颈源性头痛的治疗.rtf

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1、颈源性头痛头痛是临床疼痛诊疗中最常见的疾病之一，据统计，每个人一生 中至少经历一次头痛的折磨。由于得不到正确的诊断和治疗，许多头 痛病人长期处于极度痛苦之中，严重影响他们的工作、学习和生活质 量，给病人及其家庭带来严重的精神和经济负担，有些病人甚至采用 自杀行为来结束自己的痛苦。值得注意的是，近年来青少年头痛的发 生率呈现上升趋势，对他们的学习、心理和成长带来不良后果。 “颈源性头痛”感念过去头痛的分类繁多，缺乏科学依据，认为头痛是由颅内的病理 生理变化所引起，治疗也主要采用“头痛医头”的模式，许多病人经 口服非甾体抗炎药、头部理疗及痛点注射治疗后病情并不好转，形成 “病人头痛、医生也头痛”的

2、尴尬局面。1991年 Sjasstad首次提出 “颈源性头痛”的感念，认为颈部椎管内外的病理性变化可引起头痛 症状，对头痛的感念、诊断和治疗带来了巨大的挑战。所谓的“神经 性头痛”和“神经血管性头痛”的概念将逐渐被淘汰，而颈源性头痛 的概念越来越受到人们的关注。 解剖学研究发现，第14 颈神经与头痛关系密切，这些神经互相联结 共同组成枕大神经、枕小神经、耳大神经及颈神经丛，司枕部肌肉和 皮肤的感觉传导。另外，在颈髓后角，13颈神经与来自嗅神经、面神 经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维广泛联系，使 感觉范围向前延伸到前额、眶下等处。 在我们门诊头痛就诊病人中，7080为颈源性头痛，

3、其中许多病人 经多家知名医院误诊而多年遭受头痛的困扰。 病因：颈椎间盘突出或退化、骨质增生等原因引起颈神经根的机械性压 迫和椎管内外的炎症，尤其是后者是颈源性头痛的主要机制。 临床表现：为单侧或双侧枕部、耳后闷胀或酸痛，可扩散至前额、颞部、顶 部、颈部或上肢，甚至面部，同时可伴有恶心呕吐、耳鸣、眼胀以及 嗅觉和味觉改变。体检可发现耳下方颈椎旁及乳突下后方有明显压痛， 头部可有散在压痛点，压顶和托头试验可呈阳性。颈部CT 和MRI对颈 源性头痛诊断具有重要意义，许多病人颈椎间盘显示退化或突出，但 退化和突出部位、程度与疼痛部位及程度不一定密切相关。 治疗1）门诊采用颈椎旁阻滞治：适用于由椎管外炎

4、症刺激引起的颈源 性头痛。（2）住院采用经颈部硬膜外前间隙置管微创介入镇痛术和胶 原酶溶盘术：适用于由椎间盘退化或突出引起的长期顽固性、严重头 痛病人。另外，青少年病人或无明显颈椎间盘突出病人经过单纯微创 介入镇痛术治疗后头痛多可完全消失。颈源性头痛的治疗如果医生发现患者的颈部有器质性病变，如上颈部软组织紧张、僵硬、 压痛和活动时疼痛，或活动时活动幅度变小或受限，影像学检查有关 节突关节炎症，应高度怀疑颈源性头痛。确定颈源性头痛的诊断后， 应该重点在上颈部的病变区进行局部治疗，尽力消除局部软组织的炎 症病变。随着软组织炎症的减轻和消失，颈源性头痛也随之减轻和缓 解。治疗的原则应当以非手术治疗为

5、主。 一、一般性治疗 对于病程较短，疼痛较轻的患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引(见 图)、理疗同时配合口服非甾体抗炎药。一部分病人的病情可好转。但 对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。 急性发作加重期治疗以休息、热疗及镇痛为主。局部按摩、针刺、口 服非甾体抗炎药，均能奏效。卧硬板床休息，起床时用颈围保护(见 图)。急性期后，可适当开始体疗及自我推拿操作，使颈肌得以锻炼。 适度的运动，不仅可防止相对软骨面牢固地及连续地受挤压，又可使 关节软骨从滑液中得到营养，因此宜注意动静结合。对顽固性疼痛， 保守治疗无效、发作频繁、影响工作和生活时，应考虑注射疗法及手 术疗法。在颈源

