术后脑功能障碍.pdf

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1、术术后后脑脑功功能能障障碍碍上上海海仁仁济济医医院院 曹曹建建国国前前 言言麻麻醉醉手手术术后后脑脑功功能能障障碍碍在在临临床床上上主主要要表表现现为为两两个个方方面面一一是是麻麻醉醉手手术术后后精精神神和和情情感感改改变变二二是是麻麻醉醉手手术术后后意意识识恢恢复复障障碍碍 , , 包包括括苏苏醒醒延延迟迟以以及及神神经经损损害害第第一一节节 麻麻醉醉手手术术后后精精神神和和情情感感改改变变一一、病病因因1 1、手手术术部部位位麻麻醉醉手手术术后后立立即即出出现现的的精精神神和和情情感感反反应应可可能能与与手手术术部部位位有有关关, ,常常见见于于呼呼吸吸道道、乳乳腺腺及及生生殖殖系系统统等

2、等与与情情感感关关联联较较密密切切的的部部位位进进行行手手术术操操作作时时, ,在在麻麻醉醉苏苏醒醒后后即即可可出出现现情情绪绪不不稳稳定定或或兴兴奋奋2 2、麻麻醉醉药药物物吸吸入入麻麻醉醉药药物物中中环环丙丙烷烷与与乙乙醚醚最最容容易易引引起起谵谵妄妄, ,氧氧化化亚亚氮氮发发生生较较少少, ,而而氟氟烷烷、安安氟氟醚醚与与异异氟氟醚醚发发生生率率中中等等静静脉脉麻麻醉醉药药物物中中, ,氯氯胺胺酮酮所所引引起起的的情情绪绪反反应应最最为为常常见见, ,术术前前患患者者焦焦虑虑所所带带来来的的心心理理反反应应在在给给药药后后可可出出现现幻幻觉觉或或噩噩梦梦, ,持持续续到到术术后后监监护护

3、病病房房, ,可可引引起起术术后后躁躁动动和和较较长长时时间间的的兴兴奋奋症症状状术术前前用用药药如如抗抗胆胆碱碱能能药药物物东东莨莨菪菪碱碱与与麻麻醉醉于于术术后后兴兴奋奋的的发发生生率率呈呈正正相相关关3 3、术术中中知知晓晓术术中中浅浅麻麻醉醉状状态态又又使使用用了了肌肌松松药药物物时时, ,患患者者可可回回忆忆术术中中的的片片段段, ,如如听听到到手手术术室室噪噪音音, ,懂懂得得医医务务人人员员的的交交谈谈而而自自己己却却不不能能活活动动和和开开口口呼呼声声如如果果患患者者术术前前就就比比较较紧紧张张, ,又又经经历历术术中中知知晓晓, ,则则术术后后可可出出现现精精神神淡淡漠漠、沉

4、沉默默寡寡言言, ,有有时时又又会会出出现现兴兴奋奋、幻幻觉觉、噩噩梦梦, ,且且可可持持续续数数日日4 4、体体外外循循环环术术中中空空气气栓栓塞塞体体外外循循环环下下进进行行心心脏脏瓣瓣膜膜置置换换、先先天天性性缺缺损损修修补补等等操操作作时时, ,气气栓栓发发生生的的危危险险性性较较大大, ,尤尤其其当当打打开开左左心心室室操操作作时时, ,微微量量空空气气即即可可造造成成脑脑血血管管的的栓栓塞塞, ,引引起起术术后后精精神神运运动动和和神神经经功功能能障障碍碍据据统统计计, ,体体外外循循环环的的时时间间越越长长, ,术术后后发发生生语语妄妄、遗遗忘忘和和注注意意力力不不集集中中等等神

5、神经经功功能能障障碍碍的的几几率率越越高高5 5、术术前前合合并并精精神神及及情情感感障障碍碍患患者者术术前前即即过过度度紧紧张张、对对手手术术和和麻麻醉醉风风险险的的过过度度担担忧忧以以及及对对术术后后可可能能造造成成的的器器官官功功能能障障碍碍承承受受力力不不足足等等, ,均均可可增增加加术术后后精精神神及及情情感感障障碍碍的的发发生生6 6、其其他他麻麻醉醉手手术术后后精精神神和和情情感感反反应应的的发发生生率率也也与与年年龄龄有有关关, , 7 70 0 岁岁以以上上的的老老年年患患者者术术后后即即刻刻发发生生兴兴奋奋的的较较少少, ,但但对对 陌陌生生环环境境、制制动动及及术术后后一

