脑卒中的救治策略--冯建宏山西省人民医院.pdf

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1、脑卒中的救治策略脑卒中的救治策略山西省人民医院山西省人民医院 冯建宏冯建宏lancet杂志杂志全球疾病负担研究全球疾病负担研究GBD2013显示脑卒中显示脑卒中 成为全球成为全球第二第二大大致死致死疾病疾病 成人成人第一第一大大致残致残疾病疾病过去过去20年年中低收入国家中低收入国家 缺血性脑卒中发病率上升缺血性脑卒中发病率上升 6%出血性脑卒中发病率上升出血性脑卒中发病率上升22%高收入国家高收入国家缺血性脑卒中发病率下降缺血性脑卒中发病率下降13%出血性脑卒中死亡率下降出血性脑卒中死亡率下降37%脑出血的重灾区脑出血的重灾区俄罗斯蒙古国中国阻碍我国脑血管病诊疗水平的原因阻碍我国脑血管病诊疗

2、水平的原因一级预防知识不足一级预防知识不足二级预防措施不力二级预防措施不力急性期救治不规范急性期救治不规范多学科协作欠缺多学科协作欠缺以病人为中心的防控体系没有建立以病人为中心的防控体系没有建立中国中国7个中心城市和个中心城市和21省农村流调省农村流调脑卒中脑卒中 发病率发病率185-219/10185-219/10万万人人 死亡率死亡率116-141/10116-141/10万万人人 新发病新发病200200万万/ /年年 平均没平均没2 2秒秒一人发病一人发病一旦发病，只要到医院都是一旦发病，只要到医院都是急诊急诊患者患者卫计委确定的综合防控措施卫计委确定的综合防控措施借鉴国外脑卒中防止的

3、成功经验，卫计委脑防办确定：借鉴国外脑卒中防止的成功经验，卫计委脑防办确定：1、建立脑卒中中心，多学科协作、建立脑卒中中心，多学科协作2、建立卒中绿色通道，优化溶栓途径、建立卒中绿色通道，优化溶栓途径3、配先进的影像技术、配先进的影像技术4、建立神经重症监护病房、建立神经重症监护病房5、康复治疗、康复治疗6、健康宣教、健康宣教7、随访指导、随访指导8、二级预防、二级预防脑卒中的防治脑卒中的防治咱们以叙事方式谈谈脑卒中那些事咱们以叙事方式谈谈脑卒中那些事1) 诊断金指标诊断金指标 2) 检查方法检查方法 3) 治疗方法治疗方法4) 选择适宜应用选择适宜应用突然发病突然发病头痛、偏瘫、偏麻、言语不

4、利、意识障碍、头痛、偏瘫、偏麻、言语不利、意识障碍、抽出等表现抽出等表现首先想到脑卒中首先想到脑卒中脑卒中脑卒中？缺血性？缺血性？出血性？出血性CT检查CT检查结果检查结果 出血性出血性出血性卒中出血性卒中1.保守治疗保守治疗2.手术治疗手术治疗出血治疗前需要考虑出血治疗前需要考虑2种疾病种疾病蛛网膜下出血SAHAVM需要DSADSA阳性治疗阳性治疗一般治疗一般治疗止血解痉止血解痉防止脑积水防止脑积水栓塞（弹簧圈、胶）栓塞（弹簧圈、胶）开颅手术（动脉瘤夹闭、畸形血管切开颅手术（动脉瘤夹闭、畸形血管切除）除）开颅手术开颅手术手术？保守？手术？保守？CTCT扫描结果（按出血部位及血肿扫描结果（按出