6、性头痛的治疗过程中，休息很重要，可减轻患者的工作压力和 精神紧张，改善情绪。颈椎间关节的退行性变多由于颈部外伤或长期 劳损引起，但许多病例并不适于手术治疗，因此患者的康复治疗显得 非常重要。医务人员应帮助患者树立起战胜疾病的信心。颈椎间关节 退行性变的一个重要临床特征是慢性颈痛，而疼痛是一种主观症状， 受患者心理影响较大。因此调整患者心理状态对于治疗和康复都极为 重要。应消除患者的悲观心理，用科学态度向患者作这方面的宣传和 解释，减轻患者的负担，明确只要治疗得当就可以缓解症状；还要注意消除急躁情绪，要让患者认识到疾病的康复是一个长期的过程，争 取患者积极配合各种治疗。 其次，应当利用各种现有条

7、件，采用对患者最有益的康复治疗措施。 使用可将头颈维持于合适体位的机械。红外线、热敷等对改善症状可 能有所帮助。自然因子中海水、矿泉水也可能有益，应加以利用。同 时还应教会患者自我康复的手段，让患者掌握自我牵引疗法、工间操 和职业体育疗法，治疗性体育锻炼对患者可能更有益处。 医生在治疗 过程中要注意对患者进行必要的健康教育。内容包括以下几点： 1.注意保持良好的睡眠体位和工作体位 人每天69 小时是在睡眠中度过，因此头颈部放在合适的位置对于预 防因劳损引起的颈椎间关节疾病有较重要意义。一般认为头颈部保持 自 2.注意自我保护，预防头颈部外伤 在生活、工作中，特别是乘车、乘飞机时使用安全带可减少

8、头颈部创 伤程度，延缓头颈部疾病的发展。 3.急性损伤应及时治疗 在急性损伤期，应保持卧床休息，用颈托支具等进行颈部制动保护(见 图)，必要时还可口服非甾体抗炎药物以消炎止痛。尽量使受伤颈椎间 关节的创伤反应减弱至最小程度。 二、注射疗法 在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有明显的诊断作用，同时又可 起到止痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用(见图)。无论是急性发作 期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。这既是有效的诊 断手段，也有明显的治疗作用。同时更是一种疗效颇佳的治疗方法， 该法对神经阻滞试验阳性者均适用。 由于颈源性头痛的发病机制十分复杂，每个患者的病灶部位不同，注 射治疗要坚持个

9、体化原则。经治医生在进行注射治疗前，要仔细分析 该患者的病情，即可能地确认每个患者的具体病灶部位，有针对性地 为其制定注射治疗方案，并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当 初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗 方案。如果医生将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位 患者，会影响疗效。所以，在注射治疗时，坚持个体化原则是非常重 要的。 1. 颈椎旁病灶注射在第 2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良 好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3 颈神经及周围软组织 内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复的作用。由于药液直接注入 病灶区域，疗效较好。由

10、于第2 颈横突的体表标志在较肥胖者不易触 及，也可在X 光引导下进行穿刺注射治疗。操作方法：患者可取坐位或仰卧位，第2 颈椎横突位于胸锁乳突肌后 缘，距乳突下端12 cm，坐位时相当于下颌角水平。先确认穿刺点作 好标记，皮肤常规消毒，在穿刺点垂直进针，对于椎旁压痛明显者， 每进针0.51 cm 注射 2 ml 药液，针尖触及横突后回吸无血液及脑 脊液流出，分次注射药液，并注意观察患者呼吸、意识改变。注药时 患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部 “轻松”。有枕部及头部压痛者，应同时进行压痛点注射治疗。 药物：笔者使用的药物为，2%利多卡因2.5ml强地松龙 1525mg(或

11、 康宁克痛10mg 或得宝松 1ml)来比林450mg生理盐水至 1520 ml。 对有头颈部麻木感者，可加胞二磷胆碱250 mg。每 67天治疗一次。 有效者应36 次治愈。如果不缓解，需查原因，行其他治疗。 注意事项：第2 颈椎横突的定位有较大的个体差异，且邻近有许多重 要神经、血管，应由有经验的医生进行治疗。椎动脉在第2 颈椎向外 侧转折后上行，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入。在进针时要分 段多次回吸，严防药物误入椎动脉，注药时应先注入少量试验量，观 察无不良反应后再分次缓慢注射。注射过程中要反复询问患者的感受， 以及时发现不良反应。有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性 H orn

