软组织外科新学说(宣蛰人).ppt

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1、软组织外科新学说指导“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺疗法治疗椎管外软组织痛 宣 蛰 人软组织外科学创始人中国软组织疼痛研究会终身荣誉理事长,临床上惯用的软组织疼痛这一诊断名称，就是人体骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、骨膜以及脂肪组织等运动系统软组织损害（lesion）性（旧称劳损性）病变的简称，也是本人创立的软组织外科学主要的研究对象。本病的发病原因不明，目前还无有效的根治办法。19651985年的二十年中，本人应用独自设计的对病变软组,（1）,织的压痛点（tender point）部位进行各型椎管外软组织松解手术（soft tissue lysis）治疗顽固性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、腿痛

2、6000多位病例，以后采用中西医结合的密集型压痛点银质针针刺治疗6000多位病例，均取得满意的治疗效果。,（2）,下面介绍的是本人“以刀代针”到“以针代刀”，也就是从一般针刺疗法到椎管外软组织松解手术疗法，以及由手术转向密集型压痛点银质针针刺疗法治疗椎管外软组织疼痛的发展过程，并对本病的发病机制和治疗原理进行讨论。,（3）,一、松解手术治疗软组织疼痛的探索 19621965年间，本人根据股内收肌群耻骨附着处的压通点创用大腿根部软组织松解手术治疗腰痛并发“坐骨神经痛”共120位病例，近期疗效比较满意。,（4）,但相当数量病例还遗留着臀后方痛不能解决，于是根据臀、髋不同部位的压痛点不断改进手术，从

3、髂胫束横行切开手术（Ober, 1935）、髂胫束纵行(或T形)切开手术(宣蛰人，1963)、后1/3髂嵴及髂后上棘软组织切开手术（Heyman, 1934）、臀上皮神经切断手术（Strong，1957），进一步发展为上述四种手术的联合应用，称为臀手术。,（5）,1965年间共治疗55位病例，经七年观察，优良率为27.3%。其余72.7%病例残存臀中部不适、下肢传导痛、腰痛或腰骶痛等。再按照压痛点部位多次改进和扩大手术范围，从臀手术逐渐发展到臀手术，从腰臀手术发展到腰臀 手术直到目前定型的腰部、臀部或腰臀部结合大腿根部软组织松解手术，疗效显著提高。,（6）,虽则极大多数的腰痛并发“坐骨神经痛”

4、治愈了。但有些病例仍有残留痛，压痛点局限于L13挛缩变性的深层肌本身，腹直肌和菱锥肌耻骨联合附着处，髌下脂肪垫髌尖粗面附着处或踝关节周围软组织附着处。再补行腰部深层肌横,（7）,断手术，耻骨联合上缘软组织松解手术，髌下脂肪垫松解手术或踝关节周围软组织松解手术，以及少数合并“腰椎间盘突出症”或“腰椎管狭窄症”等混合型病例加行椎管内（外）软组织松解手术。,（8）,（9）,19651985年间所治800多位腰腿痛病例，经过平均17年以上的观察，其远期疗效的治愈显效率提高为95%以上。许多按传统标准诊断的“腰椎间盘突出症”、“腰椎管狭窄症”、“癔症性下,（10）,肢完全瘫痪”、“腰椎滑脱症”、髋关节骨

5、关节病或成人股骨头缺血性坏死等所引起的疼痛被软组织松解手术所治愈，说明其发病原因仍属腰臀部和大腿根部病变的软组织所引起。,长期不愈的腰痛常会继发躯干上部的头颈背肩臂征象。在腰部或腰臀部软组织松解手术解除腰腿痛以后，有大部分病例的躯干上部征象也随之缓解或治愈 。,（11）,但不少病例躯干上部的征象并未缓解，这时转为主要矛盾。为此本人仍按照躯干上部压痛点逐步开展自己设计的背伸肌群横断手术、肩胛骨后方软组织松解手术、颈椎棘突旁软组织松解手术、锁骨上窝软组织松解手术。,（12）,可是这种单一手术与早期腰部和臀部的单一手术一样不能彻底解决躯干上部征象，以后又把上述四个部位的手术联合应用，称为定型的颈背肩