6、一系系列列医医疗疗措措施施、特特别别是是有有创创 监监测测的的心心理理承承受受能能力力较较差差, ,较较易易发发生生术术后后烦烦躁躁、定定向向力力 障障碍碍儿儿童童在在麻麻醉醉和和手手术术后后更更易易发发生生性性格格、行行为为的的改改变变, ,包包括括 噩噩梦梦、遗遗尿尿、害害怕怕黑黑暗暗、易易激激惹惹等等, ,其其发发生生率率与与是是否否使使 用用有有效效的的术术前前用用药药以以缓缓解解紧紧张张、恐恐惧惧心心理理有有关关此此外外, ,患患者者术术前前若若存存在在水水电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱如如低低 钠钠、低低氯氯血血症症、高高渗渗状状态态, ,术术中中长长时时间间低低氧氧、低

7、低灌灌注注等等, , 均均会会增增加加术术后后各各种种精精神神和和情情感感反反应应的的发发生生率率二二、临临床床表表现现1 1、分分裂裂样样行行为为改改变变可可发发生生在在麻麻醉醉苏苏醒醒即即刻刻或或清清醒醒后后 2 24 4 4 48 8 h h期期间间, , 其其表表现现包包括括抑抑郁郁、噩噩梦梦, ,可可持持续续数数日日或或数数周周, ,表表 现现的的严严重重程程度度可可因因人人而而异异2 2、麻麻醉醉后后兴兴奋奋常常发发生生在在麻麻醉醉苏苏醒醒时时, ,其其特特征征性性表表现现有有烦烦躁躁、 定定向向力力障障碍碍、哭哭喊喊、呻呻吟吟或或无无理理性性言言语语3 3、心心理理改改变变 麻麻

8、醉醉手手术术后后心心理理改改变变发发生生在在麻麻醉醉清清醒醒之之后后一一 段段时时间间, ,有有关关症症状状包包括括痴痴呆呆症症、神神经经官官能能症症 ( (如如焦焦虑虑状状态态、抑抑郁郁及及与与焦焦虑虑有有关关的的躯躯体体症症状状) ) 和和精精神神病病行行为为( (如如忧忧郁郁、自自杀杀倾倾向向、躁躁狂狂性性抑抑 郁郁症症、精精神神分分裂裂症症、幻幻觉觉以以及及行行为为举举止止的的异异常常) ) 等等 通通常常将将感感觉觉( (包包括括定定向向力力) )障障碍碍、记记忆忆、判判断断和和 智智力力障障碍碍、幻幻觉觉以以及及情情感感波波动动等等症症状状统统称称为为脑脑 综综合合征征( (b b

9、r ra ai in n s sy yn nd dr ro om me e) )。麻麻醉醉手手术术后后出出现现 的的脑脑综综合合征征常常常常是是可可逆逆的的三三、预预防防和和处处理理麻麻醉醉术术后后出出现现的的精精神神和和情情感感改改变变会会增增加加医医疗疗和和护护理理的的难难度度, ,并并可可影影响响患患者者的的康康复复, ,因因此此, ,应应积积极极预预防防和和妥妥善善处处理理患患者者的的精精神神及及情情感感障障碍碍1 1、重重视视术术前前随随访访麻麻醉醉医医生生、外外科科医医生生及及术术中中、术术后后护护理理人人员员均均应应通通过过术术前前随随访访, , 了了解解患患者者的的心心理理状状

10、态态 , , 打打消消患患者者对对麻麻醉醉、手手术术操操作作的的顾顾虑虑 , , 使使之之对对外外科科手手术术操操作作所所带带来来的的术术后后功功能能障障碍碍 , , 以以及及术术后后必必要要的的医医疗疗措措施施有有充充分分的的心心理理准准备备 , , 对对小小儿儿病病人人术术前前访访问问时时 , , 需需要要给给予予更更大大的的热热情情与与关关怀怀, ,尽尽量量减减少少因因手手术术暂暂时时与与亲亲属属分分开开所所引引起起精精神神创创伤伤2 2、合合理理进进行行术术前前用用药药术术前前给给予予适适量量阿阿片片类类镇镇痛痛药药, ,可可减减少少患患者者紧紧张张与与焦焦虑虑, ,有有助助于于麻麻醉

