复旦大学研究生医疗帮困申请表.doc

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复旦大学学生医疗帮困基金申请表 申请日期： 年 月 日 编号： 姓 名院 系学 号性 别贫困生是（ ） 否（ ）家庭人口数家庭年人均收入电话联系方式E-mail购买大学生团体保险是（ ）否（ ）疾病名称就诊类别门诊大病（ ） 住院（ ）治疗时间年 月 日 至 年 月 日目前情况治愈（ ）好转（ ）其他（ ）申 请 医 疗 帮 困 的 理 由（不 够 请 附 页）申请金额： 元 申请人签字： （备注：请详细说明本人病情、家庭经济困难情况、自费医疗药品及器具使用情况等内容）院系意见 审批人签字： 院系负责人签字： 部门盖章： 年 月 日校医院审核意见医疗费用总额： 报销总金额： 自费、自负总金额 审批人签字： 负责人签字： 部门盖章： 年 月 日学工部、研工部审核意见审批金额： 元审批人签字： 部门负责人签字： 部门盖章： 年 月 日