6、部结合锁骨上窝软组织松解手术，显著提高了疗效。只有少数继发肘、腕关节周围疼痛者按照压痛点分布部位也分别补行肱骨内或外上髁软组织松解手术、,（13）,腕掌侧横韧带切开手术、桡骨茎突腱鞘切开手术、尺骨小头背侧或尺骨茎突软组织松解手术、屈指肌腱鞘切开手术；以及2例合并高位脊髓压迫症后期施行椎管内减压手术。19641985年间共治疗120例顽固性继发性（或原发性）头颈背肩臂痛，取得92%以上的远期治愈,（14）,显效率。许多按传统标准诊断的椎动脉型、神经根型、交感神经型或混合型颈椎病、美尼尔综合征引起的疼痛被软组织松解手术治愈，说明实际上其疼痛原因仍属头颈背肩部和锁骨上窝病变软组织所引起。,（15）,

7、综上所述，从治疗软组织痛的手术发展过程中验证，不论是机体单一部位的疼痛或多个部位的疼痛，必须彻底消灭病变软组织的压痛点。不断扩大手术松解范围的目的，旨在消灭更多的压痛点。只有当松解范围符合彻底消灭头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿等各,（16）,个部位的所有压痛点的要求，才能保证软组织松解手术的确实疗效。另外，实践证明，本组手术松解的全部病例均经传统的毫针针刺等多种非手术疗法久治无效的，现在认识了压痛点的分布规律，“以针代刀”却收到比传统毫针针刺等更为满意的治疗效果。,（17）,二、软组织松解手术演变过来的密集型压痛点银质针针刺疗法 椎管外软组织松解手术只适应于少数重症软组织疼痛病例，对中症或

8、轻症患者并无手术指征。为此本人在手术的认识基础上以病变软组织的压痛点分布规律为依据开展非手术疗法的研究，主,（18）,（19）,要是采用传统的银质针作针刺治疗。银质针系80%白银制成，针柄用细银丝作紧密的螺旋形緾绕，针端尖而不锐，针身的直径约1.1毫米。针身长短不一，现定的标准长度分为17.5、15.0、12.0和10.0厘米四种规格；针柄长度一律均为6.5厘米。,（20）,银质针的治疗特点在于：1.针身较长，容易刺准深层病变软组织的发痛部位；2.针身较粗，不会发生因肌肉过度收缩引起断针或滞针；3.质地较软，可沿骨膜下的骨凹面弯曲，继续推进至主要的发痛部位以扩大治疗面；4.银质针除具有与一般针

9、刺完全相同的治疗作用外，还和热疗作用相结合。白银传导热能特,别快，根据中国科学院生理研究所动物试验的测定，当艾球燃烧时测得留在体外的针身温度大于100、体内针身55和针尖40（此温度治疗无菌性炎症有特效）。这种热能传导深入到发痛部位并扩散到周围的病变软组织，有直接的热疗作用。临床实践证明，单纯针刺而不加热，治疗效果远远低于针热结合的疗法。,（21）,操作步骤： 按针刺需要令病员采取俯卧、侧卧或仰卧等体位，但禁用坐位，(临床技术操作规范疼痛学分册关于“如头颈背部采用坐位，并取颈部前屈位”的针刺体位，是完全错误的)，以利于操作和显著降低晕针的发生率。 在软组织疼痛特定部位的病变组织中正确选准压痛点

10、。,（22）,以深层病变区为中心，在中心部位和邻近部位的皮肤上从中央到周围，避开血管、神经或脏器选出多个进针点。无菌操作下在每个进针点各作0.25%利多卡因溶液皮内注射，形成直径约1厘米的皮丘，使进针时与艾球燃烧时不致产生皮肤刺痛和灼痛。,（23）,选择消毒的长度合适的银质针分别刺入皮丘，对准深层病变区方向作直刺、平刺或斜刺等经过各层软组织，直达肌肉或筋膜等骨骼上的附着处（压痛点）引出强烈的针感为止。大量的临床实践证明，正常的皮下组织、筋膜、骨骼肌、骨膜、脂肪垫等本身及其骨骼附着处的软组织，当银质针刺入时不会引起强烈感觉；而在有压痛的病变区针刺,（24）,时才会引出强烈针感：病变轻者产生酸胀重