11、醉的的平平稳稳苏苏醒醒, ,减减少少麻麻醉醉后后即即时时的的兴兴奋奋表表现现由由于于抗抗胆胆碱碱类类药药物物可可能能与与停停止止后后即即刻刻的的兴兴奋奋症症状状相相关关, ,对对术术前前发发现现有有可可能能发发生生精精神神和和心心理理障障碍碍的的病病人人, ,应应避避免免使使用用这这类类药药物物3 3、对对症症处处理理一一般般说说来来, ,对对于于术术后后即即刻刻发发生生的的精精神神和和情情感感反反应应无无需需特特殊殊药药物物处处理理 , , 应应加加强强护护理理, ,避避免免意意外外伤伤害害对对严严重重的的躁躁动动等等兴兴奋奋反反应应可可适适量量使使用用阿阿片片类类镇镇痛痛药药如如芬芬太太尼

12、尼对对术术后后2 24 4h h后后发发生生的的其其他他精精神神和和情情感感反反应应需需在在积积极极治治疗疗原原发发疾疾病病的的同同时时, ,作作好好心心理理护护理理和和治治疗疗绝绝大大多多数数病病人人会会随随着着疾疾病病的的康康复复, ,而而恢恢复复到到术术前前精精神神和和心心理理状状态态第第二二节节 麻麻醉醉手手术术后后意意识识恢恢复复障障碍碍一一、手手术术后后意意识识恢恢复复障障碍碍的的原原因因麻麻醉醉手手术术后后意意识识恢恢复复障障碍碍包包括括苏苏醒醒延延迟迟以以及及神神经经损损害害, ,其其原原因因可可分分为为三三类类, ,即即麻麻醉醉药药物物的的残残余余作作用用、代代谢谢性性脑脑病

13、病和和神神经经功功能能受受损损1 1、麻麻醉醉药药物物的的残残余余效效应应药药物物的的残残余余效效应应当当时时可可能能由由于于血血内内麻麻醉醉药药浓浓度度较较高高, ,或或手手术术操操作作因因 故故而而中中止止进进行行, ,病病人人仍仍处处于于较较深深的的麻麻醉醉, ,是是麻麻醉醉手手 术术后后苏苏醒醒延延迟迟最最常常见见的的原原因因，如如肾肾上上腺腺嗜嗜铬铬细细胞胞 瘤瘤或或高高血血压压病病人人, ,因因大大量量释释放放儿儿茶茶酚酚胺胺, ,或或降降血血压压 药药物物使使用用不不当当引引起起大大幅幅度度的的血血压压升升高高, ,如如果果此此时时没没 有有选选用用有有效效的的扩扩血血管管药药物

14、物, ,而而采采用用大大量量巴巴比比妥妥类类药药 物物来来加加深深麻麻醉醉控控制制血血压压, ,则则常常导导致致术术后后苏苏醒醒延延迟迟中中枢枢神神经经系系统统 ( (C CN NS S) ) 敏敏感感性性增增加加全全麻麻药药催催眠眠作作用用的的时时间间长长短短, ,一一方方面面取取决决于于麻麻醉醉药药 物物在在脑脑组组织织中中的的浓浓度度, ,另另一一方方面面也也取取决决于于脑脑组组织织中中 与与该该药药结结合合位位点点的的数数量量, ,即即不不同同个个体体存存在在对对麻麻醉醉药药 物物的的敏敏感感性性差差异异某某些些生生理理、病病理理以以及及药药理理因因素素会会影影响响脑脑组组织织对对麻麻

15、醉醉 药药物物的的敏敏感感性性。例例如如处处于于不不同同时时段段, ,麻麻醉醉药药物物的的催催 眠眠时时间间会会有有差差异异; ;高高龄龄、低低温温和和甲甲状状腺腺功功能能低低下下时时, , 脑脑组组织织对对麻麻醉醉药药物物的的敏敏感感性性增增加加, ,药药物物的的催催眠眠时时间间 可可 显显著著延延长长蛋蛋白白结结合合减减少少与与巴巴比比妥妥类类药药物物有有共共同同结结合合位位点点的的药药物物, ,可可通通过过从从血血浆浆蛋蛋白白中中置置换换巴巴比比妥妥类类, ,从从而而延延长长其其作作用用时时间间例例如如术术前前使使用用磺磺胺胺间间二二甲甲氧氧嘧嘧啶啶( (与与血血浆浆蛋蛋白白的的结结合合

