围术期镇痛挑战与思考-麻醉科.ppt

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1、围术期镇痛：挑战与思考,星动中国特耐上市会,大会主席 骨科学会主任委员 张铁良教授特邀讲者 医科大学总医院 药剂科 李正翔教授 医科大学总医院 麻醉科 于永浩教授 中华骨科杂志主编 胡永成教授,对术后疼痛的重新认识,Pain can kill in the sense that it delays healing and contribute to complications that can be life-threatening. Unrelieved postoperative pain in itself must now be viewed and treated as a seri

2、ous complication of surgery, not as an acceptable consequence.,1995，IASP,美国疼痛协会(APS)主席声明:“If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are, it would have a much better chance of being treated properly.”1,疼痛：第五大生命体征,脉搏 血压体温呼吸,疼痛:第五大生命体征1*,1American Pain Society Web site.,*Trademarks

3、are the property of their respective owners.,1Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540.,围术期镇痛不足普遍存在,术后疼痛严重影响患者生活质量,降低术后活动度1延长恢复时间肌肉萎缩肺炎延长住院时间1,2增加医疗费用1,2占用更多医疗资源影响患者心理健康1降低患者满意度1,1Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36.,1Beauregard L et al. Ca

4、n J Anaesth.1998;45:304-311.,术后疼痛严重影响患者生活质量,从急性到慢性手术后疼痛,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,从急性到慢性手术后疼痛,Perkins和Kehlet研究表明，术后慢性痛形成的手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术、术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,内 容,术后疼痛与危害 常用围术期镇痛药物作用特点 围术期镇痛新理念 帕瑞昔布中国注册研究介绍,临床常

5、用镇痛药物,阿片/弱阿片类药物 NSAIDs类药物选择性COX-2抑制剂非选择性NSAIDs局麻药辅助药物,阿片类药物作用特点,与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1,有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2,阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源,1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.3Power

6、 I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.,作用机制 临床优势主要限制,大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,Incidence (%),53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%,Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.,阿片类药物相

7、关不良反应,阿片类药物不良反应延长患者住院时间,Adapted from Wheeler M et al. The Journal of Pain. 2002;3:160.,fentanyl,hydromorphone,meperidine,morphine,sufentanil,buprenephrine,11%,12%,4%,32%,24%,13%,31.6%,37.3%,22.3%,14.2%,37.7%,52.2%,Patients (%),阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率(Pooled results from studies and case reports from 1990 t

8、o 2000),副作用,便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1,多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1,特殊问题,长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断症状1,1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.,阿片类药物带来的临床问题,?,痛觉超敏是患者持续感到疼痛的原因,神经元细胞膜活性增加,前列腺素E,钠离子通道,+,+,+,+,+,

9、+,+,神经元疼痛阈值降低,组织损伤,前列腺素E受体,COX-2在中枢和外周 表达增加,Woolf CJ et al.Seicence,2000；288:1765-8.,正常疼痛感受曲线,疼痛反应的敏感性增强,伤害,刺激强度,异常痛敏,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,0.9,9.2,1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,疼 痛 强 度,10,6,8,4,2,0,痛

10、觉超敏使患者对疼痛的敏感性增强,抑制超敏，完善镇痛,阿片类药物只能缓解表面症状,抑制超敏，才能完善镇痛！,NSAIDs类药物作用机制,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1(基础酶),COX-2(诱导酶),胃肠道肾脏血小板,炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞,X,选择性COX-2抑制剂,(),传统NSAIDs,前列腺素,前列腺素,非选择性NSAIDs作用特点,同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1,具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运动性疼痛2多模式镇痛1,胃肠道

11、不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用,1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 199

12、3;78:642-648.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,作用机制 临床优势主要限制,NSAID相关胃肠道不良反应显著增加医疗花费,用于治疗注射用非选择性NSAIDs所引发的胃肠道事件的花费平均为0.91欧元/患者日,1Sturkenboom MCJM et al. Arthritis Rheum. 2002;47:132-140.,非选择性NSAIDs显著增加出血时间,降低血小板聚集能力2延长出血时间2对于手术患者可能会引发严重后果2,1Data on file. Integrated

13、Summary of Safety Information. August 26, 2000. Pfizer Inc., New York, NY.2Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.,通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1,抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性1多模式镇痛2,封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用5,1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Cl

14、in North Am. 1999;79:275-295.3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50.,选择性COX-2抑制剂作用特点,作用机制 临床优势主要限制,选择性COX-2抑制剂术后

15、镇痛机制,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,选择性COX-2 抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,选择性COX-2 抑制剂抑制外周炎症,抑制痛觉超敏，更完善解除围术期疼痛,正常疼痛感受曲线,1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2、 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,刺激强度,异常痛敏,