5、血部位及血肿量）量） 壳核出血：是外科手术治疗的主要对象，按多田提出的血肿量壳核出血：是外科手术治疗的主要对象，按多田提出的血肿量计算公式（计算公式（T=/6T=/6L L（长轴）（长轴）S S（短轴）（短轴）SliceSlice（层面厚度）（层面厚度） ，血肿，血肿50ml50ml者积极手术，者积极手术，303050ml50ml者可选择手术，者可选择手术，30ml30ml以内者非以内者非手术治手术治疗；疗；丘脑出血：以非手术治疗为主，手术选择要十分慎重。出血量在丘脑出血：以非手术治疗为主，手术选择要十分慎重。出血量在20ml20ml以上，且破入脑室形成梗阻，病情进展不迅猛者，可选择手术以上，

6、且破入脑室形成梗阻，病情进展不迅猛者，可选择手术治治疗；疗；脑叶出血：超过脑叶出血：超过50ml50ml，或血肿累及或压迫功能区者予以手术，该，或血肿累及或压迫功能区者予以手术，该类型病人手术效果较好，往往可恢复工类型病人手术效果较好，往往可恢复工作；作；小脑出血：为手术的绝对适应证，出血量在小脑出血：为手术的绝对适应证，出血量在10ml10ml左右即应手左右即应手术；术；脑桥出血：采用非手术治脑桥出血：采用非手术治疗；疗；血肿破入脑室且引起梗阻者应积极手术治疗。血肿破入脑室且引起梗阻者应积极手术治疗。前交通动脉瘤单纯栓塞前交通动脉瘤单纯栓塞后交通动脉瘤栓塞后交通动脉瘤栓塞基底动脉动脉瘤栓塞基

7、底动脉动脉瘤栓塞动静脉畸形治疗动静脉畸形治疗CT检查结果检查结果 缺血性？检查缺血性？检查v脑实质脑实质 CT MRIv颅内血管颅内血管CTA/MRA/TCD/DSAv颅外血管颅外血管CTA/MRA/DSA/颈动脉多颈动脉多普勒超声普勒超声v灌注灌注CT/MRI灌注加弥散成像灌注加弥散成像缺血性卒中治疗缺血性卒中治疗溶栓治疗溶栓治疗抗血小板及抗凝治疗抗血小板及抗凝治疗血管内介入治疗血管内介入治疗手术治疗手术治疗一般治疗一般治疗 维持生命体征维持生命体征 预防并发预防并发症症规范化的二级预防规范化的二级预防一级预防的宣教一级预防的宣教溶栓适溶栓适应证应证A A年龄年龄18-8018-80岁；岁；

8、B B发病发病4.5h4.5h以内（以内（rtPArtPA）或）或6h6h内（尿激酶）；内（尿激酶）；C C脑功能损害的体征持续存在脑功能损害的体征持续存在超过超过1 1h h， 且比较严重；且比较严重；D D脑脑CTCT已排除颅内出血，且无早期已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死大面积脑梗死 影像学改变；影像学改变；E E患者或家属签署患者或家属签署知情同意书知情同意书。 溶栓治疗溶栓治疗（1 1）对缺血性脑卒中发病）对缺血性脑卒中发病3h3h内和内和3 34.5h4.5h的患的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予予rtPArtPA溶栓治疗。使

9、用方法：溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 rtPA 0.9 mg/kgmg/kg（最大剂量为（最大剂量为90 mg90 mg）静脉滴注，其中）静脉滴注，其中10%10%在最初在最初1 min1 min内静脉推注，其余持续滴注内静脉推注，其余持续滴注h h，用，用药期间及用药药期间及用药24h24h内应如前述严密监护患者。内应如前述严密监护患者。（2 2）发病）发病6h6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使内的缺血性脑卒中患者，如不能使用用rtPArtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶严格选择患者。使用方法：尿激酶100100万

10、万150150万万IUIU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100100200 ml200 ml，持续静脉滴，持续静脉滴注注30 min30 min，用药期间应如前述严密监护患者。，用药期间应如前述严密监护患者。（3 3）发病）发病6h6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。后可在有条件的医院进行动脉溶栓。溶栓治疗溶栓治疗(4(4）发病）发病24h24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择卒中且不适合静