16、率率最最高高可可达达9 99 9% %) ), ,可可显显著著增增加加硫硫喷喷妥妥纳纳在在脑脑组组织织和和心心肌肌中中的的浓浓度度低低蛋蛋白白血血症症时时, ,由由于于巴巴比比妥妥类类与与血血浆浆蛋蛋白白结结合合减减少少而而延延长长其其麻麻醉醉时时间间麻麻醉醉药药排排泄泄延延迟迟脑脑组组织织中中麻麻醉醉药药物物浓浓度度逐逐步步下下降降过过程程亦亦即即为为麻麻醉醉苏苏醒醒 过过程程。因因此此, ,所所有有影影响响麻麻醉醉药药物物摄摄取取与与分分布布的的因因素素均均会会影影响响苏苏醒醒过过程程临临床床研研究究显显示示, ,脂脂溶溶性性较较高高的的麻麻醉醉药药物物, ,尽尽管管已已经经停停止止给给药

17、药, ,因因原原贮贮存存在在脂脂肪肪组组织织内内药药物物释释出出, ,再再次次进进入入脑脑组组织织而而导导致致苏苏醒醒延延迟迟。又又如如在在苏苏醒醒的的早早期期增增加加心心排排血血量量, ,会会使使麻麻醉醉药药物物再再次次进进入入脑脑组组织织中中的的量量增增加加, ,延延长长排排泄泄时时 间间, ,从从而而使使苏苏醒醒延延迟迟术术后后通通气气量量不不足足使使肺肺泡泡静静脉脉血血麻麻醉醉药药分分压压梯梯度度的的下下降降 延延缓缓, ,延延长长苏苏醒醒时时间间肝肝代代谢谢功功能能的的降降低低高高龄龄、婴婴幼幼儿儿、营营养养不不良良、低低温温以以及及同同时时应应用用多多种种需需肝肝微微粒粒体体酶酶解

18、解毒毒的的药药物物, ,可可因因肝肝代代谢谢功功能能降降低低而而苏苏醒醒延延迟迟。例例如如, ,氯氯胺胺酮酮在在体体内内生生物物转转化化是是机机体体的的主主要要消消除除途途径径, ,肝肝功功能能受受损损时时需需慎慎用用西西咪咪替替丁丁和和雷雷尼尼替替丁丁可可使使肝肝微微粒粒体体对对某某些些药药物物的的氧氧化化作作用用受受损损, ,若若合合用用镇镇静静药药或或其其他他C CN NS S抑抑制制药药物物时时可可使使C CN NS S抑抑制制作作用用增增强强、苏苏醒醒时时间间延延长长2 2、代代谢谢性性脑脑病病代代谢谢性性脑脑病病是是指指由由于于麻麻醉醉手手术术后后发发生生全全身身代代谢谢性性紊紊乱

19、乱而而导导致致 C CN NS S 抑抑制制, ,但但需需与与麻麻醉醉药药的的残残余余效效应应加加以以区区别别。代代谢谢性性脑脑病病可可增增加加 C CN NS S 抑抑制制药药对对脑脑组组织织的的作作用用肝肝脏脏疾疾病病严严重重肝肝脏脏疾疾病病及及有有肝肝昏昏迷迷史史的的病病人人应应用用小小剂剂量量吗吗 啡啡后后可可出出现现脑脑电电图图( (E EE EG G) )频频率率减减慢慢和和C CN NS S抑抑制制, ,对对合合并并严严重重肝肝脏脏疾疾病病的的患患者者而而言言, ,麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药是是引引起起肝肝昏昏迷迷的的原原因因之之一一, ,故故宜宜不不用用或或慎慎用用肝肝叶叶切切除

20、除术术后后或或药药物物诱诱发发肝肝损损害害的的动动物物, ,应应用用巴巴比比妥妥类类可可明明显显延延长长催催眠眠时时间间, ,但但是是严严重重肝肝病病病病人人对对单单次次或或多多次次应应用用硫硫喷喷妥妥纳纳的的敏敏感感性性并并不不增增加加肾肾脏脏疾疾病病肾肾功功能能衰衰竭竭和和氮氮质质血血症症病病人人在在巴巴比比妥妥类类药药物物麻麻醉醉后后, ,作作用用时时间间延延长长。除除了了与与该该类类患患者者蛋蛋白白结结合合力力下下降降、电电解解质质和和酸酸碱碱紊紊乱乱的的影影响响, ,C CN NS S对对巴巴比比妥妥类类药药物物的的敏敏感感性性增增高高也也是是重重要要因因素素之之一一尿尿毒毒症症病病

