心律失常的药物治疗-马大波.ppt

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1、广州军区武汉总医院 马大波,心律失常的药物治疗,心律失常都需要治疗吗？抗心律失常的药物都是安全的吗？,经循证医学证实：危及患者生命的心律失常或影响患者预后的心律失常需要治疗。心律失常不都是危险的。抗心律失常药物不都是安全的。 因此，抗心律失常药物治疗应权衡得失或利弊。抗心律失常药物只用于危及生命的心律失常患者，以挽救生命，改善预后。,如何权衡利弊？心律失常本身数量多少，发作的频度等。患者远期效益并发症是否减少存活率是否上升,药物治疗的致心律失常作用 经典的抗心律失常药物几乎都有致心律失常作用。,经典抗心律失常药物（、）作用于离子通道。修饰通道活性，调整心电生理，起抗心律失常作用。通道活性失衡，

2、心电生理障碍，诱发心律失常。,Vaughan williams分类： I类 钠离子通道阻滞剂：减慢传导，既终止折返，又诱发折返，造成各种心动过速。 类 钾离子通道阻滞剂：延长复极时间，起抗颤作用，又可使复极离散度加大，起致颤作用。 类 钙离子通道阻滞剂：抑制后除极电位，减少触发活动，但可削弱兴奋收缩耦联，促心衰加重，诱发心律失常。,提示：上述抗心律失常药物既可治疗心律失常，又可致心律失常，且二者作用于相同靶点。,药物致心律失常的相关性 药物致心律失常反应既与抗心律失常药物有关，又与患者的心肌功能状态相关。 正常心肌对抗心律失常药物耐受性好。 病态心肌、电解质紊乱，降低了对抗心律失常药物的耐受性

3、。,心衰心肌 复极不同步，对Ikr阻滞剂特别敏感。对心衰伴房颤患者，应用伊布利特应小心。缺血心肌 Ikr 已下调，增加对几茶酚胺敏感性，交感易激活，可诱发室性心律失常，AMI者应早期应用受体阻滞剂。,肥大心肌 钠离子内流密度下降，增加 c类药物敏感性。普罗帕酮禁用于心肌肥大患者。低钾患者抑制Ikr活性，QT延长，增加类药物敏感性，使用此类药物前，应先纠正低钾。,提示：即使对危及生命的心律失常，选用抗心律失常药物时，应顾及患者的心肌状态和电解质情况，采取相应的预防措施，合理选用抗心律失常药物。,药物选用重在安全性,CAST试验。心梗后患者，为减少室性期前收缩，以防猝死，使用氟卡尼、恩卡尼，其死亡

4、率均高于安慰剂组；预防房颤复发，使用奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔，其死亡率高于安慰剂；预防心脏停搏，使用普鲁卡因胺，停搏率反而高于对照组。由此抗心律失常药物的安全性受到质疑。,目前：a类药物，基本淡出临床。b类药物利多卡因已从a类改为b类推荐。c类药物不用于心肌梗死，心力衰竭、左室肥大、室内传导阻滞者。、类药物应选择性应用。,类药物 受体阻滞剂是唯一能降低心性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物，普遍推荐用于心律失常治疗。心肌梗死、心力衰竭，左心功能不全者，长期应用受体阻滞剂，减少室性心律失常发生率，提高存活率；LQT1、 LQT2、（有症状者类B、无症状者a类 C) CPVT(a类 C)等离子通道

5、病，远期应用受体阻滞剂降低猝死率；,房扑、房颤急性期应用受体阻滞剂控制心室率。已转复者，长期应用可减少由于运动或情绪波动诱发的房颤，对未转复者可减慢室率，但转复疗效差。 总之，只要没有禁忌征， 受体阻滞剂在抗心律失常中是常用药。,类药物胺碘酮从安全性和有效率来说是目前常选用的药物。据统计占抗心律失常处方是33%-70%。能安全用于心肌梗死、心力衰竭、左室肥大、左室功能不全，终止房性、室性心律失常有效。 远期应用不降低总体死亡率，仅使心律失常发生率减少。由于心外不良反应较多，长期应用受限制，不推荐用于良性心律失常。,抗心律失常药物严重毒性的相对危险度,重在急性发作时纠正，远期少依赖药物,在抗心律