11、麻感；病变重者合并痛觉。而针尖找得敏感痛点，正是针法正确的重要标志。进针数量视病变组织的范围而定，多者在一个病变区可达3050针左右。本人根据软组织松解手术所需的操作范围来指导银质针针刺治疗的广度和深度，获得了满意疗效。故而称为“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺疗法。,（25）,在每一银质针的圆球形针尾上装一艾球燃烧，艾球直径不超过3厘米。艾球燃烧时病人自觉深层软组织出现非常舒服的热感，不会产生疼痛。但如皮丘打得过小或麻醉作用已消失时会产生皮肤灼痛，这时可用酒精棉球裹紧针身，快速散发热能，即可消除灼痛，这就是传统的银质针艾燃导热针刺疗法。,（26）,艾火熄灭后针身的余热仍有治疗作用，须待完全

12、冷却才可起针。起针后的针眼涂2%碘酒，让其暴露，三天不与水或不洁物接触，则针眼不会产生感染。银质针针刺与毫针不同，除艾球燃烧外，不需作针刺手法来产生补泻作用；也不需用兴奋、抑制、诱导的手法来提高针效；更不需要留针以加强针刺的作用。,（27）,在同一病变区需作23次针刺，间隔时间为45天(临床技术操作规范疼痛学分册有关“每个病变部位仅做1次治疗”以及“多个病变区域的治疗，间隔时间以2-3周为宜” 的规定是完全错误的) ；如有多个病变区，可在同一天或不同天进行针刺，不受时间限制。,（28）,（29）,“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺适用于腰部、臀部、髋部、大腿根部、耻骨联合、肩胛骨上、下窝等病

13、变软组织以及肩、肘、腕、膝、踝等关节周围病变软组织。对枕项部、颈椎与胸椎病变伸肌群包括肩胛骨脊柱缘附着的软组织等针刺要特别谨慎，切勿刺伤胸膜或脊髓神经；至于颈椎和胸椎的其它部位以及锁骨上窝软组织病变区禁忌针刺。,（30）,采用全身麻醉或传导麻醉取代皮内局部麻醉是可行的。它的优点除避免局麻的皮肤痛和银质针的针感外，还可以增加进针点，把几个病变区的银质针治疗任务一次完成，从而显著缩短疗程。但必须由对软组织疼痛有丰富的诊疗经验的医师进行操作，方能完成治疗任务。这方面本人已在开始应用，有良好效果。,19741997年间，本人应用“以针代刀”的密集型压痛点银质针针刺共治疗6000多位严重的顽固性椎管外软

14、组织疼痛病例，多收到立竿见影的疗效，近远期治愈显效率达90%。,（31）,由此可知，过去由于对软组织疼痛的病因、病理以及压痛点的实质和其分布规律没有查清，所以常使针刺、推拿（不是整骨手法）、局封、理疗等多种传统的非手术疗法效果不显著。如今在手术探索中认识了椎管外软组织疼痛的病理发展过程以后，按照手术中发掘出来的压痛点分布规律施行“以针代刀”的治疗手续，在多数病例也同样可以解除疼,（32）,痛。这样既简化了治疗手续，又严格了手术指征。只有在极少数病例，必须用手术方法才能根本解决疼痛问题。 三、软组织疼痛发病机制的新认识 通过长期的临床实践和手术治疗的验证，本人认为软组织损害性头、颈、背、肩、臂、

15、腰、骶、臀、腿痛的发病机制有两个主要环节：,（33）,其一是急性损伤（acute trauma）后遗的或慢性劳损（chronic strain）引起的疼痛（原发因素）。其好发部位多在骨骼肌与筋膜附着处。该处是牵拉应力（pulling stress）集中区，易发生损伤或劳损。急性损伤时，由于这些受伤软组织的血肿及其坏死组织的分解，,（34）,使附着处的神经末梢受到创伤性无菌性炎症的化学性刺激而引起疼痛。慢性劳损是无外伤史的，它的发生也是肌肉和筋膜等受到经常性的和过多的牵拉性刺激，日积月累在肌附着处形成与急性损伤同样的病理变化。两者均在局部形成有规律的和具有无菌性炎症病理变化的压痛点，即过去本人误