21、人人对对催催眠眠药药敏敏感感性性的的增增高高, ,可可能能与与血血脑脑屏屏障障的的通通透透性性变变化化有有关关内内分分泌泌和和神神经经系系统统疾疾病病临临床床研研究究显显示示严严重重肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能不不全全者者易易发发生生 麻麻醉醉后后苏苏醒醒延延迟迟; ;慢慢性性舞舞蹈蹈病病者者在在硫硫喷喷妥妥纳纳麻麻醉醉 后后亦亦可可发发生生苏苏醒醒延延迟迟呼呼吸吸衰衰竭竭病病人人可可致致麻麻醉醉于于术术后后苏苏醒醒延延迟迟。术术后后严严重重的的通通气气 不不足足, ,不不仅仅加加重重呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒和和低低氧氧血血症症, ,而而且且也也 延延缓缓吸吸入入麻麻醉醉药药的的排排出出慢慢性

22、性肺肺疾疾病病者者吸吸入入高高浓浓度度氧氧时时, ,虽虽无无低低氧氧血血症症, ,但但 可可发发生生严严重重的的高高碳碳酸酸血血症症, , 甚甚至至出出现现“ “二二氧氧化化碳碳 麻麻醉醉“ “脑脑脊脊液液( (C CS SF F) )酸酸中中毒毒对对不不同同原原因因所所致致大大脑脑酸酸中中毒毒的的临临床床研研究究显显示示, ,当当C CS SF F的的p pH H7 7. .2 25 5时时, ,病病人人可可出出现现意意识识障障碍碍, ,包包括括精精神神错错乱乱、谵谵妄妄或或昏昏迷迷。值值得得注注意意的的, ,急急性性呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒合合并并慢慢性性代代谢谢性性碱碱中中毒毒时时, ,

23、尽尽管管动动脉脉血血p pH H 正正常常, ,但但是是由由于于C CO O2 2可可迅迅速速弥弥散散入入脑脑细细胞胞外外液液中中, ,而而H HC CO O3 3通通过过血血脑脑屏屏障障很很慢慢, ,因因此此有有引引起起脑脑组组织织酸酸中中毒毒的的可可能能, ,以以至至发发生生严严重重的的意意识识障障碍碍。因因此此测测定定C CS SF F的的p pH H对对于于判判别别意意识识状状态态异异常常的的原原因因有有重重要要价价值值低低血血糖糖由由于于麻麻醉醉和和手手术术应应激激反反应应可可使使血血糖糖浓浓度度升升高高, ,因因此此术术中中罕罕有有严严重重的的低低血血糖糖发发生生。但但在在胰胰岛岛

24、素素细细胞胞瘤瘤, ,或或在在胰胰岛岛素素样样物物质质分分泌泌的的后后腹腹膜膜肿肿瘤瘤切切除除过过程程中中, ,由由于于挤挤压压肿肿瘤瘤造造成成胰胰岛岛素素或或胰胰岛岛素素样样物物质质分分泌泌入入血血的的量量急急剧剧增增加加, ,可可造造成成严严重重低低血血糖糖。糖糖尿尿病病病病人人术术前前接接受受胰胰岛岛素素或或口口服服降降糖糖药药如如氯氯磺磺丙丙脲脲, ,术术后后有有可可能能发发生生低低血血糖糖昏昏迷迷。严严重重肝肝功功能能不不全全患患者者, ,可可因因葡葡萄萄糖糖异异生生受受损损而而促促发发低低血血糖糖高高渗渗综综合合征征围围术术期期高高渗渗综综合合征征所所出出现现的的高高渗渗性性高高糖

25、糖性性非非酮酮症症昏昏迷迷, ,是是全全麻麻后后苏苏醒醒延延迟迟的的原原因因之之一一，该该综综合合征征病病人人约约半半数数无无糖糖尿尿病病史史, ,但但是是大大多多数数病病人人并并发发严严重重疾疾病病, ,如如脓脓毒毒症症、肺肺炎炎、胰胰腺腺炎炎、尿尿毒毒症症、脑脑血血管管意意外外或或大大面面积积烧烧伤伤。此此时时, ,应应激激造造成成血血糖糖急急剧剧升升高高, ,高高血血糖糖引引起起的的渗渗透透性性利利尿尿作作用用可可加加重重原原己己存存在在的的脱脱水水, ,从从而而造造成成高高渗渗状状态态。如如果果治治疗疗中中给给予予高高张张液液体体( (如如静静脉脉高高营营养养或或甘甘露露醇醇) )、腹