12、ers综合征, 可增强疗效。操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。 2.颈椎关节突关节注射 病人取侧卧位，疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合透视下看到的关 节定位，即选择相当于在X 线透视下关节面后缘的体表皮肤处为穿刺 点。取患侧朝上的侧卧位，使后方正中线与X 线透视台平行。由于颈 23 关节稍呈叠瓦状，将 X线的管球透视装置稍倾向尾侧。颈34 关 节以下两侧关节面在透视下成为一线。经穿刺点行皮肤、皮下局麻后， 用 25G 5ml 长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺入，触及上关节突上缘， 然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5 ml 确认无误后， 注人 0.25%0.5利多卡因 1ml，内含小

13、量糖皮质激素和赖氨酸阿斯 匹林。对颈椎间关节源性头痛的患者较好。 为防止穿刺部位感染，可口服抗生素预防或治疗。多个椎间关节阻滞，必须避免局麻药过量而致中毒。误将针尖向关节前方刺入可引起神经 根损伤，应当注意。防止穿刺针刺入过深，而误入硬膜外腔和蛛网膜 下腔或关节囊破损，药液浸渍到硬膜外腔。 3.寰枢椎间关节注射 寰椎无椎体结构, 枢椎的棘突较为宽大，在X 线侧位片上容易识别颈 椎的序次排列。自枢椎至第6 颈椎各棘突，均呈分叉状。第1与第 2颈 椎间为寰枢关节，同时还有枢椎齿状突与寰椎所组成之关节。寰枢关 节便于摇头活动。寰枢关节主要行旋转运动，亦可行轻微的俯仰和侧 屈运动。表面标志为第1 颈椎

14、(寰椎)外侧的侧块可用手指摸到，即在 乳突下前方沿乳突与下颌角连线之间，可触到骨性突起即是。 寰枕关节是整个脊椎关节活动幅度最大的关节，其与枢椎一起集合活 动的范围更为增大，为全脊椎关节之最。枢椎棘突甚大，但不易摸到， 只有用手指自枕外隆凸沿中线向下压移，凹陷处触及骨突起，即为枢 椎棘突与寰椎后弓结节相连之处。 第一颈椎无椎体，因承托头颅，又名寰椎。分前弓、后弓和两个侧块。 前弓短，前方有小隆起称前结节(Tuberculum anterius)，后面有圆形 的齿突关节面，又称齿凹(Fovea dentis)，与枢椎齿突相关节；后弓 长，后面正中有后结节(Tuberculum posterius

15、)，后弓与侧块连接处 的上面有深沟，名椎动脉沟(Sulcus arteriae vertebralis)，沟内有 椎动脉和枕下神经通过，此沟有时为一弓形骨片覆盖成孔或短管；侧 块为寰椎两侧的肥厚部分，上面有肾形的上关节面，与枕骨髁形成寰 枕关节，下面有圆形的下关节面，与枢椎上关节面相关节，侧块内面 有一粗糙的结节，为齿突横韧带附着处。横突短小，根部有横突孔， 末端不分叉。 第二颈椎椎体上面有齿突(Dens)，寰椎绕齿突作旋转运动，又称枢椎。 一般齿突分尖和根二部，长约l.5cm。枢椎齿突与椎体间，在少年时有 软骨板，随年龄增长而骨化，至青壮年时呈软骨岛形式存在，至老年 则完全骨化。因此，齿突可

16、分三部，其游离端膨大为头，头下方较细 部为颈，位于枢椎体和两侧上关节突之间的部分为基部。一般所称根 部骨折实为颈部骨折。齿突头部两侧发育约有个体差异。故在x 线平 片测寰齿间隙时，应注意。第二颈椎棘突特别发达，可作为检查颈椎 序数的标志。寰枢关节注射的操作规程在文献中介绍较少,是因为存在刺破椎动脉和 颈内动脉及误入硬膜外腔和蛛网膜下腔的危险，在穿刺过程中,应十分注意。为避免造成上述危险，应尽可能在X 线透视下施行穿刺。 虽然寰枢椎间关节阻滞的方法有后方穿刺法和侧方穿刺法两种，由于 椎动脉在此处向侧面开口的原因，后方穿刺法比侧方穿刺法更安全。 在此仅就后方穿刺法作一介绍。 病人取俯卧位，腹部垫枕