16、疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,COX-2抑制剂,疼痛反应部分脱敏,9.2,0.9,5.5,10,8,6,4,2,0,疼 痛 强 度,特耐：有效抑制中枢痛觉过敏,脑脊液 PGE2 (pg/ml),Time from start of surgery (min),Rueben S. et al, Anesthesiology 2006,injection,酮硌酸,帕瑞昔布（特耐）,安慰剂,Vascular surgery,内 容,术后疼痛与危害 常用围术期镇痛药物作用特点 围术期镇痛新理念 帕瑞昔布中国注册研究介绍,围术期镇

17、痛新理念,2008年1月发表在中华骨科杂志的骨科常见疼痛处理专家建议中明确指出：,如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动,并推荐术后镇痛原则为： 尽早治疗疼痛 提倡多模式镇痛 注重个体化镇痛,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,围术期镇痛的新理念,围手术期镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多

18、模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。,内 容,术后疼痛与危害 常用围术期镇痛药物作用特点 围术期镇痛新理念 帕瑞昔布中国注册研究介绍,特耐TM（帕瑞昔布）全球第一种注射用COX-2抑制剂,即将上市,

19、特耐TM简要信息,适用于手术后疼痛的短期治疗。规格： (1)20mg; (2)40mg 推荐剂量 ：40mgIV或IM，q12h日最大剂量：80mg,特耐TM产品说明书。,契合镇痛新模式，推动镇痛新理念,强效镇痛1：40mgIV优于吗啡4mgIV 40mgIM优于吗啡6mgIM;与吗啡12mgIM相当快速起效2：静注7分钟起效持久有效2：疗效维持12小时特耐抑制术后痛觉超敏，完善镇痛多模式镇痛，减少阿片类药物用量及其不良反应3卓越的临床安全性,1、 Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002 Jun;31(6):336-432、特耐TM产品说明书.3、T. J.

20、 GAN, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1194-1207.,术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量节俭作用和安全性,前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究,吴新民 岳 云 张利萍 王俊科 艾登科 于布为 薛张纲 黄文起,中华麻醉学杂志 2007(27)1:7-10,研究中心,北京大学第一医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京大学第三医院中国医科大学附属第一医院青岛市立医院上海交通大学医学院瑞金医院复旦大学附属中山医院中山大学附属第一医院,入选标准,1864岁，ASA或级择期硬膜外腔阻滞下骨科手术患者髋关节置换术膝关节置换术前交叉韧带修

21、补的膝关节镜手术择期硬膜外腔阻滞下妇科手术患者经腹纵切口的子宫切除或子宫次切除术除外子宫周围组织扩大切除术同意参加本研究并签署知情同意书的患者,给药方案,手术结束前30min硬膜外腔停止给予任何药物,手术,手术结束时首剂帕瑞昔布钠40mgIV,同时进行患者自控镇痛(PCIA),+,结束,手术结束时首剂生理盐水2mLIV,首剂药物后12h,静脉注射第二剂研究药物,观察项目,帕瑞昔布钠对术后吗啡节俭作用的有效性,帕瑞昔布钠的安全性给药前和完成研究后的化验结果给药前和完成研究时卧位的生命体征给药后出现的任何有关的不良反应,患者一般资料的比较,两组一般资料差异无统计学意义(P0.05),特耐 显著降低

22、术后吗啡用量,给药后吗啡用量(mg),帕瑞昔布钠组,安慰剂组,*P0.05,给药后吗啡用量(mg),骨科患者,妇科患者,*,*, P0.01,TM,给药后PCA总次数,给药后12h,PCA总次数,给药后24h,特耐 显著降低骨科术后PCA次数,帕瑞昔布钠组,安慰剂组,*P0.05, P0.01,给药后12h,给药后24h,PCA有效次数,给药后PCA有效次数,TM,*,*,给药后PCA总次数,给药后PCA有效次数,PCA总次数,PCA有效次数,帕瑞昔布钠组,安慰剂组,*P0.05, P0.01,特耐 显著降低妇科术后PCA次数,TM,给药后12h,给药后24h,给药后12h,给药后24h,*,*,特耐 显著降低术后VAS评分,给药后不同时间点VAS评分比较(mm),*,*,*,*,帕瑞昔布钠组(n=114),安慰剂组(n=109),*P0.05,TM,患者不良反应发生率无明显差异,两组患者不良反应发生情况的比较例(%),与安慰剂组比较,*P0.05,结论,在我国妇科和骨科手术后静脉注射帕瑞昔布钠40mgbid可以安全地减少术后吗啡用量，提高患者术后镇痛质量,特耐（帕瑞昔布）在围术期的应用,中小手术可单独用于术后镇痛大手术与阿片类或曲马多合用，起节阿片和多模式镇痛作用术前使用发挥超前镇痛作用预防术后急性疼痛转变为慢性疼痛,谢谢！,常见注射用NSAIDs药物信息,