26、腹透透、血血透透、体体外外循循环环、低低温温、大大剂剂量量糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗, ,以以及及静静脉脉补补充充大大量量葡葡萄萄糖糖液液等等情情况况时时, ,均均可可发发生生高高渗渗综综合合征征。因因该该综综合合征征病病人人的的死死亡亡率率可可高高达达 4 40 0% % 6 60 0% %, , 故故早早期期诊诊断断与与治治疗疗特特别别重重要要电电解解质质紊紊乱乱可可导导致致麻麻醉醉手手术术后后苏苏醒醒延延迟迟。临临床床上上, ,稀稀释释性性低低钠钠血血症症见见于于经经尿尿道道前前列列腺腺手手术术时时大大量量水水分分通通过过术术野野及及膀膀胱胱粘粘膜膜的的吸吸收收以以及及手手术术应应激激

27、反反应应所所导导致致的的抗抗利利尿尿激激素素异异常常释释放放等等严严重重的的低低钠钠血血症症可可伴伴有有持持续续抽抽搐搐、昏昏迷迷、轻轻偏偏瘫瘫痪痪和和其其他他神神经经异异常常表表现现。纠纠正正低低纳纳血血症症的的速速率率也也应应注注意意, ,快快速速纠纠正正低低纳纳血血症症所所致致的的脑脑损损害害 已已得得到到证证实实低低温温和和高高温温低低温温使使C CN NS S抑抑制制性性药药物物的的生生物物转转化化减减缓缓、增增加加吸吸入入麻麻醉醉药药溶溶解解度度或或直直接接影影响响脑脑( (冷冷麻麻醉醉) )而而使使术术后后麻麻醉醉苏苏醒醒延延迟迟在在狗狗实实验验中中, ,当当体体表表温温度度从从

28、3 30 0降降至至2 28 8时时, ,可可使使麻麻醉醉药药物物需需要要量量减减半半。人人在在中中度度低低温温时时可可保保持持意意识识清清楚楚, ,但但重重度度高高温温( ( 4 40 0) )可可致致意意识识障障碍碍( (“ “热热中中风风“ “) )神神经经毒毒性性药药物物某某些些药药物物的的毒毒性性作作用用能能引引起起C CN NS S抑抑制制。如如化化疗疗药药物物L L- -天天冬冬酰酰胺胺酶酶和和长长春春新新碱碱等等, ,往往往往可可引引起起C CN NS S抑抑制制和和E EE EG G变变化化。尽尽管管上上述述情情况况罕罕见见, ,但但在在鉴鉴别别诊诊断断时时必必须须考考虑虑蛛

29、蛛网网膜膜下下隙隙注注射射造造影影剂剂, ,亦亦可可引引起起术术后后神神经经毒毒性性3 3、神神经经损损害害麻麻醉醉手手术术后后意意识识恢恢复复障障碍碍可可能能由由脑脑缺缺血血、出出血血或或栓栓塞塞所所致致神神经经损损害害引引起起脑脑缺缺血血因因手手术术中中不不同同原原因因所所致致血血压压显显著著降降低低, ,超超越越了了脑脑血血流流自自身身调调节节的的能能力力( (低低限限为为5 50 0m mm mH Hg g) )又又未未能能及及时时得得到到改改善善, ,则则有有可可能能引引起起脑脑缺缺血血就就无无脑脑血血管管异异常常的的患患者者而而言言, ,术术中中周周密密实实施施控控制制性性低低血血

30、压压, ,则则患患者者可可耐耐受受较较长长时时间间的的低低血血压压( (收收缩缩压压 6 60 0 7 70 0m mm mH Hg g) )但但低低血血压压引引起起脑脑缺缺血血损损害害仍仍是是不不容容忽忽视视的的并并发发症症 , , 对对有有脑脑血血管管疾疾病病的的患患者者则则更更易易造造成成脑脑缺缺血血损损害害。对对高高龄龄及及有有糖糖尿尿病病的的患患者者实实施施手手术术时时, ,要要预预防防发发生生剧剧烈烈血血压压的的波波动动。麻麻醉醉病病人人体体位位不不当当时时，可可能能造造成成椎椎动动脉脉或或颈颈动动脉脉血血流流受受阻阻, ,导导致致脑脑缺缺血血而而发发生生苏苏醒醒延延迟迟脑脑出出血