17、头。多以患侧压痛点结合透视下看到的关节 选定穿刺点。将X 线的透视管球正对颈椎后正中线，与透视平台垂直。X 线从后部射入，就能很好地透视看到寰枢椎间关节的关节腔。皮肤、 皮下经局麻后，用25G 4cm 穿刺针向关节腔穿刺。如果下颌骨或牙齿 使 X线从后部射入受阻碍，可调节头部位置。从枕后侧稍向颈前方进 针过程中，应十分细心，关节侧方有椎动脉，关节前方即可到达硬膜 外腔和蛛网膜下腔。在关节腔的中央有第二颈神经节，穿刺针要稍向 外侧。穿刺针到达关节后面，先细心透视观看针尖位置，从此点向前 向内移动穿刺针直到进入关节腔内。小范围内移动穿刺针可避免反复 地试穿刺。 刺入关节腔内后，从侧位方向透视观看，

18、可见穿刺针尖已 位于关节腔内。用造影剂0.5ml 行关节腔造影，证实穿刺针在关节腔 内后注入阻滞药液1ml，为 0.25%0.5利多卡因1ml，内含小量糖皮 质激素和赖氨酸阿斯匹林。 寰枢关节注射主要用于治疗寰枢椎间关节源性头痛。 4.寰枕关节注射 寰枕关节为寰椎上关节窝与枕骨蝶构成的一对关节，即第l、2 颈椎 (即寰椎与枢椎)与颅骨组成的关节为寰枕关节。关节囊松弛，关节囊 的后部和外侧部肥厚，内侧部很薄。关节的前方有寰枕前膜(Membrana atlanto-occipitalis anterior)，后方有寰枕后膜(Membrana atlant o-occipitalis posteri

19、or)，外侧有寰枕外侧韧带限制头部的运动。 寰枕后膜的外侧与寰椎后弓的椎动脉沟之间，围成一管，椎动脉与枕 下神经从其中通过。寰枕关节便于点头活动。 寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少, 同样是因为存在刺破 椎动脉和颈内动脉的危险，在穿刺过程中,应十分注意。为避免刺破动 脉或刺入部位过深误入硬膜外腔和蛛网膜下腔，寰枕椎间关节阻滞的 操作比寰枢椎间关节阻滞的操作更困难。原则上说应在X 线透视下施 行。寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿刺法。 病人取侧卧位，疼痛侧在上方。多以患侧压痛点结合X 线透视下看到 的关节选定穿刺点。 (1)侧入穿刺法 取患侧在上的侧卧体位，垫上与肩高度相同的枕头，使颈

20、椎后方正中线与 X线透视台平行，调整透视角度，透视下可清楚看到第二、三颈 椎。从侧方透视下寰枕椎间关节更开放，同时，与下颌骨对准，能较 好地看到关节面。皮肤、皮下局麻后，以25G 4cm 长的穿刺针从压痛 点刺入，对准枢椎影像的中央。针尖朝枕部刺到寰枕椎间关节的前1/3 与后 2/3 交界处，可避免刺破椎动脉和颈内动脉的危险。参考关节面 的前面和上面，可确定针尖位置，进人关节腔内后，可在前后位X 线 透视下确定针尖位置，然后，注入造影剂0.5ml 确认关节腔后，注人 局麻药液lml，内含 0.25%0.5利多卡因和小量糖皮质激素共1ml。 (2)后方穿刺法 将胸部、前额部垫上枕头，取俯卧位，在

21、X 线透视下，张开口腔，能 看到寰枕椎间关节，调整头的位置和X 线透视角度，穿刺点取枕骨下 部与关节面(斜内侧方)的稍下方位。皮肤、皮下局麻后，将穿刺针对 着关节面刺入，可透视确定针尖位置，进人关节腔内后，可在前后位 透视下确定针尖位置。然后，注人造影剂0.5ml 确认关节腔后，注人 阻滞药液1ml，内含 0.25%0.5利多卡因和小量糖皮质激素共1ml。 这一后方穿刺法两侧可同时进行。 寰枕关节注射主要用于治疗寰枕关节源性头痛。 5. 颈部硬膜外腔注射 经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内， 以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法 到达病变部位。可

22、选用颈部硬膜外腔注药法。对于单侧疼痛者，可在 第 2、3 颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，也可在第5、6 颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。患者应住院治疗硬膜外腔 置入的导管要妥善固定，防止感染。 三、颈神经毁损治疗及手术治疗经各种非手术治疗亦无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根， 应考虑外科手术治疗。对有手术禁忌症，或手术危险性较大的患者， 经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，治疗应在光透视 引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支治疗。 1. 颈神经后内侧支射频热凝术 是一种神经破活性阻滞疗法。 由于在横突的结节间沟第2 颈神经后支的上交通支与第1颈神经后