11、脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。后可在有条件的单位进行动脉溶栓。（5 5）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗血小板聚集或抗凝药物治疗者，应推迟还需抗血小板聚集或抗凝药物治疗者，应推迟到溶栓到溶栓24h24h后开始。后开始。（6 6）临床医生应该在实施溶栓治疗前与患者及）临床医生应该在实施溶栓治疗前与患者及家属充分沟通，向其告知溶栓治疗可能的临床家属充分沟通，向其告知溶栓治疗可能的临床获益和承担的相应风险。获益和承担的相应风险。 外科手术外科手术-颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术适用颈内动脉颅外段严重狭窄适用颈内动脉颅外段严

12、重狭窄（狭窄程度（狭窄程度超过超过50%50%），），狭窄部位在下颌骨角以下，狭窄部位在下颌骨角以下，手术可及者。颈内动脉完全性手术可及者。颈内动脉完全性闭塞闭塞2424小时小时以内亦可考虑手术，以内亦可考虑手术，闭塞超过闭塞超过24244848小时小时，已发生脑软化者，不宜手术。已发生脑软化者，不宜手术。颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术外科手术外科手术颅内动脉吻合术颅内动脉吻合术 对对预防预防TIA发作效果较好。可选用颞浅动脉发作效果较好。可选用颞浅动脉大脑中动大脑中动脉吻合，枕动脉脉吻合，枕动脉

13、小脑后下动脉吻合，枕动脉小脑后下动脉吻合，枕动脉大脑后大脑后动脉吻合术动脉吻合术等。等。 根根据术前意识状态和主要体征分为据术前意识状态和主要体征分为5级级 级：神志基本清楚或嗜睡，可采用非手术治疗，继续级：神志基本清楚或嗜睡，可采用非手术治疗，继续观观察；察； 级：神志朦胧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度失语及偏级：神志朦胧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度失语及偏瘫，可先行非手术治疗，如症状进展、恶化则手瘫，可先行非手术治疗，如症状进展、恶化则手术；术； 级：浅昏迷，瞳孔等大或轻度不等大，肢体不全或完级：浅昏迷，瞳孔等大或轻度不等大，肢体不全或完全瘫痪，行手术治全瘫痪，行手术治疗；疗； 级：中度昏迷，患

14、侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，急症级：中度昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，急症手术，辅以外减手术，辅以外减压；压； 级：深昏迷，病侧或双侧瞳孔散大，去脑强直，濒死级：深昏迷，病侧或双侧瞳孔散大，去脑强直，濒死状态，应放弃手术。状态，应放弃手术。介入治疗介入治疗-支架支架介入治疗介入治疗-支架后塞支架后塞-动脉溶栓动脉溶栓介入治疗介入治疗-给予动脉溶栓，给予动脉溶栓，10-5-10mgrt-PA。介入治疗介入治疗-取栓取栓输送输送0.014Codman PROWLER微导丝、微导丝、ESSENCE微导管到位，微导管到位，穿过闭塞的基底动脉穿过闭塞的基底动脉段，至远端造影；段，至远端造影；ev-3

15、SOLITAIRE AB可回收支架取栓可回收支架取栓2次；次；rt-PA接触溶栓接触溶栓10mg；复查造影部分基底动复查造影部分基底动脉再通，患者意识转脉再通，患者意识转清。清。介入治疗介入治疗-取栓取栓二级预防二级预防针对发生过一次或多次脑血管意外的患针对发生过一次或多次脑血管意外的患者预防和降低再次发生卒中的危险者预防和降低再次发生卒中的危险手段手段 治疗可逆性病因治疗可逆性病因 纠正可干预的危险因素纠正可干预的危险因素方法方法 以血压、血糖、血脂为核心的综以血压、血糖、血脂为核心的综合控制措施（一级预防）合控制措施（一级预防）一级预防一级预防除年龄、性别、种族、家族遗传等不可干预的因素除