6、失常急性纠治中，抗心律失常药物占有重要地位，且药物终止心律失常后，较少短期内复发，此有别于电复律治疗。,室上性快速心律失常的药物治疗,阵发性室上性心律失常通常都是折返性心动过速。包括房室结折返性心动过速，显性或隐匿性旁路介导的大折返性心动过速、房性折返性心动过速和窦房结折返性心动过速。 房颤与房扑（不经过窦房结和房室结的折返性心动过速）。,急性期治疗目标：终止发作药物治疗：静脉用腺苷、维拉帕米或地尔硫卓。非药物治疗：电复律或射频消融治疗。慢性期治疗目标：预防复发药物治疗：各种原因不能射频消融治疗者选用药物治疗。如受体阻滞剂、钙拮抗剂、IA类、IC类、胺碘酮等。,房室结折返性心动过速、房室折返性

7、心动过速的药物治疗,房扑、房颤药物治疗 房扑、房颤起源和持续的过程是不需窦房结或房室结参与的，故能终止房扑房颤发作、预防复发必须是作用心房肌的药物。急性期（指发作在7天内，通常24-48h内）治疗目标：恢复窦性心律或控制心室率。药物治疗 复律：普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特 控制心室率： 受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓,房颤心律控制药物治疗（ACC/AHA/ESC 2006指南）没器质性心脏病患者（或高血压无LVH者） 首选普罗帕酮、氟卡尼和索他洛尔 次选胺碘酮、多非利特和消融治疗有心衰或左心功不全者 首选胺碘酮和多非利特 次选消融治疗有冠心病者 首选索他洛尔和多非利特 次选胺碘酮或消融

8、治疗有高血压及左室肥厚者 首选胺碘酮 次选消融治疗特殊病例 迷走N介导房颤者丙吡胺 交感N介导房颤者受性阻滞剂,若预激伴房颤、房扑患者，特别旁路前传不应期短（R-R250ms)，心室率极快（250次/min），易导致室颤、猝死。忌用抑制房室结传导的药物如西地兰、维拉帕米等，应立即电复律。血流动力学稳定者，可试用普鲁卡因胺、胺碘酮静注；若血流动力学不稳定者，首选电复律。,房扑房颤心室率控制药物治疗 大多数患者应用受性阻滞剂（美托洛尔、卡维地洛、普萘洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔、比索洛尔），非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）能较好控制心室率。 心衰或心功能不全者，亦可选用地高辛或西地兰，持续性

9、房颤者亦可选用胺碘酮。,有效控制心室率是指静息和运动心率都有效控制心率控制目标： 静息平均心率：80次/分 中等程度活动心率： 110次/分 24h Holter监测总体心率： 100次/分根据循证医学证实： 钙离子拮抗剂更适合于静息心率控制。 受体阻滞剂对运动心率降低更有效。,非持续性室性心律失常的治疗室性异位搏动（PVC）通常分为简单和复杂两种类型： 简单室PVC：24h Holter监测每小时不足10次，且无非持续性室速发生。 复杂室PVC：24h Holter监测PVC数超过10次和/或有非持续性室速。 简单PVC无预后意义，在心脏病基础上，复杂性异位搏动具预后意义。正常心脏少见复杂室

10、性异位搏动。,室性心律失常的治疗,根据临床危险因素进行猝死分层,PVC与猝死风险关系,复杂室性PVC有症状者药物治疗无器质性心脏病 受体阻滞剂耐受好，副作用小，疗效差。索他洛尔，胺碘酮可选用器质性心脏病 受体阻滞剂首选（特别是心梗、心衰史者明显改善预后）胺碘酮、索他洛尔或多非利特次选。,持续性室性心动过速药物治疗 持续性VT史者反复发作风险相当高（2年内约30%50%复发），常提示心室肌有固定折返通路，多与左心功能差，心衰、多支冠脉病变相关。急性期 目标：尽快终止发作 方法：直流电复律 药物治疗 血流动力学稳定者 普鲁卡因胺（a、c） 胺碘酮 （a、c） 利多卡因（b、c） 不伴QT延长的多形

