上海市老年人健康管理服务规范.doc

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1、- 1 -上海市老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容根据居民自愿原则，每年为 65 岁及以上老年人提供 1 次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。健康管理服务过程数据和效果指标内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录

2、表前 33 项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。（三）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（四）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。- 2 -（五）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾

3、病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。（六）各区可根据本辖区老年人健康状况和实际需求，结合社区卫生服务中心的服务能力，以及辖区财力支撑情况等适当增加辅助检查项目。三、服务流程- 3 -纳入相应疾病管理进行有针对性定期复查预约： 辖区内65岁及以上常住

4、居民1.询询问问生生活活方方式式和和健健 康康状状况况：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食；所患疾病；治疗情况；目前用药情况。2.进进行行中中医医体体质质辨辨识识按照老年人中医药健康管理服务记录表前 33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识3.进进行行体体格格检检查查：询问慢性疾病常见症状；健康状态自评；生活自理能力评估；测量身高、体重、血压等；口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断。4.辅辅助助检检查查：检测血常规，尿常规，空腹血糖，血脂，心电图，肝功能，肾功能，腹部 B超。根据评估进行分类处理新发现或既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现1.告知健康体检结果2.进行健康指导生活方

5、式；疫苗接种；骨质疏松预防；预防意外伤害。3.不同体质中医药保健指导：情志调摄饮食调养运动保健穴位保健4.告知下次健康管理服务时间四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的社区卫生服务中心应当具备- 4 -服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识与技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指

6、导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。五、工作指标老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、中医体质辨识、健康指导、健康体检表、中医药服务记录表填写完整。六、附件（一）老年人生活自理能力评估表（二）健康体检表（三）老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表- 5 -附件 1老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03 分者为可自理； 48 分者为轻度依赖；918 分者为

7、中度依赖； 19 分者为不能自理。程度等级 评估事项、内容与评分 可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下

8、尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总得分- 6 -附件 2健康体检表姓名： 编号-体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21

9、 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/体 温脉 率次/分钟左 侧/ mmHg呼吸频率次/分钟血 压右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意老年人生活自理能力自我评估1 可自理（03 分） 2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分) 4 不能自理（19 分）老年人认知功能1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 一般状况老年人情感状态1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶

10、尔 4 不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年体育锻炼锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量平均 支吸烟情况开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是 2 否 生活方式饮酒情况饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /- 7 -职业病危害因素 接触史1 无 2 有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1

11、无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1 听见 2 听不清或无法听见脏器功能运动功能1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作眼 底*1 正常 2 异常 皮 肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3

12、 腋窝 4 其他 桶状胸：1 否 2 是呼吸音：1 正常 2 异常 肺啰 音：1 无 2 干啰音 3 湿啰音 4 其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 腹 部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其

13、他 /外阴1 未见异常 2 异常 阴道1 未见异常 2 异常 宫颈1 未见异常 2 异常 宫体1 未见异常 2 异常 妇科附件1 未见异常 2 异常 查体其 他- 8 -血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1 正常 2 异常 尿微量白蛋白_mg/dL大便潜血1 阴性 2 阳性 糖化血红蛋白 %乙型肝炎表面抗原1 阴性 2 阳性肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能血清肌酐 mol/L 血

14、尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血尿酸 mol/L血 脂总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部 X 线片1 正常 2 异常 B 超1 正常 2 异常 宫颈涂片1 正常 2 异常 辅助检查其 他1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病6 其他 /1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病6 其他 /1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭心脏疾病6 心前

15、区疼痛 7 其他 /血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 /眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5 其他 /神经系统疾病1 未发现 2 有 现存主要健康问题其他系统疾病1 未发现 2 有 入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/住院治疗情况住院史/- 9 -建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史 /药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药12345主要用药情况6名称接种日期接种机构12非免疫 规划预防 接种史3健康 评价1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导

16、1 纳入慢性病患者健康管理2 建议复查3 建议转诊/危险因素控制： / 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼5 减体重（目标 ） 6 建议接种疫苗 7 其他 填表填表说说明：明：1本表用于老年人、高血压、2 型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6 岁儿童无须填写该表。2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，- 10 -完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。3一般状况体质指数（BMI）=体重（k

17、g）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力评估：65 岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1 分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而

18、必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因

19、素、化学物质的名称或填不详。- 11 -5脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。6查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿

20、病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。 附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及肿块，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。7辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2 型糖尿病和严重精神障碍患者的免费辅助检