16、年龄、性别、种族、家族遗传等不可干预的因素外，可干预的因素包括外，可干预的因素包括1 1 高血压高血压2 2 心脏病心脏病（特别心房纤颤）（特别心房纤颤）3 3 糖尿病糖尿病 与发病率、病情、预后相关与发病率、病情、预后相关4 4 血脂异常血脂异常 他汀类可使缺血性卒中发生减低他汀类可使缺血性卒中发生减低 19-31%, 19-31%,但是不能太低，当血清总胆固醇小于但是不能太低，当血清总胆固醇小于 160mg/dl 160mg/dl或或3.0mmol/l3.0mmol/l可增加出血致死风险可增加出血致死风险5 5 吸烟吸烟 缺血卒中缺血卒中一级预防一级预防6 6 饮酒饮酒 ：增加出血风险，缺

17、血？：增加出血风险，缺血？7 7 劲动脉狭窄劲动脉狭窄8 8 肥胖肥胖9 9 高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸1010代谢综合征代谢综合征 运动少、三高饮食、口服避孕药等运动少、三高饮食、口服避孕药等高危人群危险因素评估标准高危人群危险因素评估标准对于年龄在对于年龄在4040岁，具有以下岁，具有以下3 3项危险因素或既往有卒中项危险因素或既往有卒中/ /短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）的病史者可列为脑卒中高危人）的病史者可列为脑卒中高危人群。群。1 1、血压、血压140/90 mmHg140/90 mmHg，或未知；，或未知；2 2、房颤和心瓣膜病；、房颤和心瓣膜病；3 3、吸烟

18、；、吸烟；4 4、血脂异常、血脂异常 （甘油三脂（甘油三脂2.26mmol/L2.26mmol/L，总胆固醇，总胆固醇6.22mmol/L6.22mmol/L， 低密低密度脂蛋白胆固醇（度脂蛋白胆固醇（LDLLDL）4.14mmol/L4.14mmol/L， 高密度脂蛋白胆高密度脂蛋白胆固醇固醇HDL1.04mmol/L)HDL1.04mmol/L)，或未知；，或未知；5 5、糖尿病；、糖尿病；6 6、很少进行体育活动（根据、很少进行体育活动（根据20002000年国民体质监测方案，体年国民体质监测方案，体育锻炼的标准是每周锻炼育锻炼的标准是每周锻炼3 3次、每次次、每次3030分钟、持续时间

19、分钟、持续时间超过超过1 1年）；年）；7 7、明显超重或肥胖（、明显超重或肥胖（BMI26.0kg/m2BMI26.0kg/m2）；）；8 8、有卒中家族史、有卒中家族史？选择？选择当技术对于患者而言不可及时，技术就没当技术对于患者而言不可及时，技术就没有价值。因此与学习、掌握、研发技术相有价值。因此与学习、掌握、研发技术相比，医生更重要的任务是促进和推进那些比，医生更重要的任务是促进和推进那些成熟的、有证据的、可能实现价值的技术成熟的、有证据的、可能实现价值的技术到达有需要的患者到达有需要的患者？选择？选择世界卫生组织警示世界卫生组织警示“错误的医学目的必然错误的医学目的必然会导致医学知识和技术的不恰当使用。当会导致医学知识和技术的不恰当使用。当今的问题出现在目的上，而不是手段和方今的问题出现在目的上，而不是手段和方法法”。只有以预防疾病和促进健康为目的。只有以预防疾病和促进健康为目的的医学才是持续发展的医学的医学才是持续发展的医学？选择？选择医学是充满人文内涵的学科：同情、责任医学是充满人文内涵的学科：同情、责任？临床决策？临床决策1尊重患者，考虑患者的价值取向和对治疗的预期2考虑伦理和法规3所在地区医疗保健体系及患者的经济状况4药物与技术的临床证据，以及本单位的技术水平5管病情、思想、经济