16、认为中医的“阿,（35）,是穴”。当时的认识是“阿是穴”是零星的，杂乱无章的，互不相关的；而本人在手术中发掘出来的压痛点恰恰相反是有规律可循的。它们不是孤立的某一点、某几点，而是有众多的压痛点群，它们在肌骨骼附着处由点成“线”、由线成“面”，由面成“体”构成一个立体致痛区域，即所谓软组织病变区。这种组织病理变化已经得到光学显微镜和,（36）,电子显微镜观察结果的证实。由此可知，中医的“阿是穴”至少有一部分就是软组织无菌性炎症的病变所在点。上述是本人早期对压痛点本质的片面性认识，现在有完全不同的改变。因为中医针刺的穴位是禁止刺及骨膜或软组织骨骼附着处，它的“得气感”多在自压痛点散发出来到外周软组

17、织的疼痛反应区,故只能起镇痛作用，,（37）,不起治痛作用，“阿是穴”也不例外。但密集型压痛点银质针针刺恰恰是针对软组织无菌性炎症的病变所在点，针尖必须刺到病变的骨膜及软组织附着处，才起治痛作用。所以压痛点不可能与穴位或“阿是穴”等同起来。还有这种压痛点也和常用的激痛点（pain trigger point）极相类似，但也有根本性区别,（38）,（39）,其差异在于后者局限于肌筋膜本身，特别是神经肌肉运动点上，而不是其附着处，只能起镇痛作用而不起治痛作用。这些病变组织受到上呼吸道感染或其它感染以及内分泌紊乱或过度劳累等内部因素的影响，或轻度外伤、气候改变、寒冷、潮湿等外界刺激的诱导，往往引,（

18、40）,起疼痛的发作。即当炎症增剧时，疼痛加重；炎症消退时，疼痛减轻或消失。 其二是疼痛引起肌痉挛（早期继发因素）和肌挛缩（晚期继发因素）。如前所述，这种损伤或劳损引起肌附着处软组织的疼痛，必然累及与相关联的肌,群，使之过度紧张而出现反射性 (或保护性) 肌痉挛。凡有痛必有肌痉挛；凡有肌痉挛亦必有疼痛。因此这个发病机制可概括为“痛则不松、不松则痛”。如果肌痉挛经久不愈，则会加重肌附着处的软组织以及肌肉和筋膜本身的血供不良，从而引起新陈代谢障碍和营养障碍，加重疼痛。在如此持续的恶性循环,（41）,下，原有的炎症反应就向着炎性粘连、炎性纤维组织增生等病理过程发展，使本来不很严重的疼痛变为严重的疼痛

19、，最后造成肌挛缩。变性挛缩的软组织所产生的急性机械性压迫作用于周围神经时，可出现不同程度的肢体放射性麻刺感甚至完全瘫痪的神经压迫征象。作用于血管时，可引出肢体的血运障碍，远,（42）,端发生色泽暗紫、发凉、水肿及脉搏减弱等现象。综上所述，整个病理发展过程可概括为“因痛增痉（挛）、因痉（挛）增痛”。 在上述病理过程发展中，往往发现一侧的疼痛日久可向对侧发展，以及低位疼痛日久可以向高位发展或高位疼痛向低位发展。这是因为软组织疼痛引起,（43）,的肌痉挛会破坏身体的动力性平衡，机体为了保持重新平衡进行调节。一组肌肉的痉挛必将引起对应肌肉发生与其相适应的变化，以补偿肌痉挛引起的功能障碍和功能失调。这类

20、调节称为对应补偿调节（corresponding compensatory regulation）。如果经过对应补偿调节,（44）,仍不能保持正常功能和平衡，则又将引起其上方或下方的一系列肌肉进行补偿而再调节。这类补偿调节称为系列补偿调节（serial compensatory regulation）。这两类补偿调节所产生的肌痉挛或肌过度拉长的牵拉性刺激日久又会在附着处继发一系列软组织无菌性炎症的病理变化。所以一侧的疼痛日久可继发对侧腰,（45）,痛，而单独的腰痛日久可向上继发背、肩胛、肘、腕、掌、指、锁骨上窝、项颈、头痛及典型的“臂神经放射痛”等；或向下继发骶尾、髋、臀、大腿根部、膝、踝、足