23、支连 接，其下交通支进入第2、3 颈椎关节突关节与第3颈神经后支相连接。 第 1、2、3 颈神经后支借交通支相连接形成神经环(或称为颈上神经丛，或 Cruveihier 后颈神经丛)。因此，在关节突关节外侧和横突的结节 间沟处穿刺。 在 X线透视下将穿刺针分别刺到关节突关节外侧下1/2附近和第二颈椎 横突的结节间沟，确认位置后，取出穿刺针芯，置人电极即可进行射 频热凝治疗。为提高疗效，Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极 与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90，连续加热时间 为 60秒。这种治疗方法操作简单，创伤较小，但远期效果差，治愈率 约 40，又需专门设备。有人提出它有加速

24、退化或发生骨赘之嫌，因 此，目前这种治疗方法仍开展得不多。 只用于诊断明确，神经阻滞试验阳性者又经过保守治疗、关节内注射 疗法无效的患者。 2.颈神经后内侧支乙醇阻滞术 也是一种神经破活性治疗，穿刺方法与射频热凝术一样，只是在穿刺 成功后，先给与1利多卡因行实验性阻滞，观察无异常反应，注射无 水乙醇12ml。 适应症同射频热凝术，方法较其简便，疗效方面的差异尚缺乏对比研 究。 3. 直视下脊神经后内侧支切断术 脊神经后内侧支切断术的适应证： (1)诊断明确，神经试验性阻滞阳性; (2)反复注射治疗效果不持久或无效，疼痛顽固发作，严重影响患者的 工作和生活; (3)尚无关节突骨赘形成、影像学异常

25、改变等表现者，除外颈椎间盘突 出症或椎管肿瘤。 脊神经后内侧支切断术的操作方法： 手术在局麻下进行，从后入路暴露病变的相应节段的小关节，先认清 一侧上关节突乳状突与其横突根部副突，两乳突间覆有纤维结缔组织， 形成管状，切开此管，即可找到脊神经后内侧支和小关节支，予以切 断并抽出。可同时一并剥除关节囊，术后卧床47d。手术须同时切除 相应小关节上、下两脊神经后内侧支。由于一个小关节不仅受上、下 两脊神经后内侧支支配，且还可受其他脊神经交通支支配，在直视下 切除也较困难，因此疗效没有想象中好。神经切除后，由于神经再生 而形成神经瘤者，可能使疼痛更为剧烈而不得不行脊神经根切除术。 因此目前该术式己较

26、少采用。 4.颈后路小关节减压术对于已有明确小关节增生，骨赘形成压迫脊神经根而产生根性症状者， 经注射治疗效果不持久的严重颈源性头痛患者可行颈后路小关节减压 术。手术的目的是解除因小关节增生，骨赘形成而产生的颈神经根卡 压。由于小关节毗邻椎管、椎动脉和脊神经根等重要结构，因此手术 危险性较大，技术要求较高。术者须具丰富临床知识和较高的手术技 巧方可进行，须严格掌握适应证。国内报告很少。 手术在局麻下进行，从颈后入路，暴露两侧小关节后，用直径3mm 左 右的钻头由浅入深在后方小关节钻孔。接近根管时，患者自觉有痛感， 用薄神经剥离器加以分离松解。尚可继续用钻头或刮匙等扩大减压范 围。对关节切除过多

27、有引起失稳可能者，可在同侧或对侧椎板间或棘 突间植骨，以维持椎节稳定。 最近研究表明大多数外伤后颈源性头痛病例，在伤后1 年内疼痛消失。 这一结果让人对外伤后颈源性头痛的手术治疗提出疑问。许多种不同 的手术方法，在颈部不同的部位，都宣称对颈源性头痛的治疗具有高 效性。然而，因为缺少颈源性头痛累及颈部特殊部位的有力证据，而 且因为众多研究，都不是在标准建立前所选择同一系列患者身上所进 行的，因此很难说哪一个病人能从外科手术中受益，何种解剖结构能 作为手术指征。只有当患者经过严格挑选，医生精心确定手术方式时， 手术的结果才会很合适。 在Bovim 的研究中，采用了统一的诊断标准， 实施颈2 阻滞后，有 70的患者在3 个月后复发，90在16 个月后复 发。 虽然看起来颈部结构在某些头痛的病理生理中扮演着重要的角色，或 是因果关系，或是共同起作用，但关于颈部和头痛之间关系的描述还 不够充分，而且，外伤和颈源性头痛之间的关系需要进一步说明，应 用外科手术治疗颈源性头痛的方法还有待证实 。