11、性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速，首选胺碘酮治疗 （a、c） 心肌缺血或心功能受损患者 首选胺碘酮（a、c）,无脉室速或室颤造成心脏骤停 经常规心肺复苏，应用肾上腺素和电复律无效者，坚持心肺复苏的前提下，首选静注胺碘酮，再电复律，若不成功10-15min后还可追加胺碘酮。转复后，可静脉滴注胺碘酮维持至病情稳定。,电风暴治疗 “电风暴”指持续室速或室颤，24h内发作2次。电风暴不仅危及患者生命，还可使已置入的ICD频繁工作，造成电源消耗和患者痛苦。 胺碘酮对其他抗心律失常药物无效的反复作持续性VT/VF有效，应首选。,心梗后患者电风暴，常为交感神经激活诱发，应先用受体阻滞剂再用胺碘酮是治疗

12、电风暴最有效的方法，能降低短期死亡率。,非器质性心脏病者（或特发性）室速的治疗 左束支阻滞型VT，心房或心室递减刺激或运动或应用异丙诱发，多见于青年人，发生机制可能为自律性升高或触发活动。对腺苷、异搏定、受体阻滞剂和兴奋迷走神经动作治疗有效。射频消融通常有效。,右束支阻滞型VT，不易由运动诱发，90%可由程控刺激和异丙诱发，触发可能为发生机制，最早兴奋点常在LV心尖部或左侧室间隔中部，静脉用异搏定、抗心律失常药效果好。射频消融有效率可达85%-90%。,慢性期目标：预防复发方法：ICD；ICD+药物治疗（胺碘酮）；胺碘酮、索他洛尔、多非利特。血流动学不稳定的室性心动过速的药物治疗。目标：降低猝

13、死风险。方法：首选ICD治疗；某种原因不能植入ICD，可选用胺碘酮、受体阻滞剂。,长远防治： 阵发性室上速，依赖射频消融术治疗。心脏猝死复苏存活者依赖ICD，一级预防胺碘酮为b类推荐，二级预防为a级推荐。,常用抗心律失常药物的应用方法及剂量建议,普鲁卡因胺 紧急情况 静脉剂量 100mg iv 直至有效或有总量达1000mg 有效后继以14mg/min 静脉维持。口服剂量 250500mg q46h主要副作用：胃肠反应恶心、呕吐、腹泻；心血管反应QRS增宽、QT延长、AVB、低血压、HF、尖端扭转性VT、VF。,利多卡因静脉剂量 每次50100mg iv 必要时510min后重复静注 1h内总

14、量300mg，有效后用14mg/min 静滴维持主要副作用：嗜睡、头晕、精神症状、低血压、肌肉抽动、呼吸抑制等,美西律口服剂量 常用量 100200mg q 68h 维持量 100mg t. i. d静脉剂量 首剂100200mg iv 10min 注完 必要时23h重复，12mg/min 静滴维持,普罗帕酮口服剂量 常用100200mg t. i.d 维持量100mg t.i.d静脉剂量 11.5mg/kg 稀释后，5min内缓慢静注，必要时 1020min重复静注。主要副作用：头晕、头痛、口干及消化道反应等，心脏病患者易致心律失常。,受体阻滞剂使用方法与剂量建议 口服 从小剂量开始逐渐递增

15、，达到下列剂量并维持。美托洛尔 平片 2550mg b.i.d 缓释片 50 100mg q.d比索洛尔 10mg q.d阿替洛尔 25 50mg b.i.d普萘洛尔 10 80mg b.i.d t.i.d,静脉美托洛尔首剂2.5mg iv(510min) 如需要30min后可重复一次艾司洛尔首剂0.25mg/kg iv(510min) 必要时0.025 0.15mg/kg/min维持拉贝洛尔5 10mg iv(3 5min) 必要时以1 3mg/min维持静脉给药后均应口服阻滞剂维持,胺碘酮使用方法与剂量建议,室颤或无脉室速：电除颤23次无效时，立即胺碘酮300mg(或5mg/kg)+5%G

16、.S静注，再次除颤。如无效于10 15min后，追加胺碘酮150mg(或2.5mg/kg),用法同前。注意上述治疗同时，不应干扰心肺复苏和电除颤。,室颤转复后，胺碘酮静滴维持量。初始6h以内以1mg/min速度给药，随后18h以0.5mg/min速度给药，第一个24h用药总量一般控制在2.02.2g以内。第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况酌情减量。,持续性室速： 血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂胺碘酮150mg+5%G.S静推10min。此后仍不转复，静脉追加150mg再负荷，用法同前。若仍不转复，应考虑电复律。 此持续性室速有反复发作可能

