昏迷的鉴别诊断和急诊处理－邓医宇 广东省人民医院急危重症医学部.pdf

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1、昏迷的鉴别诊断和急诊处理昏迷的鉴别诊断和急诊处理广东省人民医院急危重症医学部广东省人民医院急危重症医学部 邓医宇邓医宇意意 识识意识是指大脑的意识是指大脑的觉醒程度，是中觉醒程度，是中枢神经系统枢神经系统(CNS)对内、外环境刺对内、外环境刺激做出应答反应激做出应答反应的能力，或机体的能力，或机体对自身及周围环对自身及周围环境的感知和理解境的感知和理解能力。能力。意识的维持是通意识的维持是通过脑桥中部以上过脑桥中部以上的脑干上行性网的脑干上行性网状激活系统及其状激活系统及其投射至双侧丘脑投射至双侧丘脑的纤维，以及双的纤维，以及双侧大脑半球的正侧大脑半球的正常功能实现的。常功能实现的。 意识障碍

2、意识障碍意识障碍包括：意识障碍包括： 1）意识水平（觉醒或清醒）受损，）意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态；如昏迷和急性意识模糊状态； 2）以及意识水平正常而意识内容）以及意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。意意 识识 水水 平平 异异 常常评价患者意识是否清醒及意识障碍程度评价患者意识是否清醒及意识障碍程度（1）嗜睡）嗜睡（2）昏睡）昏睡（3）昏迷）昏迷 a.浅昏迷浅昏迷 b.中昏迷中昏迷 c.深昏迷深昏迷意识障碍的分级及鉴别要点意识障碍的分级及鉴别要点分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发动作无意识自发

3、动作腱反射腱反射 光反射光反射 生命体征生命体征嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷浅昏迷浅昏迷中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷（+，明显），明显）（+，迟钝），迟钝） + 重刺激可有重刺激可有 -（+，呼唤），呼唤）（+，大声呼唤），大声呼唤） - - - + + 可有 很少 - + + + - - + + + 迟钝迟钝 - 稳定稳定 稳定稳定无变化无变化轻度变化轻度变化显著变化显著变化特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍1.去皮质综合征：去皮质综合征：皮质损害，去皮质强直皮质损害，去皮质强直2.无动性缄默症：无动性缄默症：不典型去脑强直，肌肉松弛，不典型去脑强直，肌肉松弛，无锥体征，伴自主神经功能紊乱。无锥体

4、征，伴自主神经功能紊乱。3.闭锁综合征闭锁综合征4.脑死亡脑死亡意识内容异常意识内容异常痴呆痴呆遗忘遗忘疼痛疼痛焦虑焦虑躁动躁动谵妄谵妄ICU常见：疼痛、焦虑、躁动、谵妄常见：疼痛、焦虑、躁动、谵妄昏迷的诊断病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤：首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏、心电图，了解基本情况后再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷，昏迷的程度及昏迷的原因。昏迷的诊断病史体检实验室检查昏迷的诊断病史 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的重要依据。通过病史采集要达到： 1、昏迷发生的原因及诱因 2、确定昏迷前患者的状态 3、划定昏迷的原发疾病范围 4、排除功能性疾病昏迷的诊断现病史 了

5、解昏迷的地点、时间、状态、原因 1、发病形式：突然（首发）、急性（1h内）、亚急性（1-2d)、慢性。 2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境 3、症状变化过程：先剧烈头痛、先发高热、先心前区疼痛。昏迷的诊断过去史 外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病史、有无冠心病病史。个人史 生活史、生活习惯、有毒物质及放射性物质接触史。家族史 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病史。昏迷的诊断体检 1、体温 2、脉搏 3、呼吸 4、血压 5、皮肤粘膜 6、脑膜刺激征 7、瞳孔 8、瘫痪 9、体位 10、不随意运动及抽搐昏迷的诊断实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气 3、一氧化

6、碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿（脑脊液生化、常规及压力） 7、EEG 8、血、尿、便常规昏迷的诊断神经影像学检查 意识障碍难确定需行以下检查 1、头颅CT 2、MRI检查昏迷的鉴别植物状态木僵状态心因性昏迷意志缺乏症闭锁综合征脑死亡昏迷的治疗原则尽力维持生命体征稳定保持内环境稳定，电解质酸碱平衡进行周密的检查，确定意识障碍的原因须避免各内脏器进一步损害，尤其脑部进一步损害尽快明确病因，给予早起干预既对症治疗和对因治疗昏迷治疗紧急处理对症治疗病因治疗昏迷的治疗急救原则：先救命，后辨病紧急处理： 1、清理呼吸道，保持保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息 2、吸氧，呼吸兴奋剂应

7、用，必要时行气管切开或插管行人工辅助通气 3、维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。紧急处理2紧急处理严重高颅压消化道出血癫痫高热血糖异常血压过高或过低的调控昏迷的治疗对症治疗 1、高颅压：降颅压药物如甘露醇、速尿、 甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等。 2、抗感染及控制过高体温 3、控制高血压：压宁定、硝酸甘油等 4、纠正休克：升压药物和中枢兴奋药物 5、处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血。 6、用安定、鲁米那等止抽昏迷的治疗病因治疗 对于病因明确的，应尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液 对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。