度随肿瘤体积大小、影响鼻通气的程度而定。 15 2.出血或涕中带血。 3.邻近器官受侵犯症状 （1）眼眶受累可出现眼球移位、突出、固定、复视或失明。 （2）颅底脑膜受侵

43、可有头痛。 （3）软、硬腭受侵下压可有下塌。 （4）上牙槽受累可有上牙松动或脱落，唇颊龈沟饱满，尖牙窝骨壁受侵则面颊肿胀隆起。 （5）上颌神经受累可有面部麻木；翼腭窝受累，翼肌受刺激，则有张口困难。 （6）鼻腔外侧壁或（和）鼻中隔受累可有移位或吸收、破坏。 4.鼻腔检查肿物突出，可伴出血或溃疡。 5.CT、MRI 和鼻内镜检查所见可反映病变的性质、范围。 6.颈部或（和）全身肿大固定的淋巴结是恶性肿瘤转移的表现。 7.咬取活组织标本，进行组织病理学检查可确定诊断。咬取活组织标本，进行组织病理学检查可确定诊断。 【处理要点】 1.良性肿瘤行手术切除就可治愈。 2.恶性肿瘤采取放疗-手术-放疗的综

44、合治疗。恶性淋巴瘤采用化疗、放疗综合性治疗。 3.乳头状瘤和各种恶性肿瘤治疗后，均要坚持随访，若发现复发或转移，应及时处理。 【健康指导】 1.定期体检，争取肿瘤早期发现，早期治疗，提高疗效。 2.治疗后的患者要坚持随访观察和必要的后续治疗。 咽喉部疾病咽喉部疾病 一、慢性咽炎一、慢性咽炎 【概述】 慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症。有的病史较长，症状顽固。有人将心理心理因素的咽异感症因素的咽异感症也称为慢性咽炎。 病因 1.局部因素 （1）急性咽炎转成慢性。 （2）周围器官病灶的刺激。 2.全身因素：各种慢性疾病，或受到心理因的

45、刺激后，可继发本病。 3.环境习惯影响：如空气污染、烟酒嗜好。 【诊断要点】 1.咽部不适咽部不适、干燥、发痒、咽堵、异物感、微痛。 2.分泌物黏稠分泌物黏稠，附于咽后壁，刺激性干咳，严重时作呕。 3.检査咽黏膜，弥漫性充血，咽后壁淋巴滤泡增生检査咽黏膜，弥漫性充血，咽后壁淋巴滤泡增生。 4.应用内镜、影像学检查，除外下咽、喉部、食管和胃等上消化道及颈椎的病变。应用内镜、影像学检查，除外下咽、喉部、食管和胃等上消化道及颈椎的病变。 【处理要点】 1.消除各种病因，治疗局部和全身疾病，戒除烟酒等不良嗜好，改善心理状态，增强体质，提高心理素质。 2.局部治疗 （1）复方硼砂溶液漱口，含服碘含片、华

46、素片、六神丸、西瓜霜等药物。 （2）用硝酸银或电凝固法烧灼增生的淋巴组织。 二、扁桃体炎二、扁桃体炎 （一）急性扁桃体炎 【概述】 急性扁桃体炎是扁桃体隐窝的急性化脓性炎症扁桃体隐窝的急性化脓性炎症，以青少年发病最多，春秋两季最为多见。 16 主要发病原因是身体抵抗力下降。其致病因素为受凉、潮湿、过度疲劳、烟酒过度及存在上呼吸道慢性病灶。 主要致病菌为乙型溶血性链球菌。主要致病菌为乙型溶血性链球菌。 【诊断要点】 1.急性病容，高热寒战，咽痛剧烈，吞咽困难急性病容，高热寒战，咽痛剧烈，吞咽困难。 2.扁桃体充血肿大扁桃体充血肿大，腺窝口有黄白色呈点状或片状脓性分泌物，易拭去，不出血。颌下淋巴结

47、肿大压痛。 3.血常规化验检查：白细胞明显增多白细胞明显增多, ,其中中性粒细胞比例增高其中中性粒细胞比例增高。 4.并发症 （1） 局部并发症：常见的有扁桃体周围炎和扁桃体周围脓肿，急性中耳炎、咽旁间隙感染、脓肿，急性淋巴结炎等。 （2）全身并发症：常见的有风湿热、急性关节炎、心肌炎及急性肾炎等。 【处理要点】 1.多饮水、进流食，注意休息。 2.抗炎治疗：全身用药，首选青霉素类抗生素抗炎治疗：全身用药，首选青霉素类抗生素；局部用复方硼砂溶液漱口，碘含片含服。 3.对症治疗：高热、咽痛剧烈者可用水杨酸类制剂解热止痛。 【健康指导】 平时锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力；发病后注意及时防治并

48、发症。 （二）慢性扁桃体炎 【概述】 慢性扁桃体炎是急性扁桃体炎反复发作，机体抵抗力减弱而形成急性扁桃体炎反复发作，机体抵抗力减弱而形成的慢性扁桃体炎症。 聚积在扁桃体隐窝内的病灶微生物与患者的自身变态反应如肾炎、风湿热、风湿性心脏病、风湿性关节炎等疾病有关。 【诊断要点】 1.有反复发作急性扁桃体炎的病史。 2.咽干、发痒、异物感、口臭等不适症状不适症状。 3.扁桃体及舌腭弓充血，腺窝口黄，白色干酪样点状分泌物（检查挤压时出现）腺窝口黄，白色干酪样点状分泌物（检查挤压时出现）。 4.扁桃体明显肥大者，可有呼吸、吞咽障碍，睡眠打鼾、憋气（儿童常伴腺样体肥大）。 5.颌下淋巴结肿大。 6.可存在

49、风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热等并发症。 【处理要点】 1.保守治疗 （1）锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗能力。 （2）用复方硼砂溶液等漱口，给碘含片，应用大佛喉露等消炎止痛剂。 2.手术治疗：行扁桃体切除术。手术治疗：行扁桃体切除术。伴腺样体肥大、阻塞呼吸者，应同时行腺样体刮除。 【健康指导】 慢性扁桃体炎是人体常见的感染病灶之一，也是常见自身免疫性疾病的变应原，故应及时根治。 三、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征三、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 17 【概述】 睡眠呼吸暂停低通气综合征是指睡眠时反复出现打鼾睡眠时反复出现打鼾、憋气憋气、呼吸暂停和低通气并伴有醒后困倦呼吸暂停

50、和低通气并伴有醒后困倦、心肺功能紊乱等的一组症候群心肺功能紊乱等的一组症候群。其发病以肥胖的男性为多。 呼吸暂停是指口鼻没有气流通过超过 10 秒的呼吸停顿现象。 睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断标准为每晚睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断标准为每晚 7 7 小时睡眠中呼吸暂停和低通气反复发生达小时睡眠中呼吸暂停和低通气反复发生达 3030 次次以上，或呼吸紊乱指数（以上，或呼吸紊乱指数（AHIAHI）5 5。 【诊断要点】 1.高调鼾声，憋气，呼吸暂停高调鼾声，憋气，呼吸暂停。 2.白天嗑睡，记忆力减退，工作效率下降；情绪和行为改变；可有梦游；严重者并发高血压、心律失常和心肺功能失常等。 3.局部