17、，一般需静脉维持用药。,恶性室性心律失常的预防： 无可逆原因引起的室颤或室速，在复律后阻滞剂无效的非持续性的室速，置入ICD后均需应用胺碘酮预防复发。 负荷量8001600mg/d,分次服用，共23周 维持量400mg/d 女性或体重轻者200 300mg/d负荷量宜在住院期间使用。恶性心律失常者，口服胺碘酮不应过分强调小剂量。,房颤治疗与预防：用于转复 口服剂量： 住院：1.21.8g/d,分次口服,总量10g 院外：600 800mg/d,分次口服，总量10g 静脉用量：先以5 7mg/kg 静脉注射30 60min,继之以1.2 1.8g/d静滴或分次口服，总量10g.,用于口服预防阵发

18、性房颤发作或进行电复律药物准备先负荷量： 口服600mg分次服用，共7d。 400mg分次服用，共7d。 必要时增加剂量或延迟负荷时间。 如： 电复律 可在口服一周左右进行。 维持量：口服一般200mg/d,可酌情减至100mg/d,每周服5d。,主要副作用：从轻微不适到威胁生命，发生率高。 胃肠道恶心、呕吐或厌食； 肝炎肝酶增高； 肺毒性肺炎、肺纤维化（最危险的副作用）； 甲状腺毒性甲减或甲亢； 皮肤光过敏兰灰色变； 神经系统共济失调、震颤、外周神经病。,伊布利特给药方法与剂量 1mg(10ml)加或不加生理盐水10ml，缓慢静注10min，观察10min，必要时重复一次。 伊布利特最常见的

19、不良反应：QTc延长和尖端扭转型室速（2），用后46h发生，应在用药时及用药后8h心电监护，建议在住院期间使用。,索他洛尔口服剂量 常用剂量 40240mg b. i.d 从 小剂量开始静脉剂量 0.52.0mg/kg稀释后缓慢i.v ( 10min)，有效后10mg/h静滴维持。主要副作用：心动过缓、低血压、支气管痉挛等，偶引起尖端性室速。,非二氢吡啶类钙拮抗剂使用方法与剂量建议：维拉帕米静脉510mg静注2min需监测心率、血压，如需要30min后可给予相同剂量注射，必要时可以0.005mg/kg/min静滴维持。口服剂量240mg 480mg/d34次 分次服用。,地尔硫卓静脉以0.25

20、mg/kg 静注2min必要时15min可重复。口服120360mg/d 23次 分次服用主要副主用：低血压、恶心、头晕、头痛、水肿、便秘、缓慢心律失常、加重心衰等。,腺苷的使用方法及剂量建议: 终止心动过速腺苷612mg快速弹丸式静注，随后冲洗静脉。 中央静脉、心脏移植或服用双密达莫患者，初始剂量减为3mg。 主要副作用：面部潮红、呼吸困难和胸部压迫感；一过性窦缓、窦停或房室传导阻滞，有时发房颤，特别是预激综合征通过旁道快速房室传导的房颤可危及患者生命。,远期预防重在上游治疗,减少心律失常复发，尽可能纠正病因，治疗基础心脏病，如高血压、冠心病、心力衰竭、糖尿病等疾病的控制。,基本病因不可逆者，尽可能延缓心肌重构。心肌重构的重要标志是心肌纤维组织增生，心肌间质增加，从而使房性心动过速、室性心动过速、室颤发生率上升。,抗纤维组织增生是延缓心肌重构的重要措施。新近发现ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、他汀类等可以有效干预心肌结构和细胞电学重构过程，逆转或改善心肌重塑，在预防和治疗心律失常中，发挥较好作用。,小结抗心律失常药物治疗的基本原则：重在危及生命的心律失常治疗；重在安全性，在安全的基础上选用有效药物；重在中止急性发作，远期防治少依赖药物；远期防治重在病因治疗和抗心肌重构；抗心律失常药物使用需个体化。,谢谢！,