21、查项目按照各项规范要求执行。- 12 -尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X 线片、B 超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B 超写明检查的部位。65 岁及以上老年人腹部B 超为免费检查项目。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8.现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。9.住院治

22、疗情况：指最近1 年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份应写4 位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。10.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1 年内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次5mg 等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

23、11.非免疫规划预防接种史：填写最近1 年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。12健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。- 13 -13健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值。- 14 -附件 3老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表姓名： 编号：- 请根据近一年的体验和感觉，请根据近一年的体验和感觉， 回答以下问题。回答以下问题。没有

24、没有( (根根 本不本不/ /从来从来 没有没有) )很少很少( (有一点有一点 / /偶尔偶尔) )有时有时( (有些有些/ / 少数时间少数时间) )经常经常( (相当相当/ / 多数时间多数时间) )总是总是( (非非 常常/ /每天每天) )(1)您精力充沛吗？（指精神 头足，乐于做事）12345(2)您容易疲乏吗？（指体力 如何，是否稍微活动一下或 做一点家务劳动就感到累）12345(3)您容易气短，呼吸短促， 接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗 ? （指说话没有力气）12345(5)您感到闷闷不乐、情绪低 沉吗?（指心情不愉快，情 绪低落）12345(6)您容易精神紧

25、张、焦虑不 安吗?（指遇事是否心情紧 张）12345(7)您因为生活状态改变而感 到孤独、失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊 吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗? (感觉身体沉重) BMI 指数=体重（kg）/身高 2（m）1 (BMI 24)2 (24BM I25)3 (25BM I26)4 （26BMI 28）5 (BMI 28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含 因周围温度低或穿的少导致 的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝 部怕冷吗？（指上腹部、背 部、腰部或膝关节等，有一 处或多处怕冷）12345(13)您比一般人耐受不

26、了寒 冷吗？（指比别人容易害怕 冬天或是夏天的冷空调、电 扇等）12345(14)您容易患感冒吗?（指每12345- 15 -年感冒的次数）一年 2 次一年感 冒2-4次一年感 冒5-6次一年 8 次以上几乎 每月都感 冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、 流鼻涕吗?12345(16)您有口粘口腻，或睡眠 打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食 物、气味、花粉或在季节交 替、气候变化时)吗?1 从来 没有2 一年 1、2 次3 一年 3、4 次4 一年 5、6 次5 每次 遇到上述 原因都过敏 (18)您的皮肤容易起荨麻疹 吗? (包括风团、风疹块、 风疙瘩)12345(19)您的皮肤在

27、不知不觉中 会出现青紫瘀斑、皮下出血 吗?（指皮肤在没有外伤的 情况下出现青一块紫一块的 情况）12345(20)您的皮肤一抓就红，并出 现抓痕吗 ?（指被指甲或钝物 划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部 位疼痛的感觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感 或者油亮发光吗?（指脸上 或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或 出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想 喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异 味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指

28、腹部 脂肪肥厚）1 （腹 围105cm 或 3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感 到不舒服或者怕吃(喝)凉的 东西吗？（指不喜欢吃凉的 食物，或吃了凉的食物后会 不舒服）12345- 16 -(30)您有大便黏滞不爽、解 不尽的感觉吗?(大便容易粘 在马桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚 厚的感觉吗?（如果自我感 觉不清楚可由调查员观察后 填写）12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗 吗？（可由调查员辅助观察 后填写）12345填表日期医生签名填表填表说说明：明：1采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。2采集

29、信息时要避免主观引导老年人的选择。3记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。4询问结果应在相应分值内划“”，并将计算得分填写在相应空格内。5体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表，进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “”。6中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“”，可多选。其他指导请注明。体体质质判定判定标标准表准表体质类型及对应条目条 件判定 结果各条目得分相加11 分是各条目得分相加 910 分倾向是气虚质（2） （3） （4） （14） 阳虚质（11） （12） （13） （29） 阴虚质（10） （21） （26） （31） 痰湿质（9） （16） （28） （32） 湿热质（23） （25） （27） （30） 血瘀质（19） （22） （24） （33） 气郁质（5） （6） （7） （8） 特禀质（15） （17） （18） （20）各条目得分相加8 分否平和质（1） （2） （4） （5） （13） （其中， （2） （4） （5） （13）反向计分，即 15，24，33，42，51）各条目得分相加17 分，同时其他 8 种体质得分都8 分是- 17 -各条目得分相加17 分，同时其他 8 种体质得分都10 分基本是不满足上述条件者否