21、、趾痛及典型的“坐骨神经放射痛”等。在疼痛部位除形成继发性劳损（secondary strain）外，还会并发头昏、眩晕、眼胀、眼痛、视力,（46）,减退、耳鸣、耳痛、重听、牙龈浮肿、牙根痛、舌麻木、舌增粗、说话不清楚、吞咽不适、口张不大、声音嘶哑、“三叉神经痛”、胸闷、前胸痛、心悸、心慌、“心绞痛”、腹胀、腹泻、腹痛、尿频、尿急、大小便失禁、痛经、月经不调、生殖器痛、性功能减退等五十多种类似内科、心血管科、,（47）,胸科、神经科、腹外科、泌尿外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科、口腔等科疾病中的一些相似征象。 上述发病机制和病理发展过程是在大量的手术实践中累积所得，且通过治疗效果得到验证。

22、现在用此治疗原理来指导椎管外软组织疼痛非手术疗法的实践，也该取得和手术疗法类似的结果。,（48）,（49）,四、软组织疼痛的治疗原理 根据椎管外软组织损害（lesion）性疼痛的上述病理发展过程，本人把治疗原理概括为“去痛致松、以松治痛”。 对早期肌附着处仅有炎症反应与炎性粘连引起肌痉挛的病例，由于肌肉和筋膜本身没有质变，可在肌附着处施行各种有成效的非手术疗法，,（50）,例如压痛点强刺激推拿疗法，对神经末梢与其周围炎性组织之间起到间接的松解作用，从而阻断了疼痛的传导，促使肌痉挛随之放松。 肌挛缩初期病例，肌肉和筋膜本身也出现质变，此时压痛点强刺激推拿不易奏效，只有密集型压痛点银质针针刺既可治

23、疗病变的肌骨骼附着处，又可,治疗病变的肌肉和筋膜本身。这类肌挛缩初期病例占整个椎管外软组织疼痛病例的大多数。 肌肉和筋膜本身已形成晚期挛缩和变性的少数顽固性病例，当“以针代刀”的银质针等任何非手术疗法难以治愈时可施行椎管外软组织松解手术。,（51）,值得提出的是，全身性椎管外软组织疼痛的发展过程复杂，应从病史、发病部位的先后、躯干上、下部征象的轻重来确定原发部位的疼痛先进行治疗，视结果再考虑继发部位的治疗。临床实践证明，不少病例经原发部位病因治愈后，继发部位的征象也可完全消灭。如腰臀部软组织松解手术可消除躯干上部,（52）,征象，颈背肩部软组织松解手术也可消除躯干下部征象；背伸肌群横断手术可消

24、除前胸征象，髌下脂肪垫松解手术也可消除腘窝征象；左腰部软组织松解手术可消除右腰痛，右腰部相同手术也可消除左腰痛。这些“上病下治、下病上治”、“前病后治、后病前治”和“左病右治、右病左治”的客观事实完全证,（53）,明了针对原发部位病因治病的重要性。为此，诊断方面首先要对软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛应按解剖分型，分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型三种诊断加以鉴别。如果把椎管内发病因素的腰腿痛错误地当作椎管外软组织损害性腰腿痛进行处理，则必然会导致治疗的失败。其次，,（54）,明确了推管外软组织疼痛的诊断以后，不论全身或一侧的疼痛，必须分清疼痛的原发部位和继发部位。以腰臀部软组织损害而言，它所并发的典型“坐骨神经放射痛”可源出于骶棘肌髂后上棘内上缘附着处，或阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处等。如果前者属“坐骨神经痛”的原发部位而我们错误,（55）,地在后者进行治疗，这就无助于继发性下肢“放射痛”的丝毫减轻。再如髌下脂肪垫损害常会继发腘窝痛，有些病例外院施行胫神经探查术无效，再在我院针对病变的髌下脂肪垫髌尖粗面附着处的原发部位进行松解手术，却可完全消除腘窝痛。,（56）,