31、血颅颅内内出出血血引引起起幕幕上上血血肿肿扩扩大大, ,可可能能形形成成脑脑 疝疝压压迫迫脑脑干干, ,使使病病人人意意识识丧丧失失。麻麻醉醉中中喉喉 镜镜和和气气管管插插管管的的应应激激可可导导致致脑脑出出血血; ;溶溶栓栓 疗疗法法或或较较长长时时间间抗抗凝凝( (如如体体外外循循环环) )的的手手术术, , 术术后后可可因因合合并并凝凝血血机机制制紊紊乱乱发发生生出出血血倾倾向向 而而致致颅颅内内出出血血, ,使使苏苏醒醒延延迟迟或或昏昏迷迷脑脑栓栓塞塞空空气气造造成成脑脑血血管管气气栓栓是是心心脏脏手手术术后后苏苏醒醒延延迟迟的的重重要要原原因因之之一一。如如有有右右向向左左分分流流的

32、的先先天天性性紫紫钳钳型型心心脏脏病病儿儿童童, ,即即使使静静脉脉输输入入极极少少量量空空气气都都可可能能进进入入脑脑血血管管引引起起脑脑栓栓塞塞, , 导导致致术术后后昏昏迷迷、抽抽搐搐和和严严重重的的中中枢枢神神经经损损害害。心心脏脏手手术术时时空空气气可可通通过过多多部部位位或或多多渠渠道道进进入入循循环环, ,必必须须特特别别注注意意防防止止这这种种并并发发症症颗颗粒粒性性物物质质1 1. .心心脏脏手手术术病病人人脑脑栓栓子子包包括括来来自自钙钙化化的的二二尖尖瓣瓣或或 主主动动脉脉瓣瓣、置置管管部部位位的的粥粥样样斑斑块块、左左心心房房或或左左心心 室室血血栓栓以以及及细细菌菌性

33、性心心内内膜膜炎炎等等颗颗粒粒样样物物质质的的脱脱落落 , , 又又如如体体外外循循环环无无搏搏动动样样血血流流、血血脑脑屏屏障障破破坏坏、空空 气气、纤纤维维蛋蛋白白、血血栓栓、钙钙或或脂脂肪肪微微栓栓塞塞以以及及脑脑低低灌灌 注注等等 , , 均均可可成成为为促促发发体体外外循循环环后后 C CN NS S 抑抑制制的的因因 素素2 2. .应应用用微微过过滤滤装装置置除除去去颗颗粒粒性性物物质质 , , 可可能能降降低低栓栓塞塞性性并并 发发症症的的发发生生率率。持持续续监监测测动动脉脉灌灌注注压压和和 E EE EG G, , 以以及及跨跨 颅颅多多谱谱勒勒或或经经食食管管心心脏脏超超

34、声声 , , 可可能能早早期期检检出出脑脑缺缺血血 和和栓栓子子3 3. .长长骨骨骨骨折折或或大大量量组组织织创创伤伤后后 1 12 2 4 48 8h h 可可发发生生脂脂肪肪栓栓塞塞 , , 骨骨折折复复位位术术全全麻麻后后脂脂肪肪栓栓塞塞可可表表现现为为长长时时间间神神志志不不 清清。4 4. .脂脂肪肪栓栓塞塞亦亦可可见见于于胸胸外外心心脏脏按按压压后后以以及及大大量量糖糖皮皮质质激激 素素治治疗疗后后 , , 后后者者可可能能与与糖糖皮皮质质激激素素相相关关性性脂脂肪肪肝肝有有 关关缺缺氧氧麻麻醉醉诱诱导导时时给给予予低低氧氧与与二二氧氧化化碳碳混混合合气气体体造造成成的的脑脑 损

35、损害害 , , 既既往往曾曾是是术术后后苏苏醒醒延延迟迟的的常常见见原原因因。尽尽管管目目前前 麻麻醉醉供供气气系系统统和和氧氧气气监监测测装装置置在在技技术术上上已已比比较较完完善善, , 但但缺缺氧氧仍仍然然是是目目前前围围术术期期导导致致 C CN NS S 抑抑制制的的重重要要因因素素 之之一一。如如果果疑疑为为术术中中低低氧氧是是引引起起术术后后长长时时间间意意识识障障 碍碍的的原原因因, ,在在排排除除其其他他因因素素的的同同时时, ,则则应应进进一一步步进进行行 神神经经系系统统检检查查与与评评价价, ,并并进进行行针针对对性性治治疗疗。动动态态E EE EG G 对对评评价价苏

36、苏醒醒可可能能有有一一定定价价值值。早早期期控控制制性性低低温温可可减减 轻轻缺缺氧氧所所导导致致的的脑脑水水肿肿, ,防防止止进进一一步步脑脑损损害害。即即使使病病 人人可可能能完完全全苏苏醒醒, ,但但亦亦有有报报告告术术后后数数日日 数数周周发发生生进进 行行性性神神经经损损害害, ,其其原原因因尚尚不不明明了了二、临床诊断与治疗麻麻醉醉于于术术后后意意识识恢恢复复障障碍碍的的原原因因很很多多而而且且不不同同, ,临临床床上上必必须须进进行行全全身身检检查查。根根据据病病人人用用药药史史、既既往往全全身身疾疾病病史史以以及及手手术术经经过过, ,确确定定导导致致长长时时间间C CN NS

37、 S抑抑制制的的最最可可能能原原因因, ,并并作作出出针针对对性性处处理理。通通常常应应从从最最常常见见的的原原因因着着手手麻麻醉醉后后监监护护室室( (P PA AC CU U) )病病人人未未能能及及时时苏苏醒醒, ,应应先先评评 价价通通气气和和氧氧合合状状况况。测测定定分分钟钟通通气气量量的的同同时时, ,抽抽 取取动动脉脉血血进进行行血血气气分分析析, ,判判断断是是否否存存在在低低氧氧血血症症 和和( (或或) )高高碳碳酸酸血血症症。此此外外, ,应应测测定定体体温温、血血糖糖和和 尿尿酮酮体体, ,排排除除可可能能存存在在的的代代谢谢紊紊乱乱。对对血血流流动动力力 学学评评估估

38、有有助助于于了了解解脑脑灌灌注注状状态态。同同时时还还应应进进行行 包包括括血血清清电电解解质质、血血浆浆渗渗透透压压测测定定。随随后后又又行行 肝肝肾肾功功能能及及与与内内分分泌泌疾疾病病相相关关的的实实验验室室检检查查。 监监测测E EE EG G变变化化对对评评价价最最终终苏苏醒醒有有一一定定价价值值在在判判别别意意识识恢恢复复障障碍碍是是代代谢谢性性障障碍碍引引起起的的还还是是脑脑血血管管意意外外所所致致时时, ,宜宜注注意意代代谢谢性性脑脑病病同同样样可可以以有有局局部部的的神神经经学学体体征征。例例如如, ,糖糖尿尿病病患患者者过过量量使使用用胰胰岛岛素素引引起起昏昏迷迷, ,体体

39、检检会会发发现现偏偏瘫瘫存存在在; ;如如同同时时有有单单侧侧上上运运动动神神经经元元受受损损时时, ,也也可可能能会会误误诊诊为为脑脑血血管管意意外外。当当静静脉脉输输入入葡葡萄萄糖糖时时, ,患患者者会会迅迅速速清清醒醒, ,神神经经体体征征也也立立即即消消失失应应用用特特异异性性拮拮抗抗剂剂可可逆逆转转麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药和和抗抗胆胆碱碱能能药药 物物引引起起的的C CN NS S抑抑制制。分分次次静静注注纳纳络络酮酮2 20 0 4 40 0g g可可消消除除 由由麻麻醉醉性性镇镇痛痛药药引引起起的的嗜嗜睡睡。毒毒扁扁豆豆碱碱亦亦可可拮拮抗抗东东莨莨 菪菪碱碱抗抗胆胆碱碱能能作作用

40、用引引起起的的长长时时间间意意识识丧丧失失。氟氟马马西西尼尼 0 0. .1 1 0 0. .2 2m mg g可可特特异异性性拮拮抗抗苯苯二二氮氮卓卓类类药药物物引引起起的的嗜嗜 睡睡。由由于于苯苯二二氮氮卓卓类类药药物物的的个个体体差差异异颇颇大大, ,当当应应用用此此 类类药药物物的的病病人人表表现现为为其其他他原原因因不不能能解解释释的的C CN NS S抑抑制制时时, , 宜宜考考虑虑给给予予氟氟马马西西尼尼。临临床床在在评评价价和和治治疗疗术术后后 C CN NS S 抑抑制制时时, ,应应使使用用特特异异性性拮拮抗抗剂剂。非非特特异异性性兴兴奋奋剂剂可可引引 起起惊惊厥厥或或再再次次意意识识丧丧失失, ,故故对对拮拮抗抗麻麻醉醉药药物物的的延延迟迟苏苏 醒醒没没有有特特殊殊价价值值